曾垂旭 郭磊磊△ 謝易瑾 何元紅 楊 菲

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州省畢節(jié)市中醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551600）

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，出現(xiàn)活動(dòng)耐量受限為主要的臨床表現(xiàn)，及肺淤血和外周水腫等體征的一組復(fù)雜臨床綜合征［1］。《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》顯示目前我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者約400萬(wàn)，也是心血管疾病最主要的死亡原因［2］。筆者應(yīng)用溫陽(yáng)化飲方治療慢性心衰（陽(yáng)虛水泛證），取得較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》［1］。中醫(yī)“陽(yáng)虛水泛”辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)陽(yáng)虛水泛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性好，愿意加入此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)；心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死、急性心力衰竭、合并嚴(yán)重高血壓且血壓控制欠佳者；重度心律失常者、合并糖尿病酮癥酸中毒者；合并肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；不能按方案服用藥物者。

1.2 臨床資料 選取2015年2月至2017年3月于筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診收治及住院慢性心衰 （陽(yáng)虛水泛證）患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為常規(guī)治療組和溫陽(yáng)化飲方組各30例。常規(guī)治療組30例，男性16 例，女性 14 例；年齡（66.30±10.20）歲；病程（7.40±0.40）年。溫陽(yáng)化飲方組30例，男性15例，女性15例；年齡（67.80±9.70）歲；病程（7.90±0.60）年。 兩組年齡、性別、病程、心功能分級(jí)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組予利尿、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑，必要時(shí)加用地高辛、血管擴(kuò)張劑等治療。溫陽(yáng)化飲方組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)化飲方：茯苓 10 g，澤瀉 12 g，黨參 30 g，炒白術(shù) 12 g，炙甘草6 g，法半夏 10 g，桂枝 10 g，制附片 12 g（先煎），炒薏苡仁30 g，葶藶子10 g，丹參12 g。水煎服，每次服用100mL，每日3次。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療4周后清晨空腹采集靜脈血 3～5mL，檢測(cè)腦鈉肽（BNP）及血清胱抑素（Cys C）水平。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《新藥中藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］證候積分量表并根據(jù)臨床實(shí)際情況確實(shí)際情況確定積分評(píng)定方法，每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度各計(jì)為0，1，2，3分。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%。有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，30%≤證候總積分下降＜70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候總積分下降＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差別不大（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較均下降（均P＜0.05），且溫陽(yáng)化飲方組療效優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后溫陽(yáng)化飲方組 30 17.56±4.93 7.03±3.82*△常規(guī)治療組 30 18.06±4.81 11.20±4.17*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。溫陽(yáng)化飲方組總有效率高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療前BNP、6 min步行距離（6 MWT）差別均不大（均P＞0.05）。治療后兩組BNP水平、6 MWT與治療前比較均改善（均P＜0.05），且溫陽(yáng)化飲方組BNP水平、6 MWT改善均優(yōu)于常規(guī)治療組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 BNP（pg/mL） 6 MWT（m）溫陽(yáng)化飲方組 治療前 946.2±209.7 319.3±46.7（n＝30） 治療后 457.5±116.8*△ 460.3±32.5*△常規(guī)治療組 治療前 940.4±213.4 321.6±47.1（n＝30） 治療后 647.8±218.9* 379.8±37.6*

2.4 兩組治療前后Cys C水平比較 見(jiàn)表4。兩組血CysC水平治療前比較差別不大（P＞0.05）。治療后兩組血Cys C水平較治療前均下降（均P＜0.05），且溫陽(yáng)化飲方組血CysC水平下降程度優(yōu)于常規(guī)治療組 （P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Cys C水平比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后Cys C水平比較（mg/L，±s）

組 別 n 治療前 治療后溫陽(yáng)化飲方組 30 2.30±0.42 1.63±0.06*△常規(guī)治療組 30 2.27±0.37 1.92±0.07*

3 討 論

慢性心衰已成為危及人類健康的公共問(wèn)題。由于心衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前CHF的治療仍困難重重［4］。如何更好地治療心衰，改善心衰患者的預(yù)后，降低死亡率具有非常重要的意義。炎癥、心室重塑是心衰生重要發(fā)病機(jī)制之一，Cys C通過(guò)炎癥反應(yīng)、心室重塑等參與心力衰竭的病理過(guò)程，是預(yù)測(cè)CHF的病情進(jìn)展及近期預(yù)后的有效指標(biāo)［5-7］。臨床上對(duì)CHF心功能的評(píng)估，常采用BNP及6WMT等指標(biāo)。BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，具有促進(jìn)水、鈉排泄，抑制血管收縮肽等作用，國(guó)內(nèi)外指南已將BNP作為心衰診斷的一項(xiàng)重要血清標(biāo)志物，且BNP水平隨心功能分級(jí)增高而增高，與心功能惡化呈正相關(guān)［1，8-10］。 而 6WMT 能客觀反映患者實(shí)際日?；顒?dòng)耐力，可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并較好地評(píng)價(jià)CHF 的藥物療效［11-13］。

