王 偉，蘭魁勇*，范潤(rùn)東，苑 強(qiáng)，王 林

（中國(guó)中鐵阜陽(yáng)中心醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng) 236028）

腰椎滑脫（Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。其中峽部裂型腰椎滑脫和退變性腰椎滑脫是臨床上最常見(jiàn)的兩種類型?；撟刁w引起的椎間孔、側(cè)隱窩狹窄，局部增厚的黃韌帶和瘢痕以及人體矢狀面失衡等病理改變導(dǎo)致周圍神經(jīng)受壓是引起患者腰腿痛的直接原因，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚者喪失勞動(dòng)能力[1-5]。減壓、復(fù)位、固定、融合是目前外科治療腰椎滑脫癥的金標(biāo)準(zhǔn)。由于近年來(lái)微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展以及學(xué)術(shù)上對(duì)人體矢狀面平衡研究的不斷深入，關(guān)于腰椎滑脫癥的外科治療進(jìn)展較快，本文進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 腰椎滑脫-脊柱骨盆矢狀面平衡之間的關(guān)系

1.1 脊柱-骨盆參數(shù)變化及其意義

人體為了維持矢狀面平衡，滑脫椎體上下鄰近節(jié)段需發(fā)生代償性改變，由于滑脫節(jié)段常發(fā)生在L4/5、L5/S1節(jié)段，因此骨盆矢狀面參數(shù)改變尤為重要。 眾多研究[6-18]表明，腰椎滑脫患者骨盆入射角（pelvic incidence，PI）值高于無(wú)癥狀健康人群，且PI值的增高與腰椎滑脫的程度成正相關(guān)。Hresko等[7-8，17]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者的PI值明顯高于正常人，認(rèn)為PI值可能是腰椎滑脫主要的預(yù)見(jiàn)因素。PI值與腰椎滑脫Meyerding分級(jí)成正比關(guān)系。腰椎滑脫尤其是動(dòng)態(tài)滑脫患者PI值大于靜態(tài)滑脫和非腰椎滑脫患者，且和L5入射角（L5 incidence，L5 I）呈正相關(guān)。

Lim等[8-10]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫患者的腰椎前凸角（lumbar lordos，LL）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）增加并與腰椎滑脫的程度成正相關(guān)性，胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）減少并與腰椎滑脫的程度成反相關(guān)性。隨著PI值的升高，腰椎滑脫患者的骶骨傾向于水平，腰椎的剪切力增加，進(jìn)一步增加了L5/S1腰骶關(guān)節(jié)的應(yīng)力。

由于腰椎滑脫病因形成的過(guò)程不同，其發(fā)病機(jī)制、年齡段就會(huì)呈現(xiàn)差別，脊柱-骨盆的參數(shù)也存在差異。張劍剛等[12]研究中得出退變性腰椎滑脫患者的滑脫節(jié)段椎體指數(shù)下降，椎間盤角度減小，其可能是退變性腰椎滑脫的危險(xiǎn)因素。李威等[13]研究發(fā)現(xiàn)老年退變性腰椎滑脫患者較同齡無(wú)腰椎滑脫人群有著更大的LL、PI、PT、SS。性別因素可能對(duì)老年退變性腰椎滑脫患者的滑脫參數(shù)和主要脊柱骨盆矢狀面參數(shù)無(wú)顯著影響。Lim等[8]，通過(guò)對(duì)19 例峽部裂性腰椎滑脫患者、34例退變性腰椎滑脫患者以及30名無(wú)癥狀的志愿者進(jìn)行脊柱-骨盆參數(shù)測(cè)量發(fā)現(xiàn)了，退變性腰椎滑脫患者的LL值小于無(wú)癥狀對(duì)照組，而峽部裂性腰椎滑脫患者的LL值大于無(wú)癥狀對(duì)照組。劉勇等[14]，通過(guò)29例峽部裂性腰椎滑脫患者和29例退變性腰椎滑脫患者的脊柱-骨盆的參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)兩組間PI、PT、SS 值均無(wú)明顯差異，但峽部裂性比退變性腰椎滑脫患者具有更大的LL值和TK值。

1.2 脊柱-骨盆參數(shù)在腰椎滑脫治療中的意義

正確理解人體矢狀位脊柱-骨盆之間的關(guān)系既有助于我們正確的分析人體矢狀位的平衡，又能幫助我們對(duì)脊柱滑脫病人術(shù)前手術(shù)方式制定和術(shù)后療效的評(píng)判。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者術(shù)后PT值和LL值的改善其臨床效果滿意，并認(rèn)為通過(guò)PT值和LL值可以對(duì)腰椎滑脫患者術(shù)后療效進(jìn)行預(yù)判，根據(jù)PI值對(duì)L5/S1滑脫進(jìn)行分型，并根據(jù)分型指導(dǎo)復(fù)位融合治療。李亮等[16]研究認(rèn)為經(jīng)后路腰椎椎間Cage融合術(shù)加椎弓根固定可明顯改善輕度峽部裂性腰椎滑脫癥患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡狀態(tài)，矢狀面平衡及脊柱骨盆角重建能獲得更好的手術(shù)療效。周藝等[17]研究得出手術(shù)復(fù)位可改善兒童L5發(fā)育不良性重度滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位序列，矯正腰骶部后凸畸形，改善骶骨-骨盆矢狀位序列。蘇鍇等[18]對(duì)于退變性腰椎滑脫，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)和開(kāi)放后路椎間融合術(shù)都能明顯地使滑脫椎體復(fù)位，但開(kāi)放后路椎間融合術(shù)的滑脫復(fù)位率較高。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)可明顯減小LL、滑脫角，導(dǎo)致融合節(jié)段相對(duì)后凸。開(kāi)放后路椎間融合術(shù)可明顯減小L1鉛垂線與S1距離，更有助于改善脊柱-骨盆矢狀位力線平衡。

