侯章梅 楊 薇 成 燕 吳曉春 陳瓊科（重慶市人民醫(yī)院，重慶 400014）

手術(shù)部位感染（SSI）屬于醫(yī)院外科手術(shù)后一種最常見的并發(fā)癥，同時也是一種最常見的醫(yī)院感染［1］，常導(dǎo)致患者住院時間延長，痛苦增加，甚至死亡。隨著細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的增加，抗感染治療成為臨床醫(yī)生非常棘手的難題。中西醫(yī)結(jié)合作為我國的特色優(yōu)勢醫(yī)學(xué)，近年來，少數(shù)研究者也做了有益的探索［2-4］，利用中藥清熱解毒、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、抑菌抗炎、去腐去濕、生肌長肉的作用以促進(jìn)切口感染愈合，但是外敷外用制作程序頗為復(fù)雜，且頻繁的濕敷及傷口暴露，增加了患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低了患者的依從性，同時，外敷外用對于器官（或腔隙）感染治療沒有可行性。本研究采用四妙勇安湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療SSI，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；能正確描述主觀感受；已簽署知情同意書，能夠隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)疾病及代謝性疾病者；合并精神病或抑郁癥者；未按規(guī)定服藥，無法判定療效或資料不全影響療效判定者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月本院的手術(shù)部位感染患者60例，其中男性35例，女性25 例；年齡 6～90 歲，平均年齡（59.43±18.39）歲。 所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對照組男性16 例，女性 14 例；平均年齡（59.63±17.11）歲；糖尿病者7例，免疫低下者7例，腫瘤者3例，無基礎(chǔ)疾病者13例；Ⅰ型切口者13例，Ⅱ型切口者14例，Ⅲ型切口者3例；手術(shù)部位感染淺層者15例，深層者6例，累及器官/腔隙者9例；使用抗菌藥物者28例，未使用者2例；檢出G+菌者9例，檢出G-菌者7例，檢出真菌者1例，未檢出者13例。治療組男性19例，女性11例；平均年齡（54.57±17.89）歲；糖尿病者6例，免疫低下者7例，腫瘤者2例，無基礎(chǔ)疾病者15例；Ⅰ型切口者15例，Ⅱ型切口者13例，Ⅲ型切口者2例；手術(shù)部位感染淺層者19例，深層者6例，累及器官/腔隙者5例；使用抗菌藥物者27例，未使用者3例；檢出G+菌者10例，檢出G-菌者5例，檢出真菌者0例，未檢出者15例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、切口類型、手術(shù)部位感染分類、抗菌藥物使用及病原菌檢出差異比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組單用抗菌藥物治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，內(nèi)服四妙勇安湯加味：金銀花20 g，當(dāng)歸 8 g，黃芩 15 g，黃柏 15 g，連翹 15 g，牡丹皮15 g，冬瓜仁 15 g，生甘草 6 g，黃芪 40 g，蒲公英 15 g，玄參15 g，赤芍15 g，敗醬草15 g。由本院中藥煎藥室完成煎藥。每日1劑，水煎150 mL，分3次飲食后口服。兩組療程均為21 d。

1.4 觀察指標(biāo) 按照表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官（或腔隙）感染分類分別觀察兩組患者手術(shù)部位感染恢復(fù)情況，觀察記錄各項(xiàng)指標(biāo)，直至感染治愈或觀察記錄21 d止，最后進(jìn)行療效評定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組在感染治愈或未愈者治療21 d后觀察療效。參照國家中醫(yī)藥管理局制定的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］進(jìn)行療效評價。依據(jù)患者的主要癥狀、體征分為4級，無癥狀者為0分；輕者1分；中者2分；重者3分。治療前后癥狀、體征改善百分率＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。改善百分率100%為痊愈，改善百分率≥75%為顯效，改善百分率≥25%且＜75%為好轉(zhuǎn)，改善百分率＜25%為無效。本研究以組內(nèi)痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)數(shù)之和占組內(nèi)總例數(shù)的百分比計算治療效果的總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或者方差分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布及等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較 見表2。兩組感染時炎性指標(biāo)比較差異均不大（均P＞0.05）。兩組治療后體溫、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平分別與本組治療前比較均下降（均P＜0.05）， 且治療組治療后體溫、WBC、PCT、CRP 水平優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

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2.3 兩組住院天數(shù)、抗菌藥物使用時間、感染治愈時間和費(fèi)用比較 見表3。結(jié)果示，治療組住院天數(shù)、感染后抗菌藥物使用時間、感染治愈時間和費(fèi)用與對照組比較均縮短（降低）（均P＜0.05）。

表3 兩組住院天數(shù)、感染后抗菌藥物使用時間、感染治愈時間和費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組住院天數(shù)、感染后抗菌藥物使用時間、感染治愈時間和費(fèi)用比較（±s）

