于 娜 鄧夢華 張云海 馬天威 蘇 懿 郭麗華 馬明遠（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

心肺復蘇促進機體炎癥反應和抗炎反應系統(tǒng)啟動，促發(fā)機體釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等炎癥細胞因子，機體過多釋放內(nèi)源性免疫炎性因子而形成 “瀑布效應”，致使發(fā)生全身炎性反應綜合征（SIRS），甚至繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］。醫(yī)學研究者通過細胞分子水平探討心肺復蘇后機體炎癥因子的變化及意義，以利于藥物的合理使用、減少并發(fā)癥的發(fā)生而提供心肺復蘇的成功率［2］。TNF-α是誘發(fā)炎癥的一種常見炎性介質(zhì)，在多種免疫性及炎性反應中起重要作用；IL-6、IL-8在介導炎性反應中起重要作用，與機體缺血再灌注后細胞實質(zhì)損傷具有一定的相關(guān)性［3-4］。本研究應用醒腦開竅針刺法干預治療心肺復蘇后患者，觀察血清中TNF-α、IL-6以及IL-8含量動態(tài)變化，評價醒腦開竅針刺法降低心肺復蘇后患者機體炎癥反應的有效性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）心跳驟停的判斷標準：患者意識突然喪失、大動脈搏動消失、血壓測不到、聽診心音未聞及、心電監(jiān)護下見室顫、電-機械分離或室性停搏。2）納入標準：符合心跳驟停診斷標準；年齡≥18歲，男女不限；心肺復蘇后恢復自主循環(huán)≥24 h，需要進一步生命支持；APACHEⅡ評分≥12分；患者本人及家屬同意臨床試驗，簽署知情同意書。3）排除標準：孕婦、夾層動脈瘤及多器官功能衰竭者；慢性疾病終末期（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等）；過敏體質(zhì)，曾因針灸治療出現(xiàn)過暈針、休克等癥狀者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月本院ICU收住的心肺復蘇后患者60例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組各30例。治療組男性20例，女性10例；年齡20～79歲，平均 （55.20±10.60）歲；心臟停搏原因為心源性13例，非心源性17例；心臟停搏至心肺復蘇時間0.5～12min，平均（4.60±0.80）min。對照組男性19例，女性11例；年齡21～80歲，平均（56.40±10.40）歲；心臟停搏原因為心源性12例，非心源性18例；心臟停搏至心肺復蘇時間0.4～12 min，平均 （4.70±0.70） min。 兩組患者在性別、年齡、心臟停搏原因、心臟驟停到開始復蘇時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者采用徒手心肺復蘇搶救成功后均給予心肺腦復蘇集束化治療方案［5］。1）腦復蘇：早期用變溫毯維持全身亞低溫（30～34℃），低溫治療期間適當給予鎮(zhèn)靜、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2）呼吸循環(huán)支持：亞低溫期間呼吸機輔助呼吸，SpO2維持在94%～96%，PCO2維持在 28～30mmHg。3）維持患者生理水平的血壓以保證腦的灌注，必要時用血管活性藥維持血壓，動態(tài)監(jiān)測血糖，血糖控制在8～10mmol/L.4）針對原發(fā)性對癥治療。治療組加用醒腦開竅針法。選穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。針刺方法：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，施手法1 min；繼刺水溝穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以患者眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進針0.5～1.0寸，采用提插補法，針感到足趾，以患肢抽動3次為度。共治療7 d。

1.4 觀察指標 于心肺復蘇后即刻、1、3、7 d抽肘靜脈血5mL測定兩組患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8的含量，該操作由本院檢驗科嚴格按照檢測說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者不同時間點血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較見表1。心肺復蘇后即刻，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心肺復蘇后 1 d，兩組患者血清中 TNF-α、IL-6以及IL-8水平均呈不同程度的升高趨勢，兩組患者升高程度相當（P＞0.05）；心肺復蘇后3 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8水平開始呈下降趨勢，且治療組下降更明顯（P＜0.05）；心肺復蘇后7 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8含量水平均下降至低于心肺復蘇后即刻水平，且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時間點血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較（pg/mL，±s）

表1 兩組患者不同時間點血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時 間 IL-8治療組 即刻 415.42±50.53（n＝30） 1 d 530.63±50.24 3 d 310.26±48.54 131.45±34.38 300.43±50.92對照組 即刻 315.66±39.92 765.22±59.84 420.34±49.62（n＝30） 1 d 384.65±43.24 884.66±63.54 528.96±51.17 3 d 280.85±37.93 520.64±54.26 340.42±49.36 7 d 156.57±33.86 356.52±51.83 242.64±48.34 TNF-α IL-6 320.81±40.62 750.36±60.45 389.43±42.16 880.56±62.47 240.36±38.64 440.53±53.52 7 d 201.54±47.64

