農(nóng)金輕 趙曉麗 谷依林 王春梅 祝振忠▲

1. 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京 100144

1916株連續(xù)分離的肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性變遷

農(nóng)金輕1趙曉麗2谷依林1王春梅1祝振忠2▲

1. 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科，北京 100144

目的分析醫(yī)院肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及其耐藥性變遷，為抗生素的臨床應(yīng)用提供實驗室依據(jù)。方法采用回顧性分析方法，分析2013年1月～2016年12月送檢至檢驗科微生物室的各類標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌的病例及藥敏資料，采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果4年間共分離出肺炎克雷伯菌1916株，在ICU檢出率最高（22.60%），其次為呼吸內(nèi)科（21.24%）、腎內(nèi)科（8.82%）、腫瘤內(nèi)科（8.35%）。臨床標(biāo)本主要來源于痰液（60.59%）和尿液標(biāo)本（19.62%）。肺炎克雷伯菌對哌拉西林的耐藥率高達54.44%，對哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率為49.22%，對第三至第四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率波動在38.52%～48.07%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為26.77%、29.80%，對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率逐漸下降，平均為49.90%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率平均為39.14%。產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。結(jié)論肺炎克雷伯菌的臨床分離率逐漸增加，僅次于大腸埃希菌，其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶亦逐年增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，加強其耐藥性監(jiān)測，合理選擇抗生素。

肺炎克雷伯菌；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；臨床分布；耐藥性

R378

A

2095-0616（2018）01-17-05

▲通訊作者

Study on the distribution and drug resistance in 1916 strains of Klebsiella pneumoniae with consecutive isolates

NONG Jinqing1ZHAO Xiaoli2GU Yilin1WANG Chunmei1ZHU Zhenzhong2
1.Department of Clinical Laboratory,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,China;2.Department of Emergency,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,China

ObjectiveTo provide laboratory evidence for the clinical application of antibiotics by analyzing the clinical distribution and drug resistance changes of Klebsiella pneumoniae infection in hospital.MethodsRetrospective analysis was used in this study.Cases and drug sensitivity data of Klebsiella pneumoniae isolated from various specimens of the microbiological laboratory from January 2013 to December 2016 were analyzed．Data were analyzed by WHONET5.6.ResultsThe majority of 1916 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from our clinical laboratory.The detection rate was the highest in ICU(22.60%),followed by respiratory medicine(21.24%),nephr ology(8.82%),and oncology(8.35%).Clinical specimens were mainly derived from sputum(60.59%) and urine specimens(19.62%).The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to piperacillin was up to 54.44%,and the resistance rate to piperacillin/three zobactam is 49.22%,and the resistance rate of third to fourth generation cephalosporins is fluctuating at 38.52%-48.07%.resistant to imipenem and meropenem were 26.77%,29.80%,resistance to SMZ-TMP oxazole rate gradually decreased,the average was 49.90%.The average ESBLs rate of Klebsiella pneumoniae was 39.14%.The drug resistance of ESBLs producing strain was significantly higher than that of non producing ESBLs strain.ConclusionThe clinical isolation rate of Klebsiella pneumoniae is increasing,which is next only to Escherichia coli.The extended spectrum beta lactamase is also increasing year by year.It should arouse the attention of clinicians,strengthen drug resistance monitoring and rationally choose antibiotics.

Klebsiella pneumoniae;Extend-spectrum β-lactamase;Clinical distribution;Drug resistance

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性腸桿菌，是除大腸埃希菌外引起醫(yī)院感染的常見機會致病菌之一[1]。隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥性逐漸增加，特別是近年來發(fā)現(xiàn)的對第三代、第四代頭孢類抗生素及碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯桿菌上升較快[2]，給臨床治療帶來很大困難。其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌比例亦在逐年增加[3]，逐漸成為抗感染治療的棘手問題之一，如何結(jié)合醫(yī)院實際情況恰當(dāng)?shù)倪x擇抗生素成為治療感染的關(guān)鍵。因此，本研究分析醫(yī)院2013～2016年肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及其耐藥性變遷，為抗生素的臨床應(yīng)用提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

