彭軍良 陳麗芬 石 冰 陸金根 姚向陽(yáng) 朱寶國(guó) 張 華 張丹鳳 楊君君 郭其樂(lè) 沈冬曉

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

環(huán)狀混合痔是混合痔中比較嚴(yán)重的階段，以手術(shù)治療為主，其難點(diǎn)在于痔核治療的徹底性和肛門功能的保護(hù)及肛緣美觀之間往往難以兼顧；手術(shù)治療的目標(biāo)是不僅要提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)還要保護(hù)患者直腸肛管的排便反射功能，減少術(shù)后出血、肛門狹窄及感覺性大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肛緣水腫、肛門疼痛、肛門狹窄、創(chuàng)面愈合緩慢等并發(fā)癥，也是患者懼怕手術(shù)的主要原因。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，筆者采用內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔30例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南》（2006版）中環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中內(nèi)痔為Ⅱ～Ⅲ度、不超過(guò)2個(gè)點(diǎn)位、內(nèi)痔痔核不超過(guò)4個(gè)，外痔為靜脈曲張性［2］；年齡在 18歲～70歲，性別不限；自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；原有肛門部手術(shù)或外傷史者；伴有肛瘺、肛裂等其他肛門疾病者；有嚴(yán)重心肝腎疾患及凝血功能障礙者；直腸、肛管有嚴(yán)重感染及炎性病變者；有肛周濕疹等肛周皮膚病者；近3個(gè)月內(nèi)有硬化劑注射治療史者；妊娠和哺乳期婦女。3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者不配合本試驗(yàn)，中途主動(dòng)退出或失訪者；臨床資料不全，影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2016年9月上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科初次住院手術(shù)的環(huán)狀混合痔患者60例，將受試者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性13例，女性17例；平均年齡（50.87±13.11）歲；平均病程（16.53±8.13）個(gè)月；內(nèi)痔分期Ⅱ度19例，Ⅲ度11例。對(duì)照組30例，男性14例，女性 16 例；平均年齡（50.80±13.23）歲；平均病程（17.43±8.47）個(gè)月；內(nèi)痔分期Ⅱ度18例，Ⅲ度12例。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，采取骶管阻滯麻醉，手術(shù)體位取左側(cè)臥位，具體手術(shù)操作方法及步驟如下。1）手術(shù)方法。治療組采用內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)。操作方法：麻醉起效后，取左側(cè)臥位，肛腸科常規(guī)消毒鋪單，術(shù)者以雙手食指反向適度擴(kuò)肛，使肛門充分松弛，充分暴露術(shù)野。 內(nèi)痔套扎，以截石位 3、7、11 點(diǎn)位為主，1、5、9點(diǎn)位為次對(duì)痔核進(jìn)行分段套扎，一般分為3～4段，保留至少3條、寬度0.5 cm以上的黏膜橋。手術(shù)采用常州賀利氏微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HMM多環(huán)痔瘡套扎器（型號(hào)：HM/601-4-A），將套扎器與負(fù)壓吸引器連接，且測(cè)試良好。首先選擇病變最嚴(yán)重的痔核（3、7、11點(diǎn)位）進(jìn)行套扎，消毒直腸與肛管后潤(rùn)滑并插入直腸鏡，充分暴露齒狀線和內(nèi)痔痔核，通過(guò)直腸鏡插入套扎器，套扎器槍管口與齒狀線以上1～2 cm痔核上極黏膜處充分接觸 （套扎后膠圈應(yīng)位于齒狀線上方0.5 cm以上），然后用手指把排氣孔開關(guān)關(guān)閉，產(chǎn)生負(fù)壓，在負(fù)壓抽吸下內(nèi)痔即被吸入槍管口內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到0.08～0.09 kPa之間時(shí)，觀察內(nèi)痔組織吸入良好后，保持負(fù)壓狀態(tài)，緩慢向下轉(zhuǎn)動(dòng)槍管后部的齒輪，釋放被套扎的組織 （套扎形成的黏膜球直徑以0.8～1.0 cm為理想）［3］，然后解除負(fù)壓，退出套扎器，完成套扎；同法套扎其他痔核，套扎時(shí)應(yīng)注意保留兩個(gè)痔核之間0.5 cm以上的黏膜橋，并有意識(shí)地根據(jù)痔核的排列位置，使套扎的痔核頂端及底端不在一個(gè)平面上、如犬齒狀排列［4］。