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“心衰”有類似描述，如“心痹”“心咳”“心脹”等，心衰初期大多以心氣虛為主，日久氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣虛衰，溫煦氣化功能減退，水飲內(nèi)生，導(dǎo)致喘促、水腫等，故多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)同陽(yáng)虛水泛是該病的關(guān)鍵病機(jī)之一［14-17］。從心衰的病理特點(diǎn)看，水濕和痰飲是重要的病理產(chǎn)物，也是治療的重要環(huán)節(jié)，而脾胃運(yùn)化正常是調(diào)和五臟、心氣充盛的關(guān)鍵，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰“五臟者，皆稟氣于胃”，腎主水，可促進(jìn)各臟腑氣化作用，《諸病源候論·水腫病諸侯》曰“脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎……故水氣溢于皮膚，而令腫也……不得臥，臥則驚，驚則咳甚”。因此，心衰病位雖然在心，卻與脾胃腎密切相關(guān)。

本文重視健運(yùn)脾胃、溫陽(yáng)益氣，自擬的溫陽(yáng)化飲方中重用黨參補(bǔ)益脾胃，桂枝、制附片溫陽(yáng)化氣，白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁健脾滲濕，法半夏健脾燥濕，配以葶藶子利水消腫、丹參活血行氣通經(jīng)、炙甘草調(diào)和諸藥。該方聯(lián)用常規(guī)西藥能明顯改善慢性心衰（陽(yáng)虛水泛證）患者癥狀，提高6 MWT并降低BNP水平，改善心功能，其機(jī)制可能與抑制炎癥，降低Cys C水平有關(guān)，但具體作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中國(guó)心血管雜志，2014，42（2）：98-123.

［2］Chen WW，Gao RL，Liu LS，et al．Summary of China cardiovascular disease report2015［J］．Chin Circul J，2016，31（7）：624-632．

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

［4］黃峻.慢性心力衰竭的現(xiàn)狀和中藥治療前景［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（1）：1-2.

［5］朱楨燕，孫建輝，柯海燕.血清胱抑素C與慢性心力衰竭的關(guān)系及臨床意義［J］．中國(guó)心血管病研究，2015，13（5）：410-413.

［6］Angelidis C，Deftereos S，Giannopoulos G，et al.Cystatin C：Anemerging biomarker in cardiovascular disease［J］.Curr Top Med Chem，2013，13（2）：164-179.

［7］祖秀光，張少娟，王鴻超，等.血清胱抑素C與慢性心力衰竭近期預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（2）：1365-1369.

［8］2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology （ESC）．Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］．Eur JHeartFail，2016，18（8）：891-975.

［9］陳嘉楠，呂玉蘭，何炳興.血漿BNP水平應(yīng)用在慢性心力衰竭的診斷、病情及預(yù)后評(píng)估中的效果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，13：28-42.

［10］MillerWL，Grill DE，Jaffe AS.Comparison of novel pro-BNP（1-108）and standard BNP assays in heart failure patients［J］.Clin Chim Acta，2012，413（9-10）：920-926．

［11］Olsoon LG，Swedberg K，Clark AL，et al.Six minute corridor walk test as an outcome measure for the assessment of treatment in randomized，blined intervention trails of chronic heart failure：a systematic review［J］.Eur heart J，2005，26（8）：778-793.

［12］賀新榮，李妮妮.補(bǔ)益強(qiáng)心片聯(lián)合左卡尼丁治療慢性心力衰竭的臨床研究［J］．現(xiàn)代藥物與臨床，2016，31（10）：1571-1574．

［13］俞梅，房溶娟，鄭淳理，等.辨證使用參附、參麥注射液對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者6分鐘步行試驗(yàn)、BNP、hsCRP的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（6）：992-996．

［14］許瑞.從脾胃論治慢性心力衰竭［D］．合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［15］王科軍，張秀榮，蘇德成.古代醫(yī)家對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（8）：711-712.

［16］倪靖怡，蔡海榮，姚紅，等.慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2017，29（1）：121-124.

［17］王天明，劉存根，夏偉，等.真武湯合參麥注射液治療陽(yáng)虛水泛型難治性心力衰竭臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，17（6）：82-83.