李俏麗 李超 蔡永聰 周雨秋③ 呂楊成 孫榮昊 王薇 稅春燕 黃璐 涂靜 王科

·病例報(bào)告與分析·

晚期頭皮溝通性腫瘤根治切除及Ⅰ期修復(fù)2例*

李俏麗①② 李超①② 蔡永聰② 周雨秋②③ 呂楊成② 孫榮昊② 王薇② 稅春燕①② 黃璐①③ 涂靜① 王科①

頭皮溝通性腫瘤 游離皮瓣 修復(fù)重建

病例1，患者女性，43歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂部頭皮腫物伴疼痛3個(gè)月于2016年5月就診于四川省腫瘤醫(yī)院，入院前3個(gè)月患者梳頭刺破頭皮，伴出血、疼痛，未經(jīng)任何治療。后患者皮損區(qū)域逐漸增大，伴有惡臭及流膿，自行服抗生素和止痛藥有所緩解。后就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，活檢病理示：鱗狀細(xì)胞癌。顱腦增強(qiáng)MRI示：左側(cè)頂部軟組織不規(guī)則增厚，鄰近顱骨骨質(zhì)破壞，病變累及左側(cè)頂葉，大小約為6.6 cm×3.0 cm，左側(cè)頂、枕部腦膜增厚強(qiáng)化，左側(cè)腦室后角略受壓，頂部軟組織局部缺如（圖1）。轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治。?？企w檢示：患者左側(cè)頂部頭皮見大小約為9 cm×10 cm腫塊，邊界不清、伴流血、流膿、及惡臭。顱腦CT示：左頂部顱內(nèi)板下軟組織增厚占位，較大層面范圍為6.1cm×2.7cm，結(jié)合活檢，考慮惡性腫瘤，鄰近左頂、枕葉水腫。

圖1 顱腦MRI示：左側(cè)頂部軟組織影，侵及顱內(nèi)Figure 1 Brain MRI:soft tissue shadow in left side of the brain,invading encephalic tissue

完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）對(duì)病例進(jìn)行討論后，在全麻下行頭頂、枕部溝通性腫瘤切除術(shù)+鈦網(wǎng)修復(fù)術(shù)+左側(cè)股前外側(cè)皮瓣游離移植+小血管吻合。術(shù)中見：腫瘤位于左側(cè)頂骨處，大小約為10 cm×10 cm×4 cm，腫塊呈實(shí)質(zhì)性占位、血供豐富，頭皮及顱骨、硬腦膜、部分枕葉及矢狀竇受侵，顯微鏡下切除腫瘤及受侵組織，送術(shù)中冰凍病理切緣：均未見惡性成份。術(shù)中先用人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜，再用鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損顱骨，最后采用左側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頭皮復(fù)合缺損（圖2）。術(shù)后皮瓣完全存活，無(wú)血管危險(xiǎn)，腫瘤殘留可疑區(qū)輔助放療。3個(gè)月后患者復(fù)查CT示：未見腫瘤復(fù)發(fā)。

病例2，患者男性，29歲。因頭皮隆突性纖維肉瘤3年，末次手術(shù)后10個(gè)月，復(fù)發(fā)3個(gè)月余于2017年3月就診于四川省腫瘤醫(yī)院。患者3年前自感枕部包塊，大小約為3 cm×4 cm，首次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部包塊切除術(shù)，術(shù)中病理診斷為：隆突性纖維肉瘤。隨后3年內(nèi)腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，并行多次手術(shù)治療，10個(gè)月前行末次手術(shù)，期間加用鈦網(wǎng)修復(fù)，3個(gè)月前患者再次復(fù)發(fā)，入本院診治。?？企w檢示：顱腦頂部、枕部及顳部見多處手術(shù)瘢痕，瘢痕下可捫及多個(gè)大小不等腫塊，邊界清楚，活動(dòng)度可，大小約為10 cm×11 cm（圖3）。顱腦MRI示：左側(cè)額頂部顱骨術(shù)后改變，雙側(cè)額頂部及左側(cè)枕、顳部見多個(gè)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，其中左側(cè)額、頂部的術(shù)區(qū)病灶突入顱內(nèi)。顱腦三維重建CT示：顱頂及左側(cè)枕、顳區(qū)骨質(zhì)部分受侵；部分顱骨骨質(zhì)缺損處顯示支架存在。

圖2 應(yīng)用鈦網(wǎng)修復(fù)缺損顱骨、人工腦膜修復(fù)硬腦膜Figure 2 The reconstruction of skull and endocranium

圖3 患者顱腦頂部、枕部及顳部，多次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)Figure 3 Tumor widely recurs in scalp