外痔處理：外痔切口的選擇與套扎的內(nèi)痔相對(duì)應(yīng)，在外痔組織最明顯處做一放射狀梭形切口，切口盡量窄，切口上端距齒線下方0.3～0.5 cm，下端至外痔體外緣0.5～1 cm；再以血管鉗夾起皮緣略向外翻，用組織剪分別向兩側(cè)潛行剝離清除干凈皮下增生的組織和曲張的靜脈叢，修剪切口皮緣使引流通暢，外痔切口較大時(shí)可用10號(hào)絲線對(duì)口間斷縫合手術(shù)創(chuàng)面；外痔相鄰兩切口上端與下端錯(cuò)開如齒形，切口之間保留的皮橋在 0.5 cm 以上［5］。 對(duì)照組：行分段外剝內(nèi)扎術(shù)［6］。 2）術(shù)后換藥方法。兩組病例術(shù)后均采用斂痔散（爐甘石、血竭、冰片、大黃、黃芩、黃連、黃柏等）外敷換藥。每日早晚或便后換藥，每日2次，換藥前先做局部清潔，溫水局部熏洗坐浴20min，將斂痔散2～3 g均勻噴灑在創(chuàng)面上，然后將大小適中的消毒棉花嵌塞在創(chuàng)面中，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 1）近期療效觀察。（1）臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。治愈：外痔團(tuán)塊、內(nèi)痔脫出、便血、肛門墜脹等癥狀消失，創(chuàng)面全部愈合，肛門鏡檢查內(nèi)痔全部萎縮。顯效：癥狀明顯改善，創(chuàng)面全部愈合，肛門鏡檢查內(nèi)痔明顯萎縮。好轉(zhuǎn)：癥狀輕度改善，創(chuàng)面愈合緩慢，肛門鏡檢查內(nèi)痔萎縮不明顯。未愈：癥狀無(wú)改善，創(chuàng)面不愈合，肛門鏡檢查內(nèi)痔未萎縮。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間：術(shù)后第1日起至創(chuàng)面完全上皮化需要的時(shí)間。（3）術(shù)后主要并發(fā)癥觀察［5］：分別于術(shù)后24 h內(nèi)觀察尿潴留發(fā)生情況；術(shù)后第1次排便后觀察肛門疼痛、便血、肛緣水腫情況；創(chuàng)面愈合期間肛門失禁發(fā)生情況。尿潴留程度分為輕度：小便雖然不暢，但可以自行排出。中度：小便不能自行排出，經(jīng)新斯的明1mg肌肉注射后排出。重度：導(dǎo)尿。肛門疼痛程度分為輕度：輕微疼痛，無(wú)需應(yīng)用止痛藥物。中度：疼痛較重，需口服戴芬止痛。重度：需肌肉注射杜冷丁止痛。便血程度分為輕度：糞便表面帶血或便紙染血。中度：便時(shí)滴血。重度：便時(shí)射血，便后不可自行緩解或便出凝固血塊。肛緣水腫程度分為輕度：水腫僅限1處或面積＜1/4肛周。中度：水腫1處以上或面積在1/4～1/2肛周。重度：水腫呈彌漫性或面積＞1/2肛周。肛門失禁程度分為部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲。完全失禁：肛門對(duì)成形大便不能控制。2）遠(yuǎn)期療效觀察［5］。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月，觀察兩組遠(yuǎn)期療效如復(fù)發(fā)、皮贅殘留、肛門狹窄、肛門失禁發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel表整理。計(jì)量資料以 （±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)者，選擇采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布及等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 1）兩組臨床療效比較。見表1。結(jié)果示治療組與對(duì)照組臨床療效差別不大 （P＞0.05）。2）兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較。見表2。結(jié)果示，治療組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。3）兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較。見表3。治療組術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、尿潴留、肛門失禁發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d）

