文圖/ 《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 趙 海

徐波：阜外冠脈介入大數(shù)據(jù)構建臨床研究的“新常態(tài)”

文圖/ 《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 趙 海

今日醫(yī)療診斷手段進步和醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）的全面覆蓋和飛速發(fā)展、患者臨床數(shù)據(jù)呈現(xiàn)幾何級數(shù)的增長，將我們真正帶進了“大數(shù)據(jù)”時代。如何利用真實世界的臨床數(shù)據(jù)開展“大數(shù)據(jù)”相關研究工作，對醫(yī)院信息化建設和進一步優(yōu)化我國冠脈介入治療具有重要意義，是我們在這一新時代面臨的重要課題。如何將冠脈介入臨床實踐信息收集轉化為臨床研究可供利用的“大數(shù)據(jù)”？中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院在冠脈介入手術量和技術更新方面在國內發(fā)揮著重要的引領作用。近日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院介入導管室主任徐波教授對阜外醫(yī)院阜外冠脈介入大數(shù)據(jù)的建設和的應用經驗進行了詳細介紹和分析。

2016年阜外醫(yī)院共完成經皮冠狀動脈介入治療（PCI）17 789例和冠狀動脈造影（CAG）32 207例，而10年前的2006年，阜外醫(yī)院的PCI 和CAG的總數(shù)分別為3884例和8580例。阜外醫(yī)院冠脈介入數(shù)據(jù)庫是如何建立并逐步完善的?1997年，阜外醫(yī)院導管室自行開發(fā)建立了單服務器模式的冠脈介入治療數(shù)據(jù)庫，構建了基礎的患者信息平臺，涵蓋患者手術記錄、基線信息和隨訪信息等。2004年完成了介入心臟病學領域的冠狀動脈造影和介入治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的建設，引入AngioSYS系統(tǒng)管理軟件更便于醫(yī)生開展回顧性統(tǒng)計分析，可模塊化信息錄入，查詢統(tǒng)計功能更趨完善，多客戶端模式可覆蓋介入操作及隨訪；分級工作管理功能減少了重復工作，提高了工作效率和安全性。2010年應用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）整合了圖像和AngioSYS數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了全院信息查詢共享和圖像資料電子化永久保存；2014年，使用介入報告新系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、AngioSYS三庫合一，擁有了更強大的數(shù)據(jù)庫接口，同時啟用電子簽名實現(xiàn)了無紙化工作流程，更新數(shù)據(jù)結構以便更好的適應介入治療的需要。目前阜外醫(yī)院介入報告系統(tǒng)中已記錄了多達23萬例的患者信息，所有介入報告填寫均由醫(yī)師完成并由專業(yè)人士核對。所有接受介入治療的患者在術后30天和1年時，隨訪組工作人員對其進行電話隨訪，并將隨訪信息錄入報告系統(tǒng)。

左主干病變治療策略和操作優(yōu)化及患者預后研究

左冠狀動脈主干（LM）的經皮冠狀動脈介入治療（PCI），由過去經股動脈途徑改由經橈動脈途徑占主導地位，改善了患者的術后舒適度。比較經橈動脈途徑和經股動脈途徑，2006年至2016年阜外醫(yī)院經橈動脈PCI數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2006年經橈動脈途徑PCI占PCIZO總數(shù)的72.7%，自2011年起每年經橈動脈途徑PCI手術的這一比例高于90%，2016年這一數(shù)字達91.3%。

左冠狀動脈主干（LM）的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）比較經橈動脈途徑和經股動脈途徑的研究收集了2004年4月至2009年4月的821例連續(xù)左主干病變患者，其中353例經橈動脈途徑治療，468例經股動脈途徑治療。與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑LM PCI具有可行性，同時能顯著降低患者住院時間，減少出血事件，遠期安全性和有效性具有可比性。

