趙玉潔 楊 萍 郭婷婷

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院，山東 膠州 266300）

小兒肺炎是由病原體侵犯了患兒肺組織進(jìn)而引起肺的炎癥。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，住院患兒中患肺炎的占總?cè)藬?shù)的40%左右。這與近些年來(lái)城市空氣質(zhì)量的下降密切相關(guān)。兒童因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病住院率和病死率一直高居不下。兒童因?yàn)槠渖斫馄式Y(jié)構(gòu)還未發(fā)育完全，尤其是呼吸道，相較成年人的抵抗力大大降低。此外更重要的是，嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也未發(fā)育完全，如果呼吸系統(tǒng)受到損傷，輕則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，重則影響到其他各大系統(tǒng)如消化、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)等。倘若肺炎一旦加重，進(jìn)展為重癥肺炎則會(huì)對(duì)患兒的生命造成極大威脅［1］。為了提高患兒的治愈率和生存率，重癥肺炎患兒護(hù)理工作不可忽視。有研究表明對(duì)臨床患兒采用及時(shí)正確的護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高患兒的預(yù)后，縮短治療時(shí)間［2］。因?yàn)槭呛粑到y(tǒng)疾病，所以對(duì)呼吸道的特殊護(hù)理更為重要，對(duì)呼吸道的護(hù)理旨在保持氣道通暢，防治氣道感染。為探究中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合護(hù)理對(duì)重癥肺炎患兒的臨床效果和對(duì)肺功能的影響，筆者選取了本院92例患兒進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］，體溫升高1℃以上或溫度＞38℃，白細(xì)胞＞10×109/L或高于基礎(chǔ)白細(xì)胞的25%；肺部浸潤(rùn)及胸片顯示有空洞；呼吸道有膿性分泌物溢出，發(fā)熱、咳嗽氣喘、痰稠黏或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，參考文獻(xiàn)進(jìn)行辨證［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺部腫瘤患兒，重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒，支原體肺炎合并急性支氣管炎患兒。