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3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)量與手術(shù)范圍不斷的擴(kuò)大，手術(shù)部位感染成為各醫(yī)院院內(nèi)感染的主要部位之一。感染的發(fā)生直接增加了患者的痛苦，延長了住院時間［7］。給醫(yī)療保險、臨床路徑等政策的執(zhí)行帶來了不小的阻力，同時也制約了手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。胡梅等報道手術(shù)部位的感染躍居醫(yī)院感染部位的第2位，占住院患者醫(yī)院感染的14%；多數(shù)手術(shù)位感染發(fā)生在術(shù)后10 d內(nèi)，93.3%的感染發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)；表淺手術(shù)切口感染69.52%，為手術(shù)部位感染的主要類型［8］。感染的病原菌分布以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，與文獻(xiàn)報道一致［9］。其中88.2%的大腸埃希菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株，明顯高于文獻(xiàn)報道［10］。 目前，大腸埃希菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床常見的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的多重耐藥大腸埃希菌已經(jīng)使臨床抗感染治療非常困難［11］。未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌，但葡萄球菌對克林霉素等的耐藥率呈逐年上升趨勢。

手術(shù)部位感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癰瘍”范疇。四妙勇安湯［12-13］中金銀花清熱解毒，玄參瀉火解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血活血散瘀，甘草增強(qiáng)金銀花清熱解毒作用。連翹清熱解毒，消癰散結(jié)，清熱解毒，為瘡癰圣藥，黃芩、黃柏、蒲公英、敗醬草增強(qiáng)金銀花清熱解毒作用，并能除濕，牡丹皮涼血散血；當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以滋生血之源，更用當(dāng)歸益血活營，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，有利于術(shù)后生肌收口；同時增強(qiáng)免疫，利于感染控制?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［14］，四妙勇安湯具有抑制炎性物質(zhì)生成，從而抗炎消腫等作用；并可降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管以及降低血管阻力，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)紅腫消退等功效。本研究中，治療組加用四妙勇安湯加味治療后總有效率96.67%高于對照組的83.33%。

四妙勇安湯加味配合治療手術(shù)部位感染，采用中西醫(yī)結(jié)合方式，使四妙勇安湯加味更好發(fā)揮清熱除濕、益氣活血、扶正祛邪的功效，利于感染控制。本研究表明，治療組在治療后血白細(xì)胞、血清降鈣素原、CRP水平與對照組比較下降（P＜0.05）。同時可縮短患者的住院天數(shù)與抗菌藥物使用時間，減少細(xì)菌耐藥性，提高手術(shù)后抗感染的療效，是一種更優(yōu)化的手術(shù)部位感染治療方法，值得進(jìn)一步研究。同時，本研究病例中無一發(fā)生過敏及其他不良反應(yīng)。

四妙勇安湯加味中西醫(yī)結(jié)合治療手術(shù)部位感染，能夠有效傷口周圍紅腫，促進(jìn)傷口愈合。本研究中，治療組通過四妙勇安湯中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，使患者感染愈合時間和住院時間縮短，住院費(fèi)用降低，與王勝冬［15］報道一致，這說明中西醫(yī)結(jié)合有著明顯療效。

［1］劉維維，華莎.胸部手術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素調(diào)查［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（2）：212-214.

［2］鄭永達(dá).中藥驗(yàn)方治療腹部手術(shù)切口感染療效分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（3）：102-103.

［3］鄭雪平.中藥促進(jìn)創(chuàng)口愈合的研究近況［J］.中醫(yī)外治雜志，2000，9（3）：88.

［4］秦偉夫.中西醫(yī)結(jié)合外治腹部切口感染48例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（3）：137-141.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：163-164．

［7］吳雪花，陳林俊，徐華．外科手術(shù)部位感染常見病原菌及其耐藥性分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1308-1309．

［8］胡梅，唐亮，湯金紅，等.手術(shù)部位感染病原菌的特點(diǎn)及防控措施［J］.安徽醫(yī)藥雜志，2016，20（1）：145-147．

［9］吳安華，任南，文細(xì)毛，等．外科手術(shù)部位感染病原菌分布［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（2）：210-212．

［10］羅永慧，段穎卿，舒向榮．剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染的菌群分布及藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3284-3285，3288．

［11］胡志軍，潘曉龍，周東升，等．1526株大腸埃希菌感染的臨床分布及耐藥性監(jiān)測［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（2）：257-260．

［12］鄭振芳，鄭英良．運(yùn)用四妙勇安湯治療內(nèi)外科雜病經(jīng)驗(yàn)總結(jié) （四妙勇安湯新用）［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（13）：245．

［13］唐美洪，楊鵬，翟睿．四妙勇安湯配合功能鍛煉治療小腿骨折后期頑固性腫脹［J］.藥物與人，2014，27（6）：61-62．

［14］南京中醫(yī)藥大學(xué)．中藥大辭典［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：1969-1973，1552-1555，1060-1063，1207-1212．

［15］王勝冬.四妙勇安湯加味治療四肢骨折術(shù)后傷口周圍紅腫［J］.中醫(yī)臨床研究雜志，2015，7（17）：63-64．