2004年～2016年阜外醫(yī)院接受左主干病變PCI治療的患者總計4932例，數(shù)量逐年增加，但占比卻始終不容樂觀，僅占左主干病變患者的3%～5%。對比了第一代藥物洗脫支架（DES）進入市場以來，阜外醫(yī)院以已有數(shù)據(jù)庫為基礎開展了眾多試驗，比較了左主干病變PCI治療中 DES和金屬裸支架（BMS）的更多臨床證據(jù)。2005年3個重要的臨床試驗研究結果提示，DES治療左主干病變較BMS可降低MACE事件發(fā)生率，該項研究基于阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)庫分析LM病變患者接受DES治療的中、遠期療效。平均15個月的隨訪結果顯示，與金屬裸支架（BMS）治療相比，DES治療左主干病變是安全的，同時一定程度上降低了患者心源性死亡、再狹窄、靶器官血運重建及主要不良心臟事件（ MACE）事件的發(fā)生率。

□徐波：多中心合作的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)將成為介入醫(yī)學新的推動力

2015年徐波教授團隊發(fā)表在《導管術與心血管介入》（Catheter Cardiovasc Interv）上的一項研究對2004年～2010年間接受單支架和雙支架治療的患者進行了比較，在納入的1033例分叉病變患者中，661例接受單支架治療，372例接受雙支架治療。隨訪結果顯示單支架和雙支架治療具有相當?shù)倪h期預后。此外，血管內超聲（IVUS）是LM PCI治療中重要的一步，能在PCI治療的基礎上進一步降低患者的心源性死亡及心肌梗死，其中對心肌梗死的降低較為明顯。冠狀動脈內超聲（IVUS） 引導的PCI治療研究納入2004～2011年在阜外醫(yī)院接受左主干PCI的1948例左主干病變患者，其中713例患者使用了IVUS引導。3年隨訪結果顯示，IVUS引導的左主干PCI可提高患者預后，心源性死亡和心肌梗死風險顯著降低。

SYNTAX積分Ⅱ（SS-Ⅱ）對左主干病變PCI具有何種預測價值？阜外醫(yī)院徐波教授團隊對2004年1月～2010年12月期間1528名接受LM PCI治療的患者根據(jù)SYNTAX評分Ⅱ（SS-Ⅱ）數(shù)值的三分位法進行分組，分為SS-Ⅱ低分組（SS-Ⅱ≤21，n=508）、中分組（21＜SS-Ⅱ≤28，n=480）和高分組（SS-Ⅱ＞28，n=540）三組，并對患者進行平均4.4年的隨訪。結果發(fā)現(xiàn)，低分組患者的全因死亡、心源性死亡、非心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建（TVR）、全因死亡/卒中/心肌梗死復合終點的發(fā)生率最低，三組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001） 。大樣本數(shù)據(jù)以及結果證明，SS-Ⅱ 對左主干PCI患者的遠期預后有較高的預測價值且預測價值顯著高于SS評分。

阜外醫(yī)院2004年至2010年共有45 668例接受冠狀動脈血運重建的患者，其中包括冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者12 604例和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者33 064例， 從中選出2604例患者接受冠脈搭橋術（CABG）與1442例患者接受PCI治療的患者，并進行為期3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)接受CABG治療的患者的全因死亡率更低。對SYNTAX亞組分析結果顯示，中低危的患者可以行PCI治療代替CABG治療，高?；颊呓ㄗh接受CABG治療。

2004年1月至2011年12月，阜外醫(yī)院開展一項單中心研究，由25位術者對1948例患者進行無保護左主干病變（ULMD） PCI手術。73%（n=1422）患者的左主干病變PCI由經驗豐富的術者實施，其余的27%（n=526）患者的左主干病變PCI由缺少經驗的術者完成。有經驗的術者定義為連續(xù)3年介入治療工作中平均每年至少完成15例左主干病變介入治療。有經驗的術者7位（28%），平均每人每年完成（25±8）例左主干病變介入治療；經驗不豐富術者18位（72%），平均每人每年完成（4±3）例左主干病變介入治療。

