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以皮膚感覺(jué)異常為首發(fā)的t（8;21）急性髓細(xì)胞白血病1例

馬轉(zhuǎn)珍 袁茂文 李子堅(jiān) 王麗娜 席亞明

急性髓細(xì)胞白血病 髓外浸潤(rùn)t（8；21）

患者女性，21歲。2015年6月因腹壁皮膚燒灼樣疼痛伴腹脹、頭痛及視物模糊就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院。體檢胸骨下段壓痛明顯，全身皮膚痛覺(jué)敏感，左眼外展不全，雙眼向左側(cè)注視時(shí)視物雙影，伸舌右偏，頸稍抵抗，克氏征、巴氏征陰性。血常規(guī)：WBC 7.91×109/L，RBC 2.68×1012/L，Hb 82 g/L，PLT 39×109/L，WLCR 53.7%，W-SCL 11.7%。骨髓象考慮急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）-M2b。免疫分型：原始區(qū)域細(xì)胞占有核細(xì)胞36.0%，CD34、HLA-DA完全表達(dá)，CD117、CD33、CD64、CD56、CD13、CD15部分表達(dá)；AML1-ETO（+）；染色體核型：47，XX，+4，t（8；21）（q22；q22）［5］/51-61，idem，+2，+3，+9，+10，+11，+12，+14，+14，+15，+15，+17，+der（21）t（8；21），+22，inc［cp5］；ckit（+）；腦脊液：壓力86滴/min，LDH57.00U/L，見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。診斷“t（8；21）AML-M2b并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（central nervous system leukemia，CNSL）”。2015年6月至2015年7月行IA方案及腰穿加鞘內(nèi)注射。2015年8月骨穿及腦脊液，達(dá)完全緩解（complete response CR），MRD＜10-4，染色體核型：46XX（20），AML1-ETO（+），拷貝數(shù)1.67×103/L、ABL1 3.46×104/L、AML1-ETO/ABL1 0.048，給予HD Ara-C化療。2015年10月行DA方案，患者發(fā)熱達(dá)39.8℃，骨穿CR，考慮肺部感染，抗生素及抗真菌治療后仍發(fā)熱。上腹部增強(qiáng)CT示（圖1）：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形輕度強(qiáng)化，病灶成“牛眼征”；脾內(nèi)亦可見(jiàn)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化低密度結(jié)節(jié)；雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小斑片狀輕度強(qiáng)化灶；考慮感染性病變或髓外浸潤(rùn)。脾臟穿刺活檢（圖2）：脾小體周?chē)梢?jiàn)多量異形細(xì)胞，體積較大，核大深染。免疫組織化學(xué)示：MPO［1+］KI67［15%］CD45［1+］CD34［1+］CD15［1+］TDT［0］CD7［1+］支持白血病累及脾臟。考慮白血病多器官浸潤(rùn)，后患者耐藥并死于復(fù)雜感染。

圖1 上腹部增強(qiáng)CTFigure 1 Upper abdominal enhanced CT

圖2 脾臟穿刺活檢 （H&E×100）Figure 2 Splenic puncture biopsy(H&E×100)

小結(jié)有研究表明，t（8；21）有一定異質(zhì)性，附加染色體異常是預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素［1］。+14常與其它核型相伴出現(xiàn)，且預(yù)后不良。+11、+21為中危組，復(fù)雜核型（≥3種）為不良組。石紅霞等［2］研究表明，CR率、3年無(wú)進(jìn)展生存期及OS率正常及伴有核型異常的t（8；21）AML明顯低于單純伴t（8；21）患者。t（8；21）AML常伴CD56表達(dá)，其CR率低、生存期短。Chang等［3］研究發(fā)現(xiàn)，CD56與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，CD56+的患者常伴髓外浸潤(rùn)，并與皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)相關(guān)，是AML復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。c-kit可能是加速病情進(jìn)展的重要輔助因素，c-kit（+）表明復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高，并與患者持續(xù)緩解時(shí)間的縮短和OS率下降有關(guān)。早期出現(xiàn)CNSL的患者均在1～6個(gè)月內(nèi)死亡，而伴有+11的患者更易發(fā)生CNSL。AML采用傳統(tǒng)方案僅20%～30%患者能長(zhǎng)期無(wú)病生存，多因復(fù)發(fā)而死亡。t（8；21）伴附加染色體異常患者給予中/大劑量的Ara-C或造血干細(xì)胞移植可延長(zhǎng)OS［2］。c-kit（+）的t（8；21）患者對(duì)甲磺酸伊馬替尼敏感。本例患者伴+11、+14、+21異常及CD56、c-kit表達(dá)，且早期發(fā)生CNSL?；熂岸ㄆ谇首?，在骨髓細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)CR下髓外浸潤(rùn)，較為罕見(jiàn)。對(duì)復(fù)雜核型患者要關(guān)注其危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化方案，早期行強(qiáng)化治療，以延長(zhǎng)患者的OS。

[1]Numata A,Fujimaki K,Aoshima T,et al.Retrospective analysis of treatment outcomes in 70 patients with t(8;21)acute myeloid leukemia[J].Jap J Clin Hemat,2012,53(7):698-704.

[2]Shi HX,Jiang B,Qiu JY,et al.Studies of treatment strategy and prognosis on acute myeloid leukemia with chromosome 8 and 21translocation[J].Chin J Hemat,2005,26(8):481-484.[石紅霞,江濱,邱鏡瑩,等.成人t(8;21)急性髓性白血病M2型治療方案及預(yù)后分析[J].中華血液學(xué)雜志,2005,26(8):481-484.]

[3]Chang H,Brandwein J,Yi QL,et al.Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression,11q23 abnormalities and inferior clinical outcome[J].Leuk Res,2004,28(10):1007-1011.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.23.020

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科（蘭州市730000）

席亞明 xiyaming02@163.com

（2017-09-05收稿）

（2017-11-03修回）

（編輯：孫喜佳 校對(duì)：武斌）

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