付曉芳 陳 姣 屈 波△ 唐 云

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病終末期最主要的表現(xiàn)和死亡原因，也是慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。雙下肢水腫是CHF患者常見臨床癥狀，臨床治療效果差，易反復(fù)。目前臨床上常用的呋塞米、托拉塞米等中強(qiáng)效利尿劑［1］雖能在一定程度上緩解癥狀，但長期使用易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等副作用發(fā)生［2］，特別是低鉀血癥和低鈉血癥，若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。中醫(yī)藥治療下肢水腫的療效顯著、副作用少，已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可。但以往的研究多采用中藥口服治療，關(guān)于中藥熏洗在心衰伴下肢水腫的治療效果尚鮮有報道。本研究采用中藥口服聯(lián)合中藥熏洗治療CHF伴雙下肢水腫，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第14版）中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并伴雙下肢水腫；心衰分級為美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級［3］的Ⅱ～Ⅳ級；知情同意，并簽署知情同意書者；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟、腎臟等疾病引起的非心源性水腫者；合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；雙下肢皮膚有破損者；對觀察藥物過敏者；患有精神疾患不能配合者。

1.2 臨床資料 收集本院2016年5月至2017年6月收治的CHF雙下肢水腫患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各36例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對照組予西醫(yī)常規(guī)對癥治療，包括ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛等，療程為2周；合并高血壓、糖尿病者，給予控制血壓、血糖處理。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬消腫方：紫蘇葉10 g，桔梗 10 g，淡附片 9 g，生姜 10 g，豬苓 10 g，澤瀉10 g，茯苓 10 g，白芍 10 g，白術(shù) 15 g，丹參 15 g。 水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。中藥熏洗治療選用本院協(xié)定熏洗方：制川烏、制草烏各20 g，桂枝10 g，伸筋草 15 g，透骨草 15 g，牛膝 10 g，車前草 15 g，防己10 g，茯苓 20 g，益母草 15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤15 g。中藥飲片均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。上述藥物水煎30 min，取藥液4000 mL左右倒入熏洗桶內(nèi)，將雙下肢懸于桶上熏蒸；待藥液溫度降至40～50℃時，以紗布蘸取藥液擦洗雙下肢或?qū)㈦p下肢直接浸泡于藥液中；若藥液溫度降低，可加熱后繼續(xù)熏洗，每日2次，每次30 min。療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者膝下15 cm小腿周徑［4］、24 h尿量、N端前腦鈉肽（NT-proBNP）測定、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分（MLHFQ）［5］及 6 min 步行試驗，治療前后分別評定1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中雙下肢水腫的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：水腫全部消退。有效：水腫較前減輕，但未完全消除。無效：水腫及其他癥狀無變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較 見表2。治療組治療后膝下15 cm小腿周徑較對照組同期明顯減少，24 h尿量較對照組同期明顯增多（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較（±s）

表2 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 膝下15 cm小腿周徑（cm） 24 h尿量（mL）治療組 治療前 24.05±2.41 1047±552（n＝36） 治療后 21.19±2.47△ 2017±534△對照組 治療前 24.06±2.70 976±473（n＝36） 治療后 22.77±2.64△ 1899±632△

2.2 兩組治療前后NT-proBNP測定、MLHFQ評分及6min步行試驗比較 見表3。結(jié)果為兩組治療前NT-proBNP測定、MLHFQ評分及6 min步行試驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后NT-proBNP測定和MLHFQ評分均低于對照組同期、6min步行試驗高于對照組同期（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NT-proBNP測定、MLHFQ評分及6m in 步行試驗比較（±s）

表3 兩組治療前后NT-proBNP測定、MLHFQ評分及6m in 步行試驗比較（±s）

組 別 時 間 6min步行試驗（m）NT-proBNP（pg/mL）MLHFQ 評分（分）治療組 治療前 204±79（n＝36） 治療后 327±63△對照組 治療前 197±82 1271±183 54.16±6.1 485±174△ 42.54±5.6△1198±203 53.79±6.3（n＝36） 治療后 316±54△601±193△ 44.01±5.3△

2.3 兩組下肢水腫治療效果比較 見表4。治療組下肢水腫消退總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者下肢水腫療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 對照組有2例出現(xiàn)低鉀血癥，治療組有2例患者服用中藥后出現(xiàn)惡心、納差，上述患者予以對癥處理后均好轉(zhuǎn)，中藥熏洗患者均無皮膚燙傷、過敏等現(xiàn)象發(fā)生，無病例脫落。

3 討 論

隨著人口老齡化的進(jìn)展和高血壓、冠心病的發(fā)病率的逐年增加，CHF的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢。目前ACEI、β受體阻滯劑及酫固酮受體拮抗劑，稱為“金三角”，是CHF的基本治療方案［6］。利尿劑的使用可減輕心臟負(fù)荷，減輕雙下肢水腫，但是長期使用存在電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗等不利于CHF的因素。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合中醫(yī)治療，不僅可有效改善CHF患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而且可以改善患者長期預(yù)后，值得臨床重視應(yīng)用［8］。

CHF 屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為CHF屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虛陽虛為主，痰飲瘀血為標(biāo)［9］，心氣或心陽虧虛，溫運(yùn)血脈失司，血脈瘀阻，代謝病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，故溫陽行氣利水是治療根本［10］。本方配伍附子溫補(bǔ)心腎之陽，生姜助附子溫陽，又可溫肺化飲；現(xiàn)代藥理研究，附子有強(qiáng)心作用［11］，附子與生姜配伍可以加快心衰大鼠的心率、升高左心室內(nèi)壓，改善心衰大鼠血流動力學(xué)，有明顯抗心衰作用［12］。茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)健脾利水，白芍“利小便”，使水邪從小便而去［13］；紫蘇葉、桔梗開宣肺氣，取其“治水必先治氣”；丹參通利血脈。全方共用，以達(dá)溫陽行氣利水之功。中藥熏洗的原理是利用溫度較高的中藥湯劑在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗，借助熱度使藥力經(jīng)皮膚直達(dá)病所，提高藥效［14］，且這種經(jīng)皮給藥方式又可避免藥物性肝損害發(fā)生［15］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中藥熏洗可刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，反射性引起皮膚的毛孔擴(kuò)張及通透性增加，從而改善局部血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)皮膚對藥物及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收［16］。本研究選用具有溫通經(jīng)脈、活血化瘀、利水消腫等作用的藥物熏洗治療，借助于藥液的熱度直達(dá)皮下；同時與口服中藥協(xié)同作用，內(nèi)外兼治，使水邪既可從小便瀉下，也可經(jīng)汗孔排出。

結(jié)合本研究，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服和熏洗治療，2周后患者24 h尿量、膝下15 cm處小腿周徑均優(yōu)于對照組，且NT-pro BNP、ML HFQ評分及6min步行實(shí)驗等心功能指標(biāo)也優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解心衰雙下肢水腫，并且有助于改善患者心功能指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療心衰雙下肢水腫安全有效，可改善患者生活質(zhì)量，提高活動耐力，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

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