由有經驗的術者實施的左主干病變PCI患者的SYNTAX評分更高，冠脈病變更廣泛復雜，包括遠端左主干分叉處狹窄。但有經驗術者組的患者30天死亡率仍遠低于缺乏經驗術者組的患者（0.6% vs 2.1%，P=0.008）。經驗豐富術者組患者的心源性死亡率也低于經驗不豐富組的患者（P=0.002），經過3年隨訪發(fā)現(xiàn)，經驗豐富術者治療的患者，其心源性死亡率明顯低于經驗不豐富的術者組（2.5% vs 4.6%，P=0.02）。研究證明術者經驗是影響左主干病變PCI患者預后的一個獨立危險因素，經驗豐富術者治療的患者術后近遠期心臟不良事件明顯降低，經驗不豐富術者在進行左主干病變PCI治療時，需要在有經驗術者的密切指導下完成直至其完全獨立。2016年，《美國心臟病學學院心血管介入雜志》配發(fā)Brindis RG等同期述評指出，如果介入界照樣行事，一個無保護左主干介入治療的“卓越中心”應由有經驗的、介入治療量大的術者組成，從而提高患者預后。

多支血管病變治療策略選擇相關系列研究

徐波教授團隊2009年刊于在《循環(huán)》 （Circulation）上的一項研究分析了2004年4月至2005年12月的3720例多支病變患者，其中1834例患者接受DES支架植入術。1886例患者接受CABG治療的患者，隨訪觀察結果顯示，與第一代藥物支架相比，多支病變患者接受CABG治療能降低術后長期死亡、心肌梗死及再次血運重建等事件的發(fā)生率。此外，對多支血管病變PCI中一站式雜交手術與CABG和PCI手術相比較的研究中，入選了2007年6月至2010年12月的141例接受一站式雜交手術治療的多支血管病變患者，采用PS匹配的方法識別、篩選了同期接受CABG和PCI治療的141例患者。研究結果顯示，一站式雜交手術治療多支血管病變患者預后良好，尤其在高?；颊弋斨?，一站式雜交能顯著降低晚期心腦血管不良事件發(fā)生率。完全血運重建可以一定程度上降低多支病變的患者晚期不良事件，比如心源性死亡事件的發(fā)生率。

分叉病變-臨床風險評估模型的建立及預測

多支血管病變PCI比較完全血運重建和不完全血運重建的研究入選了2004年至2010年7065例連續(xù)的多支病變患者，其中1188例患者接受了完全血運重建，5877例患者接受了不完全血運重建。研究結果顯示，對于多支病變的患者，與不完全血運重建相比，完全血運重建可一定程度上降低晚期不良事件率，包括心源性死亡事件。

為何要建立新的V-RESOLVE評分系統(tǒng)？徐波教授介紹，冠脈分叉病變占經皮冠狀動脈介入治療（PCI）總量的15%～20%。冠脈分叉病變的介入治療技術要求高，成功率低，臨床預后差。既往研究報道，分叉病變介入治療中，分支閉塞的發(fā)生率為8.4%～19%，阜外醫(yī)院單中心分支閉塞率為7.37%。分支閉塞危險因素有真分叉病變、分支血管直徑狹窄程度、分支病變長度、分叉角度。PCI過程中分支閉塞可導致心肌缺血、心肌梗死或患者死亡，因此建立有效的評分系統(tǒng)尤為必要。RESOLVE評分系統(tǒng)主要以主支血管、分支血管、主支/分支關系作為參考指標進行評分，分支核直徑狹窄程度（%）、分叉角度、主支/分支直徑比、支架置入前分支狹窄程度（%）使用冠狀動脈造影定量分析（QCA）的方法，而QCA計算需要專業(yè)影像分析軟件支持、經過培訓的專業(yè)技術人員并需要耗費一定時間，不利于在臨床實踐應用，為此阜外醫(yī)院研究人員又建立了V-RESOLVE評分系統(tǒng)，這一系統(tǒng)完全由造影目測評估結果預測冠狀動脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險。

V-RESOLVE評分系統(tǒng)中將RESOLVE 評分系統(tǒng)中根據(jù)QCA 結果計分的4 個計分項（即分支閉塞危險因素：主支血管支架置入前TIMI血流、分叉核直徑狹窄程度、斑塊分布、支架置入前分支狹窄程度、主支/分支血管管徑比、術前分叉角度）改為目測評估結果，計分方法參考RESOLVE 評分系統(tǒng)不變，由此比較目測評估結果與QCA結果的一致性。以＜12分和≥12分作為V-RESOVE評分區(qū)分非高?；颊吆透呶；颊咴\斷分界點。結果顯示，高?；颊叩姆种ч]塞發(fā)生率明顯高于非高?；颊撸?6.7% vs 4.3%）。