采用回顧性分析方法，收集2013年1月～2016年12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院門診及住院患者的各類標(biāo)本（痰液、尿液、血液、導(dǎo)管尖端等）中分離出肺炎克雷伯菌1916株（均排除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株）。

1.2 儀器與試劑

藥敏紙片及M-H瓊脂均購自天壇生物制品檢定所。Bact／Alert 3D 全自動血培養(yǎng)儀為法國生物梅里埃公司，BACTEC9050 全自動血培養(yǎng)儀及Phoenix100微生物自動鑒定和藥敏儀為美國BD公司。

1.3 方法

（1）細(xì)菌培養(yǎng)鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作。包括常規(guī)生化鑒定和自動化儀器鑒定。（2）紙片擴散法測定抗菌藥物對菌株的抑菌圈直徑，具體操作步驟參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2013年，MIC藥敏試驗檢測使用Phoenix100微生物自動鑒定和藥敏儀進行。紙片擴散法和Phoenix100分析儀藥敏檢測結(jié)果判讀參照2013年CLSI標(biāo)準(zhǔn)。（3）超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測：采用雙紙片協(xié)同試驗。協(xié)同試驗選用的藥敏紙片為頭孢噻肟（30μg）、阿莫西林/克拉維酸（20/10μg）和頭孢他啶（30μg）。頭孢噻肟或頭孢他啶任一紙片抑菌圈直徑處于中介或耐藥區(qū)間且與阿莫西林/克拉維酸紙片抑菌圈有協(xié)同現(xiàn)象即判定菌株產(chǎn)ESBLs。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603為陽性對照，以大腸埃希菌ATCC25922為陰性對照。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET5.6軟件進行藥敏試驗數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析，計算敏感率、中介率、耐藥率等指標(biāo)。質(zhì)控菌株以肺炎克雷伯菌ATCC700603為陽性對照，以大腸埃希菌ATCC25922為陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出率

2013年1月～2016年12月期間醫(yī)院檢驗科共檢出肺炎克雷伯菌1916株，各年度肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的檢出率分別為：12.78%（504/3945）、14.52%（412/2837）、17.88%（514/2875）、15.00%（486/3240），4年肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的平均檢出率為14.86%（1916/12897），見表1。

表1 2013～2016年肺炎克雷伯菌的檢出率

2.2 肺炎克雷伯菌臨床科室分布及標(biāo)本來源

1916株肺炎克雷伯菌在ICU的檢出率最高22.60%，其次是呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科，分別占21.24%、8.82%、8.35%，見表2。主要來源于痰液和尿液標(biāo)本，分別占60.59%和19.62%，其中來源于痰液和尿液標(biāo)本檢出率未見明顯上升，來源于全血及膽汁、導(dǎo)管尖端中的檢出率逐年上升，見表3。

2.3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表4為近4年醫(yī)院肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥的耐藥率情況。肺炎克雷伯菌對哌拉西林的耐藥率逐年下降，但仍高達54.44%。對哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率為49.22%。對第三至第四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率在38.52% ～ 48.07%。對亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈逐年上升趨勢，平均分別為26.77%、29.80%。對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率逐漸下降，平均為49.90%。

2.4 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的陽性率

1916株肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)ESBLs750株，檢出陽性率為39.14%，各年度產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為 39.29%、40.29%、39.11%、38.07%，見表5。

2.5 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性

各年度產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs的耐藥率見表6。本組數(shù)據(jù)顯示：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株耐藥性均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs對哌拉西林、阿莫西林耐藥率均高于95%；對哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率為67.2%；對第三代至第四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率逐漸上升，波動在68.0%～95.7%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率亦在逐年上升；對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率逐年下降，平均為64.2%。非產(chǎn)ESBLs對各種抗菌藥物的耐藥率菌＜10%，其中對頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率＜1%，分別為0.7%、0.6%。對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0。