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 見表4。兩組均無(wú)肛門失禁發(fā)生；治療組皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；治療組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組差別不大（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

表4 兩組遠(yuǎn)期療效比較（n）

3 討 論

痔瘡膠圈套扎術(shù)首次出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代，是在中醫(yī)學(xué)結(jié)扎療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的一種痔瘡治療方法，通過(guò)大量臨床應(yīng)用，已經(jīng)被證實(shí)為一種有效治療混合痔的方法［8］。臨床實(shí)踐及越來(lái)越多的文獻(xiàn)證實(shí)，膠圈套扎對(duì)痔具有良好的近期及遠(yuǎn)期效果；目前，膠圈套扎治療已成為治療癥狀性痔的首選方法［3］。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RBL）是目前歐美及國(guó)內(nèi)使用較多、療效較好的痔瘡治療方法，在歐美國(guó)家一般被作為日間手術(shù)方法。美國(guó)痔診斷與治療指南（2010年修正版）認(rèn)為自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RBL）是Ⅱ期內(nèi)痔的首選治療方法，同時(shí)也是Ⅲ期內(nèi)痔的一線治療方法［9］。

現(xiàn)代混合痔的手術(shù)治療對(duì)于肛門功能的保護(hù)提出了更高要求，術(shù)中對(duì)齒線區(qū)域、移行黏膜帶和肛管皮膚的合理保護(hù)是混合痔手術(shù)必須重視的一個(gè)基本環(huán)節(jié)，對(duì)以上解剖結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多是造成醫(yī)源性肛門功能損傷的最常見原因［10］。因此本課題組在總結(jié)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，基于前期研究結(jié)果［4］，對(duì)環(huán)狀混合痔采用內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)治療，在臨床上取得了滿意的效果。治療組術(shù)中選擇不超過(guò)2個(gè)點(diǎn)位的內(nèi)痔進(jìn)行套扎，這是因?yàn)楫?dāng)內(nèi)痔痔核超過(guò)2個(gè)點(diǎn)位時(shí)，膠圈套扎時(shí)會(huì)造成套扎不全，或痔核萎縮時(shí)容易導(dǎo)致膠圈過(guò)早脫落，從而達(dá)不到治療效果［11］。在內(nèi)痔套扎時(shí)根據(jù)痔核的大小選擇合適的負(fù)壓，以負(fù)壓吸引控制在0.08～0.09 kPa之間、套扎后形成的黏膜球直徑以0.8～1.0 cm為理想［3］；術(shù)中注意避免負(fù)壓過(guò)高或過(guò)低，負(fù)壓過(guò)高可導(dǎo)致吸入套扎的組織過(guò)多，術(shù)后并發(fā)癥明顯；負(fù)壓過(guò)低則套扎的組織過(guò)少，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)采用負(fù)壓吸入式的套扎方法，可將痔上冗長(zhǎng)的黏膜組織吸入到套扎器內(nèi)，用膠圈套扎被吸入的組織；由于負(fù)壓的吸入作用，可以將組織集中吸入，因此具有明顯的聚攏作用；術(shù)中在脫出的痔核上方進(jìn)行套扎，可將松弛的黏膜聚攏吸入，從而可以將痔核提升并固定于正常的解剖結(jié)構(gòu)位置；環(huán)狀脫出的痔核因?yàn)檠┴S富的因素導(dǎo)致截石位3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)一般會(huì)比其他區(qū)域更肥厚，這是術(shù)中把母痔區(qū)作為首選的套扎區(qū)域的原因［10］。根據(jù)微創(chuàng)理論，術(shù)中應(yīng)切除有癥狀的痔組織，盡量保留正常解剖組織及無(wú)癥狀的痔組織，尤其在外痔的處理上應(yīng)該避免為了追求肛門外觀的平整和美觀而過(guò)多的切除肛門皮膚［12］。因此對(duì)于靜脈曲張較輕的外痔患者，由于在內(nèi)痔上方套扎后肛墊上移，外痔部分可不同程度地回縮，因此不需特殊處理外痔；但對(duì)于靜脈曲張較重的外痔患者，仍須配合手術(shù)切除外痔，否則較大外痔得不到處理，患者術(shù)后會(huì)有皮贅殘留和排便不適感。乳膠圈具有彈性收縮的特點(diǎn)，可對(duì)痔核起到持續(xù)的斷流作用，在縮短痔核脫落時(shí)間的基礎(chǔ)上可降低痔核脫線期出血的風(fēng)險(xiǎn)［13］；套扎部位位于痔核上極黏膜處（套扎后膠圈位于齒狀線上方0.5 cm），可避免肛墊感覺神經(jīng)的刺激和破壞，因而可以改善術(shù)后肛門疼痛和排便困難癥狀［13］；因此治療組術(shù)后肛門疼痛、便血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

齒線在生理上和臨床上都具有非常重要的意義，齒線上下在組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)支配、血管分布、淋巴液的回流方面截然不同；齒線是高度敏感的特化區(qū)，肛門附近的痛覺、溫覺、觸覺主要來(lái)自此區(qū)域，可以根據(jù)需要收縮和擴(kuò)張，協(xié)助肛門括約肌的控便，保持肛門正常功能，破壞此區(qū)可出現(xiàn)肛門下墜不適及大便習(xí)慣改變等［13］。對(duì)照組術(shù)中采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)，感覺上皮在齒線與齒線區(qū)得不到保護(hù)，在切除痔核的同時(shí)一并切除了齒線及齒線區(qū)、肛管上皮的感覺上皮，術(shù)后創(chuàng)面開放，創(chuàng)面愈合時(shí)可增加瘢痕組織，容易導(dǎo)致肛管狹窄、肛管上皮缺損、肛門感覺失禁等并發(fā)癥［14］。而治療組內(nèi)痔套扎在齒線0.5 cm以上，外痔剝離在齒線下0.3～0.5 cm，外痔與內(nèi)痔分開處理，因此術(shù)中保留了齒線區(qū)域及齒線區(qū)部分ATZ上皮不受損傷［5］，從而有利于保護(hù)肛門正常的排便反應(yīng)和疼痛感覺，降低術(shù)后感覺性肛門失禁的發(fā)生率；通過(guò)保留齒線還可以減少對(duì)肛門創(chuàng)面的損傷和刺激，有利于減輕肛門疼痛感覺；內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)不僅能夠有效祛除病理性的肛墊，而且可以最大限度地保留正常的肛墊，這樣也就解決了術(shù)中如何更多地保留ATZ的難題，創(chuàng)面也因?yàn)楸Ａ粝聛?lái)的黏膜橋和皮橋與網(wǎng)狀近似非常利于愈合，從而可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間［15-16］。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔，相較于分段外剝內(nèi)扎術(shù)，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低術(shù)后尿潴留、肛門疼痛、便血、肛緣水腫、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)期療效滿意，值得進(jìn)一步研究。

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