徐洪波 胡一迪 程水兵 謝先海 趙 峰 吳廣宇

（1.浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江，溫州325000）

顱腦損傷是外科急重癥之一，流行病學(xué)報道顯示，超過80%患者合并明顯腦水腫；患者腦組織細胞內(nèi)及間隙出現(xiàn)多量水分，導(dǎo)致顱腦體積增大和顱內(nèi)壓升高，如未及時控制甚至誘發(fā)腦疝及死亡，嚴(yán)重威脅生命安全［1］。顱腦損傷后腦水腫臨床治療應(yīng)將緩解腦水腫程度，降低顱內(nèi)壓水平及延緩病情進展作為首要原則［2］；以往西醫(yī)治療多采用藥物脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥干預(yù)，可在一定程度上促進顱內(nèi)壓下降和腦水腫體積縮小，但長時間應(yīng)用后效果持續(xù)下降，且易誘發(fā)多種毒副作用，無法滿足臨床需要［3］。近年來中醫(yī)藥開始被廣泛用于顱腦損傷后腦水腫輔助治療，并在延緩病情進展，降低死亡率及改善臨床預(yù)后方面優(yōu)勢明顯［4］。筆者將顱腦損傷后腦水腫患者共90例作為研究對象，分別給予西醫(yī)對癥干預(yù)和在此基礎(chǔ)上加用自擬益氣利水方輔助治療，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療顱腦損傷后腦水腫療效及其對血清離子、炎性細胞因子水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》［5］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)顱腦損傷灶；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分 5～15 分；年齡 18～75 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前8周服用研究相關(guān)藥物者；重度休克、肢體骨折、臟器大出血、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；妊娠哺乳期女性；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2013年4月至2017年4月收治的顱腦損傷后腦水腫患者共90例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例：對照組男性28例，女性17例；平均年齡（41.88±5.32）歲；受傷至入院平均時間（3.95±1.05）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷27例，高處墜落傷20例，摔倒傷8例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉30例，頂葉16例，額葉9例。觀察組男性30 例，女性 15 例；平均年齡為（42.10±5.39）歲；受傷至入院平均時間為（4.02±1.09）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷29例，高處墜落傷19例，摔倒傷7例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉33例，頂葉15例，額葉7例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)對癥干預(yù)治療，包括：1）吸氧、降血壓、降血糖、營養(yǎng)支持及糾正水/電解質(zhì)紊亂；2）甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20073135，規(guī)格 100 mL∶20 g）靜滴，每次40 g，每日2次；3）依達拉奉（福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20110090，規(guī)格 10 mL∶15 mg）入液靜滴，每次30 mg，每日2次。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣利水方：黃芪15 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，桂枝 10 g，丹參 10 g，紅花10 g。1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組治療時間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）病情嚴(yán)重程度評價采用GCS量表評分［5］；2）采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn) brilliance 型 16層螺旋CT計算腦水腫體積和中線移位距離；3）血清離子指標(biāo)包括K+和Na+，檢測儀器采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas c311型全自動生化分析儀；4）炎性細胞因子指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6），采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥75%以上。有效：臨床癥狀體征有所減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥30%，＜75%。 無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗和百分比（%）；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GCS評分比較 見表2。觀察組患者治療后GCS評分顯著高于對照組、治療前（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較見表3。觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清離子水平比較 見表4。觀察組患者治療后K+和Na+水平均高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后觀察組 45 9.92±1.07 14.75±2.17*△對照組 45 9.86±1.04 11.49±1.60*

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

組 別 時 間 腦水腫體積（mL） 中線移位距離（mm）觀察組 治療前 11.58±3.10 3.73±0.74（n＝45） 治療后 5.22±1.44*△ 2.70±0.31*△對照組 治療前 11.70±3.14 3.69±0.72（n＝45） 治療后 8.87±2.68* 3.26±0.49*

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

組 別 時 間 K+ Na+觀察組 治療前 3.62±0.43 140.72±4.12（n＝45） 治療后 3.71±0.47*△ 139.46±4.34*△對照組 治療前 3.59±0.40 140.64±4.09（n＝45） 治療后 3.31±0.34* 132.91±3.17*

2.5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較 見表5。觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

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3 討 論

腦水腫是顱腦損傷并發(fā)癥之一，多因頭顱受外力突然沖擊導(dǎo)致［8］；目前醫(yī)學(xué)界對于顱腦損傷后腦水腫發(fā)病機制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為血腦屏障損傷、過量氧自由基形成、異常能量代謝、鈣離子超載、強烈炎性應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)遞質(zhì)毒性反應(yīng)廣泛參與到其病情進展過程中［9］。已有研究顯示，炎性細胞因子異常表達及形成級聯(lián)瀑布反應(yīng)是影響顱腦損傷后腦水腫患者臨床預(yù)后重要獨立危險因素之一［10］；其中CRP、TNF-α及IL-6均是反映機體炎性反應(yīng)水平敏感指標(biāo)，三者水平與腦水腫繼發(fā)損傷和死亡率間相關(guān)性已被廣泛證實［11］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于顱腦損傷后腦水腫患者治療并無特效治療手段，多通過降低顱內(nèi)壓和促進受損神經(jīng)組織修復(fù)進行對癥干預(yù)；其中甘露醇是臨床常用脫水劑之一，可快速有效消除水腫，促進意識恢復(fù)，但易導(dǎo)致機體電解質(zhì)紊亂病情加重；而依達拉奉屬于神經(jīng)保護劑，能夠保護梗死灶周圍缺血半暗帶區(qū)域神經(jīng)元，改善腦血流灌注量［12］；但大量臨床報道顯示，單純西醫(yī)藥物治療顱腦損傷后腦水腫僅能部分改善相關(guān)癥狀體征，但在改善遠期神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量及降低致死致殘率方面效果欠佳［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為顱腦損傷后腦水腫屬于“水瘀”范疇，認(rèn)為病機血瘀阻脈、水濕痰濁為其根本病機所在［14］；病者因脾氣虧虛，竅穴失司、腎精難養(yǎng)、肝脾無以運化，日久則氣機逆亂，發(fā)為氣滯、水停及血瘀之證［15］；故中醫(yī)治療顱腦損傷后腦水腫當(dāng)以益氣滲濕、利水散瘀為主。本研究所用自擬益氣利水方組分中，黃芪益氣健脾，茯苓利水滲濕，豬苓燥濕利尿，白術(shù)益脾行氣，澤瀉利濕清熱，桂枝溫陽通脈，丹參活血散瘀，而紅花則行血散結(jié)，諸藥合用可共奏益脾氣、利水濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓提取物可有效修復(fù)血管內(nèi)皮細胞功能，降低毛細血管通透性，并有助于改善血腦屏障功能，在防治腦水腫［16］；白術(shù)能夠加快模型動物腦水腫消除速率，降低意識障礙水平，改善機體免疫系統(tǒng)功效［17］；而澤瀉中皂苷成分則具有強效利尿，雙向水鈉代謝調(diào)節(jié)等作用［18］。

本研究顯示，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組；觀察組患者治療后GCS評分顯著高于對照組、治療前；觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對照組、治療前；觀察組患者治療后K+和Na+水平均顯著高于對照組；觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組、治療前。

綜上所述，自擬益氣利水方治療顱腦損傷后腦水腫可有效控制病情進展，促進水腫消退和移位恢復(fù)，糾正離子水平紊亂，并有助于下調(diào)機體炎癥細胞因子水平。

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