表2 肺炎克雷伯菌臨床科室分布構(gòu)成比

表3 肺炎克雷伯菌臨床標(biāo)本構(gòu)成比

表4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

表6 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率

3 討論

近年來隨著廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用產(chǎn)生的選擇性壓力下，細(xì)菌感染譜發(fā)生了一定的變遷，肺炎克雷伯菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一[4-5]。該細(xì)菌廣泛存在于水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中，易在人體呼吸道、腸道中定植，當(dāng)患者免疫力缺陷或接受侵入性治療時，可引起呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膿毒血癥等，其中呼吸道感染最常見。隨著廣譜抗菌藥物在臨床的大量應(yīng)用，該菌的耐藥率亦呈上升趨勢。因此，目前有關(guān)多重耐藥及泛耐藥肺炎克雷伯菌的報道逐漸增多，對其引起的感染亦逐漸受到重視。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示：2013～2015年肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染所占比重逐漸上升，但2016年感染率有所下降，提示我院實行抗菌藥物分級管理制度和建立多藥耐藥監(jiān)測制度效果顯著。但4年平均院內(nèi)感染率為14.86%，仍高于錢揚會等[6]對海軍總醫(yī)院肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，提示盡管兩所醫(yī)院所在同一地區(qū)，但在患者來源、細(xì)菌譜及抗菌藥物應(yīng)用方面仍存在差異，因此臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)外，仍需根據(jù)本院具體的細(xì)菌譜及耐藥情況合理選用抗菌藥物。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌的主要來源于痰液和尿液標(biāo)本，分別占60.59%、19.62%。表明本院肺炎克雷伯菌引起醫(yī)院感染仍以呼吸道和泌尿道感染為主。提示醫(yī)院感染管理機構(gòu)應(yīng)切實加強對住院患者呼吸道和泌尿道這兩個易感部位進行監(jiān)控，做到有效地控制醫(yī)院感染，且臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注本病區(qū)病原菌的分布情況，并熟悉抗菌藥物的耐藥監(jiān)測情況，以便于經(jīng)驗性選擇抗感染治療藥物，呂爽等[7]研究結(jié)果亦支持本研究結(jié)果。從臨床科室分布來看，ICU（包括ICU和RICU）的檢出率最高，尤其RICU患者主要感染部位發(fā)生在呼吸道，且痰液檢出率最高。這與ICU患者病情危重，住院時間長，且前期大量使用廣譜抗菌藥物[8-9]，并接受侵襲性操作頻繁等因素有關(guān)，同時ICU其本身也可作為院內(nèi)感染的傳播源[10]，張梅等[8]研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果顯示：醫(yī)院肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類耐藥率均＞38%，提示醫(yī)院肺炎克雷伯菌對上訴藥物耐藥嚴(yán)重，不宜作為臨床經(jīng)驗用藥，與全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)公布數(shù)據(jù)相似[2]。而對碳青霉烯類抗生素仍保持較高的抗菌活性，但仍呈逐年上升趨勢，聶立巖等[11]研究得出相似結(jié)論。但本研究提示該細(xì)菌對美羅培南的耐藥率高于亞胺培南的耐藥率，結(jié)合本院實際臨床狀況，與近幾年臨床工作中美羅培南的使用率高相關(guān)，這一現(xiàn)象應(yīng)引起臨床工作者的警惕。肺炎克雷伯菌對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率逐漸下降，原因可能與醫(yī)院對抗菌藥物的嚴(yán)格監(jiān)控有關(guān)，其次與該藥物臨床應(yīng)用較少有關(guān)。

