魏 睿

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050）

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。在我國，COPD是嚴重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率約占15歲以上人口的3%，COPD由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。多項研究表明［1-3］，COPD患者中性粒細胞/淋巴細胞比、超敏C反應蛋白（hs-CRP），能夠反映氣道炎癥水平、評估病情嚴重程度。

COPD屬于中醫(yī)學“肺脹”范疇，其急性加重多因“伏痰”內(nèi)蘊，由“外感”誘發(fā)，但目前尚無評價肺脹患者病情程度的中醫(yī)量化指標。痰證積分是基于中醫(yī)四診情況的一套評分系統(tǒng)，而炎性因子是COPD患者炎癥程度的指標，為了驗證痰證積分是否能作為評估COPD患者炎癥嚴重程度的中醫(yī)量化指標，以指導臨床診療，筆者進行了一項回顧性研究，探索了痰證積分與COPD患者炎性因子的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）［4］；中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》［5］，符合痰證特點的證型：痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、痰蒙神竅證。2）中醫(yī)評分及分組標準：中醫(yī)辨證參照《證素辨證學》的方法。具體步驟：以各癥狀貢獻度和閾值法確定各個證的要素的權(quán)重。辨證時，先分別將患者所出現(xiàn)癥狀的貢獻度權(quán)值之和（以100作為通用閾值，根據(jù)病情的輕重與復雜程度進行調(diào)節(jié)，若癥狀中等，其定量診斷值乘1，若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5，若該癥狀輕時，乘0.7），作為確定各證素是否成立的依據(jù)，取超過100閾值的項目作為辨證診斷。本研究中痰證組是指與痰相關(guān)的病理積分≥100分者；若痰的病理積分＜100分，說明患者可能存在一定程度的痰的病理變化，但尚未構(gòu)成真正意義的痰證，屬于非痰證組。所有患者的中醫(yī)證素評分，均由2名主治中醫(yī)師根據(jù)專門制定的四診信息采集表分別獨立完成，計算得出積分后取平均值記為患者的證素積分。3）納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準；入院3 d內(nèi)完成了相關(guān)實驗室檢查者，包括：中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、hs-CRP、肺功能（FEV1/FVC）；經(jīng)由副主任及以上中醫(yī)師完成了中醫(yī)痰證積分計算者。4）排除標準：合并心血管、腎、肺、肝、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病以及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；合并惡性腫瘤者。

1.2 臨床資料 選取2014年10月至2016年10月重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院楊家坪內(nèi)科收治住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者共163例，其中男性 119例，女性 44例；平均年齡（64.20±8.98）歲。中醫(yī)辨證后分為瘀證組91例，非痰證組72例。

1.3 研究指標 記錄所有患者的一般情況，如身高、體質(zhì)量、性別、年齡、病程、吸煙史，計算出BMI指數(shù)；所有患者均空腹采集靜脈血，檢測中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、hs-CRP，計算出中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR），在入院 3 d 內(nèi)完成肺功能（FEV1/FVC）檢查、中醫(yī)痰證積分計算。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)性檢驗及多元線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 見表1。痰證組與非痰證組在性別、年齡、BMI、病程、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組性別、年齡、BMI、病程、吸煙史比較（±s）

表1 兩組性別、年齡、BMI、病程、吸煙史比較（±s）

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2.2 兩組炎性指標的比較 見表2。痰證組患者的中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP、NLR、FEV1/FVC均高于非痰證組（均P＜0.05）；而淋巴細胞計數(shù)低于非痰證組（P＜0.05）。

表2 兩組炎性指標比較（±s）

表2 兩組炎性指標比較（±s）

與非痰證組比較，△P＜0.05。

組 別 n中性粒細胞計數(shù)（×109/L）淋巴細胞計數(shù)（109/L） NLRCRP（mg/L）FEV1/FVC（%）痰證組 9113.72±2.72△0.41±0.26△ 46.36±28.27△47.92±25.58△ 36.67±5.10△非痰證組 7212.30±3.380.69±0.88 35.74±24.7638.45±23.55 39.11±8.56

2.3 痰證積分與炎癥指標的相關(guān)性分析 見表3。針對痰證組患者，進一步運用Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，痰證積分與中性粒細胞計數(shù)（r＝0.344，P＜ 0.001）、NLR（r＝0.278，P＜0.001）、CRP（r＝0.458，P＜0.001）呈正相關(guān)；痰證積分與淋巴細胞計數(shù)（r＝-0.282，P＜0.001）、肺功能（FEV1/FVC）（r＝-0.332，P＜0.001）呈負相關(guān)。