完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行慕上淺部病變切除術(shù)+頭皮巨大腫瘤切除術(shù)+顱骨部分切除及修復(fù)術(shù)+雙側(cè)股外側(cè)游離皮瓣修復(fù)+小血管吻合。術(shù)中見：腫瘤大小約為26 cm×23 cm，血供豐富，質(zhì)地適中。左側(cè)枕、頂骨骨質(zhì)受侵，左側(cè)額、頂葉顱骨缺損面積約為3 cm×2 cm，見腫瘤復(fù)發(fā)，侵及顱骨、鄰近硬腦膜及回流靜脈，顯微鏡下將腫瘤及受侵硬腦膜一并切除，直致術(shù)中手術(shù)切緣為陰性。同期采用人工腦膜修復(fù)硬腦膜，鈦網(wǎng)修復(fù)顱骨缺損部位，雙股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頭皮巨大缺損（圖4，5）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚可，雙腿行走未受嚴(yán)重影響。術(shù)后輔助放療后復(fù)查CT示：未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

圖4 雙側(cè)游離股前外皮瓣制備Figure 4 The preparation of bilateral anterolateral thigh flaps

圖5 雙側(cè)游離股外側(cè)皮瓣中線嵌合聯(lián)合鈦網(wǎng)修復(fù)頭皮溝通性缺損Figure 5 The postoperative photos of the scalp reconstruction

小結(jié)頭皮惡性腫瘤早期位置淺表易于發(fā)現(xiàn)，加之顱骨的屏障作用，治療效果較為理想。然而晚期腫瘤通常累及顱骨甚至硬腦膜及腦組織，形成顱內(nèi)、外相通的腫瘤（溝通性腫瘤），死亡率較高［1］。首選治療方案為手術(shù)治療，但這類頭皮溝通性惡性腫瘤切除術(shù)后通常會(huì)導(dǎo)致腦膜、顱骨以及顱底軟組織等多部位的缺損。因此，外科根治性切除需要可靠的修復(fù)手段支持，單純應(yīng)用皮膚軟組織量有限的局部臨近皮瓣進(jìn)行修復(fù)，通常易造成術(shù)后腦脊液漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，而游離皮瓣在這類復(fù)雜缺損的修復(fù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

股前外側(cè)穿支皮瓣（anterolateral thigh flaps，ALT）是目前應(yīng)用較多的游離皮瓣之一。該皮瓣是基于旋股動(dòng)脈的分支供血，具有以下特點(diǎn)：1）此皮瓣的厚度理想，與頭皮厚度接近；2）供區(qū)部位隱蔽，對(duì)于供區(qū)影響小；3）對(duì)于復(fù)合組織缺損，可攜帶筋膜、肌肉進(jìn)行復(fù)合型修復(fù)；4）血管走行恒定，并且管徑與顳淺動(dòng)脈匹配，易于吻合［3］；5）血運(yùn)豐富，易于存活；6）可使用雙側(cè)ALT修復(fù)巨大頭皮缺損［4］。上述兩例患者均采用ALT修復(fù)頭皮溝通性腫瘤術(shù)后復(fù)合缺損，其中病例2患者因腫瘤范圍大，頭皮缺損面積巨大，約為30 cm×20 cm，單側(cè)ALT無(wú)法覆蓋，因此同期聯(lián)合雙側(cè)ALT皮瓣進(jìn)行修復(fù)。此外，兩例患者均采用“三明治”修復(fù)策略（即人工腦膜、鈦網(wǎng)、游離組織皮瓣），同時(shí)由于此類腫瘤侵及腦組織導(dǎo)致無(wú)法擴(kuò)大切除，術(shù)后均輔助放射治療。綜上所述，ALT具有較多優(yōu)勢(shì)，是目前頭皮惡性腫瘤術(shù)后巨大復(fù)合缺損修復(fù)的上佳選擇。

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[3]Deng TH,Wang K,Cai YC,et al.Advances in the application of anterolateral thigh flap in surgical treatment of head and neck cancer[J].J Cancer Control Treat,2016,29(2):97-101.[鄧鐵紅,王科,蔡永聰,等.股前外側(cè)穿支皮瓣在頭頸腫瘤外科應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].腫瘤預(yù)防與治療,2016,29(2):97-101.]

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10.3969/j.issn.1000-8179.2017.23.477

①西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（成都市610042）；②四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心；電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院；③成都醫(yī)學(xué)院

*本文課題受頭頸部腫瘤防治四川省青年科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（編號(hào)：2014TD0011）資助

李超 headneck@qq.com

（2017-04-26收稿）

（2017-12-08修回）

（編輯：武斌 校對(duì)：孫喜佳）

李俏麗 專業(yè)方向?yàn)轭^頸部腫瘤的研究與診治。

E-mail：liqiaoli1218@foxmail.com