3 討 論

心肺復蘇是機體缺血再灌注損傷的過程，大量的促炎因子如TNF-α、IL-6以及IL-8的過度釋放，過度的炎性反應是導致全身炎癥反應綜合征發(fā)生的原因之一，嚴重者可導致多器官衰竭發(fā)生［6-7］。TNF-α、IL-6 以及IL-8等細胞因子是免疫細胞被刺激而合成分泌的一種活性物質(zhì)，傳遞細胞間信息，起調(diào)節(jié)免疫應答、炎癥反應以及修復受傷組織等作用［8］。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［9］，心跳驟停導致機體內(nèi)皮細胞合成分泌TNF-α、IL-6以及IL-8等細胞因子，這些細胞因子的過度釋放是SIRS發(fā)生的機制之一，嚴重者可繼發(fā)MODS。TNF-α由活化的巨噬細胞、NK細胞及T淋巴細胞產(chǎn)生，為機體炎癥反應細胞因子其中的一種，起誘發(fā)、啟動炎癥反應的作用，另外還可以誘發(fā)IL-6及IL-8等炎性介質(zhì)的釋放［10］。 研究表明［11-12］，CRP 期間 TNF-α 與其他細胞因子相比，其血漿濃度升高更快，TNF-α過度釋放導致心臟低血壓、低排出量發(fā)生，進一步加重心臟損傷。另外，過多的TNF-α通過刺激內(nèi)皮細胞合成分泌IL-8促進中性粒細胞、巨噬細胞在損傷部位聚集。血清中大量釋放IL-8致使機體組織損傷進一步加重，導致內(nèi)皮細胞基底膜的完整性被破壞和促進中性粒細胞跨內(nèi)皮細胞游走。IL-6是參與機體損傷和修復過程中一種主要的急性相反應促進因子，在損傷和炎癥過程中，通過激活中性粒細胞和延遲衰老中性粒細胞的吞噬從而加重機體炎癥損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者心肺復蘇后1 d TNF-α、IL-6以及IL-8均較術(shù)前不同程度升高，與國內(nèi)外大量類似研究結(jié)果相當［14-15］，說明心肺復蘇期間刺激促發(fā)機體炎癥反應，大量釋放TNF-α、IL-6以及IL-8，促發(fā)機體炎癥反應。

心搏驟停屬中醫(yī)學 “厥證”“脫證”“昏迷”“陰陽離決”等范疇。針灸救治急癥歷史悠久，是中醫(yī)最早應用于急救的療法之一，早在公元前5世紀，名醫(yī)扁鵲就用針灸及熨法取“百會”成功搶救虢太子“尸厥”。此外，《標幽賦》亦有曰“拯救之法，妙用者針”。中醫(yī)藥學對心肺復蘇的搶救以及心肺復蘇成功之后所進行的后續(xù)治療有著悠久的歷史，越來越重視以及發(fā)展心肺復蘇在臨床上的應用。水溝穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，屬督脈穴，為手、足陽明經(jīng)與督脈的交會穴，為臨床上常用的急救穴。三陰交首見于《皇帝明堂經(jīng)》，十總穴之一，為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處，臨床應用廣泛。內(nèi)關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去胞二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心胞絡”，具有調(diào)整心經(jīng)氣血，開啟心竅之閉，宣發(fā)心神之氣，臨床廣泛用于心、胸、胃、神經(jīng)性疾病。從本研究結(jié)果看，治療組患者TNF-α、IL-6以及IL-8改善均優(yōu)于對照組，說明醒腦開竅針刺法能有效平穩(wěn)地降低心肺復蘇后患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8的含量，降低機體炎癥反應，緩解臨床癥狀。分析其作用機理，一方面針刺能溝通內(nèi)外，聯(lián)系臟腑，疏通經(jīng)絡，運行氣血，營養(yǎng)全身。另一方面，針刺改變?nèi)梭w生物電傳導速度，激發(fā)心腦生物電活動。

綜上所述，研究表明醒腦開竅針刺法能有效平穩(wěn)降低心肺復蘇后患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8的含量，降低機體炎癥反應，緩解臨床癥狀，臨床療效顯著。

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