V-RESOLVE的研究方法和流程具體如下：將數(shù)據(jù)庫收錄的RESOLVE 研究1545例連續(xù)分叉病變患者（共1601個分叉病變），建模數(shù)據(jù)集1200分叉病變，通過Stepwise方法篩選并建立V-RESOLVE模型變量，之后根據(jù)相關性給予各個變量分配相應的分值，建立V-RESOLVE評分系統(tǒng)，再通過驗證數(shù)據(jù)集401例分叉病變來驗證V-RESOLVE模型和評分系統(tǒng)的有效性。結果顯示，目測評估和QCA分析術前分叉核狹窄程度、術前分叉角度、術前主支/分支血管直徑比和支架置入前分支血管狹窄程度結果一致性提示為一般至中等。分支閉塞組術前分叉核直徑狹窄程度、主支血管支架置入前分支血管狹窄程度較無分支閉塞組更高，分叉角度、主支/ 分支血管管徑比較無分支閉塞組更大。V-RESOLVE 評分與RESOLVE 評分定義的非高?；颊撸?.3% vs 3.4%）和高危患者中分支血管閉塞發(fā)生率（16.7% vs 18.0%）間的差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種分支血管閉塞風險評估工具具有同等預測價值。

基于2013年阜外PCI數(shù)據(jù)庫的臨床研究

徐波教授介紹，2013年阜外醫(yī)院全年冠脈造影24 214例（人次），其中12 277例（人次）患者接受PCI治療，數(shù)據(jù)庫共收集了10 724例（人次）患者完整的基線信息，并對所有患者進行了2年隨訪。基于2013年PCI數(shù)據(jù)庫的臨床研究在2016年以來相繼發(fā)表。以“大數(shù)據(jù)”理念看現(xiàn)今醫(yī)學模式還存在一定局限，主要是用隨機小樣本去替代龐大的群體，更聚焦于疾病某一環(huán)節(jié)而非整體，更注重直接的因果而淡視關聯(lián)。“大數(shù)據(jù)”則可以分析所有數(shù)據(jù)而不是依據(jù)少量的樣本，可以接受和承認數(shù)據(jù)的繁雜，而去挖掘深處的真知。不需要刻意尋求“完美”的直接因果，而應該關注事件之間的關聯(lián)。多中心大數(shù)據(jù)是從試驗到目標人群，隨機對照研究的數(shù)據(jù)雖然具有更強的可信度，但在指導臨床應用中存在一定的局限性，完善電子病歷的建立更有助于促進個體化醫(yī)療。

徐波教授總結,盡管回顧性研究較前瞻性隨機對照研究有一定局限性，但回顧性數(shù)據(jù)更反映“真實世界”中治療策略選擇、術者操作技術及患者預后情況，能更真實地驗證指南的可行性，從而為完善指南提供有力證據(jù)。積跬步而至千里，創(chuàng)新的臨床發(fā)現(xiàn)源于臨床實踐，日常數(shù)據(jù)庫積累是開展臨床研究的基礎，以上的研究僅基于阜外醫(yī)院中心數(shù)據(jù)庫，未來多中心合作的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)庫，將成為介入醫(yī)學發(fā)展新的推動力，有助于發(fā)現(xiàn)并解決更多、更重要的臨床問題。

專家小傳

徐波教授現(xiàn)任阜外醫(yī)院介入導管室主任，教授，博士研究生導師。發(fā)表SCI 文章近百篇，在心血管界有很高的知名度。擔任中國介入心臟病學大會秘書長，引入了國際水平的手術轉播，從形式到內容漸與國際會議接軌。在冠心病介入治療領域設計了中國第一個以藥物支架為對象的大樣本、前瞻性、多中心的注冊登記研究，開發(fā)了國內第一款介入心臟病學現(xiàn)代化系統(tǒng)管理軟件《冠狀動脈造影和介入管理系統(tǒng)》。