表3 痰證積分與患者炎性指標、肺功能的相關(guān)性

2.4 多元線性回歸分析 1）正態(tài)性檢驗：見圖1。將痰證積分作為檢驗變量行正態(tài)性檢驗，表明痰證積分呈正態(tài)分布，可進行線性回歸分析。2）痰證積分的線性回歸分析：見表 4。將性別、年齡、BMI、病程、吸煙史、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR、CRP、FEV1/FVC全部變量納入回歸模型，檢驗結(jié)果表明，只有中性粒細胞計數(shù)、CRP與痰證積分呈線性相關(guān)，再將中性粒細胞計數(shù)、CRP再次進行回歸分析，結(jié)果顯示2個變量均與痰證積分相關(guān)。

圖1 痰證積分直方圖

表4 痰證積分與中性粒細胞計數(shù)、CRP回歸分析

3 討 論

COPD是一類嚴重危害公眾健康卻又經(jīng)常被忽視的疾病，其慢性、反復發(fā)作的特點給患者造成了極大的痛苦。中性粒細胞計數(shù)、NLR、CRP是反應氣道炎癥程度的指標，但缺乏對患者臨床癥狀的評價；而mMRG量表、BODE指數(shù)又過于復雜，評分所涉及的問題較多、相關(guān)檢查較多，難以在臨床廣泛實施。因此，有必要從中醫(yī)藥中尋找簡便、全面、有中醫(yī)特色的臨床評分體系。

COPD急性期屬中醫(yī)學“肺脹”范疇，主要癥狀以胸中脹滿，咳嗽、咯痰，上氣咳喘，動則加劇，甚則面色晦暗、唇甲紫紺、顏四肢浮腫等為特征。其病因病機特點是由“伏痰”內(nèi)宿，遇“外感”引發(fā)。在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，“痰”貫穿始終。目前已經(jīng)有研究等［6-10］認為，痰在COPD的病程中，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，是COPD關(guān)鍵病機；徐未方等認為，“痰”是COPD反復發(fā)作的關(guān)鍵因素，痰在其肺，則咳嗽、咳痰，甚至出現(xiàn)喘憋氣促，主張在COPD全程中運用二陳湯作為主方，隨癥加減［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)在AECOPD患者中，痰證組患者（痰證素積分高），其血清炎性指標 （如中性粒細胞計數(shù)、CRP、NLR），均顯著高于非痰證組（痰證素積分低），提示痰證素積分的高低，直接與氣道炎癥水平相關(guān)，劉燕鴻等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在COPD穩(wěn)定期患者中，痰證素積分與誘導痰中性粒細胞百分比呈高度正相關(guān)（r＝0.992，P＜0.01），與巨噬細胞百分比呈高度負相關(guān)（r＝-0.779，P＜0.01）；誘導痰嗜酸性粒細胞百分比在較低等級痰證素積分組（1、2級）顯著高于高等級痰證素積分組（3級），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且痰證素積分與嗜酸性粒細胞百分比呈負相關(guān)（r＝-0.309，P＜0.01）。

本研究痰證組患者（痰證素積分高），其血清淋巴細胞計數(shù)、肺功能（FEV1/FVC），顯著低于非痰證組（痰證素積分低），提示痰證積分升高的程度側(cè)面反映了患者細胞免疫功能、肺功能下降的程度。研究發(fā)現(xiàn)，對寒痰阻肺證的COPD患者，經(jīng)穴位貼敷治療后，患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，免疫球蛋白 IgA、IgG 水平較安慰劑組明顯提高［13］。黃雪元等研究發(fā)現(xiàn)，在痰濁壅肺證的AECOPD治療中，加用降氣化痰的三子養(yǎng)親湯比單用寬胸理肺湯治愈率更高，治療后加用三子養(yǎng)親湯患者其咳痰、胸悶、脘痞等與痰相關(guān)的中醫(yī)證候積分下降，且白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC均降低，提示化痰治則能更好改善患者癥狀、實驗室指標，減輕COPD患者氣道炎癥水平［14］。

上述研究均在臨床實踐中證實了中醫(yī)學“痰”證在COPD患者氣道炎癥中的發(fā)展過程中貫穿始終，化痰治則能明顯改善患者癥狀、減少患者痰量、減輕患者氣道炎癥。許光蘭等通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，其化痰治則改善COPD患者氣道炎癥的可能機制是顯著降低大鼠肺組織IL-6，STAT1及STAT3平均IA值，下調(diào)JAK/STAT信號通路中STAT1、STAT3的過度表達和持續(xù)活化，來抑制IL-6的水平的升高，減輕氣道炎癥［15］。

本研究結(jié)果示，在AECOPD痰證組患者中，痰證積分與中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、hs-CRP、FEV1/FVC呈正相關(guān)，提示在急性期，隨著氣道炎癥加重、肺功能的下降，痰證積分也相應增高；同時痰證積分與淋巴細胞計數(shù)呈負相關(guān)，提示痰證積分越高，患者體內(nèi)由淋巴細胞主導的細胞免疫功能越低，說明痰證積分側(cè)面反映COPD患者細胞免疫功能。

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