1.2 臨床資料 選取2014年2月至2017年3月本院兒科門(mén)診收治的92例重癥肺炎患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組46例，男性25例，女性21例；平均年齡（25.6±4.8）個(gè)月；平均病程（1.8±0.2） d。對(duì)照組46 例，男性 28 例，女性 18 例；平均年齡（24.8±5.1）個(gè)月；平均病程（1.6±0.4）d。所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽等體征，胸片顯示肺紋理增粗，有片狀陰影，均符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］?；純壕蛇M(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰，且經(jīng)安撫均能配合醫(yī)務(wù)人員工作，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。兩組患者在性別、年齡、病程及其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括一般體征監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)節(jié)、日常護(hù)理和輸液護(hù)理［5］。1）一般體征監(jiān)測(cè)：對(duì)于住院的重癥肺炎患兒，必須對(duì)其正常的生理體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，例如腸鳴音、意識(shí)、體溫、肌張力、瞳孔等等。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔散大、體溫異常、意識(shí)渙散等要立即報(bào)告監(jiān)管醫(yī)師進(jìn)行處理。2）飲食調(diào)節(jié)：飲食方面宜選用易消化、易吞食而且清淡易排便的食物，禁忌油膩、辛辣等食物，重點(diǎn)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。液體以白開(kāi)水為主，也可適當(dāng)添加一點(diǎn)豆?jié){、果汁或者牛奶等維生素和蛋白質(zhì)豐富的食品。如果體溫得到控制，可以嘗試稀飯、面湯等流食。3）日常護(hù)理：即病房護(hù)理。對(duì)每名重癥肺炎患兒都需要準(zhǔn)備急救通道，病房通風(fēng)良好，溫度濕度調(diào)至適宜，每天使用消毒劑消毒病房2次，每周進(jìn)行1次紫外線殺菌，防止空氣中的細(xì)菌造成交叉感染。保持患兒洗漱用具和床單床褥的清潔，囑咐監(jiān)護(hù)人定時(shí)給患兒翻身，防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫某組織造成壓瘡。4）輸液護(hù)理：配藥時(shí)護(hù)士需謹(jǐn)慎細(xì)心，防止配錯(cuò)或禁忌藥物混合，留意藥物的不良反應(yīng)和效果。進(jìn)針時(shí)要求護(hù)士技術(shù)嫻熟，快速準(zhǔn)確，動(dòng)作溫柔，輸液速度最好控制在9滴/min。因?yàn)槿绻^(guò)快會(huì)使心臟的負(fù)擔(dān)增加，影響患兒循環(huán)和呼吸。過(guò)慢容易造成靜脈炎癥，造成靜脈損傷。輸液期間需要時(shí)刻注意患兒反應(yīng)，出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)可由護(hù)士自己處理，當(dāng)出現(xiàn)未知不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即拔針并向主管醫(yī)師報(bào)告。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合氣道護(hù)理，包括：情志、皮膚、辨證施膳、按摩推拿、吸氧、霧化吸入器和排痰。1）情志護(hù)理：溫柔和藹語(yǔ)氣與患兒溝通交流，講述治療基本過(guò)程，與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，取得信任，指導(dǎo)家長(zhǎng)分散患兒注意力。2）皮膚護(hù)理：對(duì)患兒背部進(jìn)行清潔，防止感染，患兒易出現(xiàn)燒灼、發(fā)紅、起皰等，需保護(hù)好皮膚，保持衛(wèi)生清潔，預(yù)防局部感染。3）辨證施護(hù)［6］：指導(dǎo)家屬給患兒攝入清淡易消化食物，為家長(zhǎng)列出有利康復(fù)食物，喂食蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性食物。根據(jù)證型予不同食療方，山楂開(kāi)胃促消化，治療避免空腹，督促患兒多休息。風(fēng)邪犯肺者采用中藥潤(rùn)肺止咳藥方治療，痰熱閉肺者采用雪梨、川貝母加冰糖蒸熟早晚服用，存在胃腸道刺激者用藥前30min進(jìn)食等。4）按摩推拿：對(duì)高熱患者，按摩曲池、大椎等穴以散寒退熱，或在背部及腹部進(jìn)行中醫(yī)手法按摩推拿，沿肩胛骨內(nèi)緣自上而下分推30次，按揉掌面小指根下尺側(cè)小橫紋穴300次，推拿脊柱兩側(cè)肺俞穴100次，幫助咳嗽，促進(jìn)消化，頻率為每天1次。吸氧：使用吸氧機(jī)確?；純旱耐鈸Q氣量，維持患兒呼吸氣體正常交換。吸氧后可以加濕患兒氣道，幫助其排出呼吸道分泌物和痰液。霧化吸入器：使用面罩霧化吸入器，幫助患兒行右側(cè)臥位，霧化吸入器可以幫助患兒通常呼吸道，抑制呼吸道痙攣。排痰：護(hù)士在患兒霧化治療后，從下至上，從外向內(nèi)叩擊患兒背部，促進(jìn)排痰。較大患兒可以用力呼吸促進(jìn)排痰，較小的患兒可低頭利用地心引力排痰。痰多、黏稠不易咳出者用野菊花或魚(yú)腥草注射液超聲霧化吸。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善所用時(shí)間；抽取患者肘靜脈血2 mL，室溫下3000 r/min離心，分離血清，Elisa檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購(gòu)于南京建成生物科技公司，并按說(shuō)明書(shū)操作；采用電子肺功檢查儀檢測(cè)最大自主分鐘通氣量（MVV）、肺活量（VC）和 1 s用力呼氣容積（FEV1）評(píng)定患者的肺功能；協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間；呼吸道感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間 見(jiàn)表1。觀察組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善情況比較（d，±s）

表1 兩組咳嗽、喘氣、肺部啰音癥狀改善情況比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，P＜0.05。下同。

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2.2 兩組炎癥因子比較 見(jiàn)表2。治療前兩組患者的血清 IL-6、IL-8和 TNF-α 水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組炎癥因子比較（ng/L，±s）

表2 兩組炎癥因子比較（ng/L，±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者M(jìn)VV、VC 及 FEV1相當(dāng)（P＞0.05），治療后觀察組MVV、VC及 FEV1高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

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2.4 兩組協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間 見(jiàn)表4。觀察組患兒的協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間情況比較（±s）

表4 兩組協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間情況比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

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2.5 兩組呼吸道感染情況 觀察組患兒發(fā)生呼吸道感染6例（13.0%），對(duì)照組患兒15例（32.6%），觀察組發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