肺炎克雷伯菌最重要的耐藥機制之一與產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）有關(guān)，ESBLs是絲氨酸蛋白衍生物，它能夠水解青霉素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，并可通過質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌之間水平傳播而造成耐藥性的廣泛播散和流行。本研究結(jié)果顯示，ESBLs陽性檢出率基本平穩(wěn)，平均為39.14%，與周蓉等[5]對重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果相似（35.2%），且與Mohnarin 2010年度西南地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果[12]亦相似，但明顯高于李晉華等[13]的檢出率。這種差異可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用抗菌藥物的總類不同而造成對ESBLs的誘導(dǎo)不同相關(guān)。表6提示：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株耐藥性顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs對青霉素類抗菌藥物的耐藥率均高于95%，對第三代至第四代頭孢菌素類的耐藥率逐漸上升，波動在68.0%～95.7%；這與ESBLs陽性菌株的耐藥機制相關(guān)，它能夠水解青霉素、頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺酶。對亞胺培南、美羅培南的耐藥率逐年上升，且對美羅培南的耐藥率高于亞胺培南的耐藥率?？紤]美羅培南雖然是繼亞胺培南之后的一種新型半合成碳青霉烯類抗菌藥物，但其臨床應(yīng)用量逐年增加，對肺炎克雷伯菌的刪選壓力相關(guān)。孫曄佳等[14]研究結(jié)果亦提示：2013～2014年耐碳青霉類肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率高于美羅培南，但2015年該細(xì)菌對亞胺培南的耐藥率高于美羅培南。表6提示產(chǎn)ESBLs對環(huán)丙沙星的耐藥率高達70.3%，對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率亦高達64.2%。提示耐藥菌株可同時攜帶碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物基因，常呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥的特點[15]，使得可供選擇的有限抗菌藥物嚴(yán)重威脅著治療感染性疾病的療效。非產(chǎn)ESBLs對各種抗菌藥物的耐藥率菌＜10%，其中對頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率＜1%，分別為0.7%、0.6%。提示肺炎克雷伯菌還可能伴有其他耐藥機制，如藥物作用靶位的改變、抗菌藥物的滲透障礙、主動外排機制和細(xì)菌自身代謝狀態(tài)改變等。導(dǎo)致對各類抗生素出現(xiàn)不同程度的耐藥，甚至多重耐藥。但對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0，提示ESBLs陰性菌株對碳青霉烯類抗菌藥物仍具有高度活性。

綜上可見，肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，治療上應(yīng)根據(jù)地區(qū)差異、醫(yī)院細(xì)菌譜的差異、感染部位、感染嚴(yán)重程度及患者的病理生理特點，合理依據(jù)藥敏結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物，同時醫(yī)院管理機構(gòu)及臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強重點科室，重點部位的監(jiān)測和預(yù)防，以控制和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

[1] 趙書平，李厚景，張開剛.醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3135-3137.

[2] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2015年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2016，16（6）：685-694.

[3] 張廣清，梁桂蘭，張銘惠.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（4）：349-350.

[4] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Twenty-first Informational Supplement，2011，M100-S21.

[5] 周蓉，朱衛(wèi)民，黃文祥，等.855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2013，38（5）：363-369.

[6] 錢揚會，李小樂，李艷君，等.2011-2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特點及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（23）：3260-3262.

[7] 呂爽，孫志，嫣超，等.1963例肺炎克雷伯菌的耐藥性分析 [J].中國實驗診斷學(xué)，2016，20（10）：1744-1745.

[8] 張梅，劉娜，金玉懷，等.肺炎克雷伯菌的耐藥現(xiàn)狀及危險因素分析 [J].臨床肺科雜志，2016，21（7）：1182-1186.

[9] Tumbarello M，Trecarichi EM，Tumietto F，et al.Predictive models for identification of hospitalized patients harboring KPC-Producing klebsiella pneumonia[J].Antimicrob Agents Chemother，2014，58（6）：3514-3520.

[10] Lucena A，Costa LMD，Nogueira KS，et al.Nosocomial infections with metallo-beta-lactamaseproducing Pseudomonas aeruginosa: molecular epidemiology，risk factors，clinical features and outcomes[J].J Hosp Infect，2014，87（4）：234-240.

[11] 聶立巖，靳雪，張強，等.2010-2015年肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（6）：83-85.

[12] 陳曉，張偉麗，楊青，等.Mohnarin2010年報告：西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（23）：4927-4932.

[13] 李晉華，車昌燕.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的臨床分析及耐藥特征[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（6）：788-790.

[14] 孫曄佳，顧克菊，等.某院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出與耐藥表型分析[J].中國感染控制雜志，2017，16（2）：130-137.

[15] Nordmann P，Cuzon G，Naas T.The real of Klebsiella pneumonia carbapenem ase-producing bacteria[J].Lancet Infect Dis，2009，9（4）：228-236.

2017-09-20）