2 手術(shù)治療

2.1 脊柱融合術(shù)

減壓和脊柱融合是治療脊柱滑脫癥的兩個(gè)重要方面，減壓后不進(jìn)行有效的融合容易加重已有的不穩(wěn)，反之無(wú)法解除神經(jīng)壓迫癥狀。目前椎體間融合又可因手術(shù)入路的不同分為經(jīng)后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF）以及斜入路椎體間融合（oblique lumber interbody fusion，OLIF）。

2.1.1 ALIF

ALIF是采用腹膜外或腹膜腔手術(shù)入路從前方進(jìn)入椎間隙進(jìn)行減壓復(fù)位融合。其優(yōu)勢(shì)包括以下幾方面：（1）可以更有效地?fù)伍_(kāi)和恢復(fù)椎間隙高度，確保手術(shù)視野清晰以便于徹底清除變性的椎間盤，而且無(wú)須牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，這樣一來(lái)，就避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷；（2）ALIF可以最大可能地保護(hù)椎板等腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整，避免因脊柱后方結(jié)構(gòu)的切除以及骶棘肌的損傷而導(dǎo)致的脊柱穩(wěn)定性破壞從而造成的“融合病”。當(dāng)然，缺陷也不可避免，此種方法提升了造成前方人路引起腹膜后器官、重要血管的損傷尤其在已行前路手術(shù)有大量疤痕形成或有血管鈣化的病例發(fā)生率的提升。ALIF引起逆行性射精[19]和罕見(jiàn)的腹膜后囊性淋巴瘤[20]等嚴(yán)重并發(fā)癥的案例已有報(bào)道。

2.1.2 TLIF

由于PLIF術(shù)中需牽拉神經(jīng)根，容易導(dǎo)致硬膜囊和神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，如何在減壓融合的同時(shí)減少神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥曾是研究的方向，于是Harms于1998年報(bào)道TLIF 技術(shù)在腰椎疾病中的成功應(yīng)用，后該技術(shù)逐漸得到推廣。開(kāi)放TLIF手術(shù)需要廣泛剝離骶棘肌，軟組織損傷重，出血多，導(dǎo)致肌肉去神經(jīng)支配和萎縮，使部分患者術(shù)后殘留腰背部疼痛，影響手術(shù)效果。近年來(lái)微創(chuàng)TLIF（MiTLIF）技術(shù)成為治療腰椎滑脫的有效方法，獲得了良好的臨床效果。MiTLIF借助微創(chuàng)工作通道進(jìn)行減壓融合內(nèi)固定，避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)導(dǎo)致脊柱后方韌帶骨性結(jié)構(gòu)的破壞引起的不穩(wěn)定以及肌肉廣泛剝離術(shù)后瘢痕形成頑固性腰痛等并發(fā)癥，具有組織損傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于腰椎滑脫癥的治療。

曾順福等[21]研究認(rèn)為采用單節(jié)段MiTLIF 和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫癥安全有效。周敏等[22]近期Meta分析得出MiTLIF在減少患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間的同時(shí)可早期緩解術(shù)后疼痛與功能恢復(fù)，表明MiTLIF是治療單節(jié)段腰椎滑脫疾病比較理想的手術(shù)方式。

2.2 微創(chuàng)脊柱融合術(shù)

近年來(lái)，隨著對(duì)滑脫疾病的認(rèn)識(shí)以及微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，在一些患者中微創(chuàng)手術(shù)甚至超過(guò)了傳統(tǒng)手術(shù)的療效，其不需要進(jìn)行廣泛的肌肉剝離及軟組織牽拉，具有較開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小、住院周期短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[23，24，25]。微創(chuàng)器械隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也在不斷的更新?lián)Q代。目前，用于微創(chuàng)脊柱融合的器械有：微創(chuàng)牽開(kāi)器、椎間融合器以及經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定器械等等。微創(chuàng)牽開(kāi)器的發(fā)展很快，已由最早管狀工作通道發(fā)展為目前的可擴(kuò)張牽開(kāi)器，例如QUADRANT通道系統(tǒng)，LUXOR通道系統(tǒng)等等，其在不進(jìn)行肌肉剝離情況下完成前路、后路、斜入路以及經(jīng)椎間孔減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，把創(chuàng)傷降到最低。限于手術(shù)視野的問(wèn)題，部分術(shù)者采用微創(chuàng)擴(kuò)張器械配合MED或顯微鏡進(jìn)行手術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效[26]。不少公司為了配合微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計(jì)微創(chuàng)脊柱融合器，如樞法模CAPSTONE，強(qiáng)生的CONCORDE等。脊柱微創(chuàng)外科的經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)獨(dú)特，具有和傳統(tǒng)置釘一樣的準(zhǔn)確率，同時(shí)具有較傳統(tǒng)置釘創(chuàng)傷下等優(yōu)點(diǎn)，其代表有史塞克Mantis經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，樞法模公司Sextant-R滑脫復(fù)位系統(tǒng)。

總之，腰椎滑脫病因、病理改變以及伴隨脊柱-骨盆矢狀面的失衡，手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮以上因素。此外，還應(yīng)根據(jù)滑脫程度、年齡、是否存在其他臟器功能障礙和個(gè)體差異進(jìn)行全面分析制定個(gè)體化治療方案。其中MiTLIF是目前廣泛接受的術(shù)式。