小兒因?yàn)槠渖斫馄逝c成年人有所不同，其呼吸道比成年人狹窄、氣道更短、分泌黏液更少、纖毛發(fā)育未完全，所以對(duì)于吸入的異物清掃功能不及成人，更容易感染肺炎［7-8］。肺炎是指肺泡或者肺泡間質(zhì)有異物而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響肺的正常生理功能造成呼吸困難。若果任由病情發(fā)展則可能會(huì)有肺纖維化，以及侵犯其他系統(tǒng)，造成心衰、呼衰甚至全身感染至休克。此外，重癥肺炎造成呼吸功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織器官缺氧，多器官功能紊亂，危險(xiǎn)程度大大提高，時(shí)刻危及生命［9］。對(duì)于重癥肺炎患兒，其護(hù)理工作需要更加認(rèn)真仔細(xì)。對(duì)患兒的一般生命體征的監(jiān)視必不可少，稍有不慎后果便無(wú)法逆轉(zhuǎn)。為防止病毒或者細(xì)菌交叉或再次感染，對(duì)于病房的空氣流通，消毒以及患兒貼身用品的衛(wèi)生情況必須保證。但臨床工作發(fā)現(xiàn)，盡管這些都做的很好，但仍只能部分改善患兒肺炎癥狀，仍有一部分患兒會(huì)患呼吸道感染［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒咳嗽、喘氣、肺部啰音改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對(duì)照組，觀察組MVV、VC及FEV1（%）高于對(duì)照組，觀察組協(xié)助通氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組呼吸道感染率低于對(duì)照組。采用中醫(yī)辨證結(jié)合氣道綜合護(hù)理幫助肺炎患兒恢復(fù)取得了不錯(cuò)的成績(jī)。究其原因有以下幾點(diǎn)：1）霧化吸入器的應(yīng)用?；肫骶褪菍⑺鶓?yīng)用的藥物在負(fù)壓的狀態(tài)下撞擊成為霧狀直接噴入到肺泡和肺泡間質(zhì)達(dá)到治療效果［11］，是近年來(lái)治療重癥肺炎的一個(gè)有效手段。這種治療手段可以很好地幫助患兒化痰、止咳、平喘，恢復(fù)患兒的呼吸功能，加快病情恢復(fù)。2）氧療的加入。小兒的呼吸功能本就不夠完善，對(duì)于重癥肺炎患兒其呼吸功能更加不完善，容易造成全身組織器官缺血。足夠的氧氣能夠舒緩痙攣的呼吸道，降低黏液分泌并且可以促進(jìn)排痰，更有助于霧化藥物的吸收和擴(kuò)散，也保證了組織所需的氧氣。3）注射工作的落實(shí)。對(duì)于治療重癥肺炎的另一個(gè)重要手段就是病因治療。靜脈注射抗生素是有效手段之一。注射期間注重對(duì)癥用藥，注意不良反應(yīng)，注意用藥前后病情變化，并且通過(guò)控制注射速度和右側(cè)臥位幫助緩解患兒心臟負(fù)荷，防止心衰。4）排痰的重要性。肺炎患兒的呼吸道分泌物會(huì)大大增加，分泌物容易堵塞呼吸道造成呼吸困難和肺不張等。因?yàn)榉闻莺头闻蓍g質(zhì)的炎癥作用，肺泡的表面活性物質(zhì)減少，肺泡擴(kuò)張收縮功能障礙，加之支氣管狹窄、炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，又會(huì)進(jìn)一步分泌黏液造成惡性循環(huán)［12］。肺炎患兒早期因呼吸無(wú)法滿(mǎn)足全身供氧，通常需要建立機(jī)械通氣道，所以需要用鎮(zhèn)靜劑，而長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)抑制自主呼吸功能，當(dāng)撤除氣道時(shí)，如果氣道痰液過(guò)多則患兒仍然無(wú)法自主呼吸，甚至危及生命［13］。所以排痰極為重要，護(hù)理人員根據(jù)患兒的習(xí)慣和自主咳嗽排痰的能力，選擇合適的體位和引痰方法，必要時(shí)應(yīng)用吸痰機(jī)進(jìn)行排痰，提高患兒的SpO2，促進(jìn)炎癥的恢復(fù)［14］。另外中醫(yī)辨證護(hù)理減少了護(hù)理項(xiàng)目遺漏情況發(fā)生，將護(hù)理人員從被動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)，避免了機(jī)械式執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理模式，提高了針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性，情志護(hù)理對(duì)患兒進(jìn)行健康教育，讓患兒及家屬參與治療，降低心理焦慮等情緒，提高了依從性，促進(jìn)患兒康復(fù)，同時(shí)中醫(yī)辨證護(hù)理有效避免藥物對(duì)胃腸的刺激，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［15-16］。

綜上所述，結(jié)合氣道綜合護(hù)理可以有效改善重癥肺炎患兒的臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肺功能，降低呼吸道感染發(fā)生率。

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