胡 皓

（北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100079）

隨著人口老齡化的到來，以動脈粥樣硬化（AS）為病理基礎(chǔ)的老年心腦血管疾病成為老年人群發(fā)病率和死亡率最高的疾病[1]。嚴(yán)重影響健康，合并癥多。國內(nèi)一項心腦血管病長期監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，1992～2014年腦卒中發(fā)病率每年增加6.5%，45歲～65歲男性發(fā)病率每年增加12%[2]。2002～2014年中國心腦血管疾病死亡人數(shù)在快速上升，其中心肌梗死死亡率從2005年開始上升趨勢明顯加快[3]。筆者師從國醫(yī)大師李濟(jì)仁教授，學(xué)習(xí)并運(yùn)用易水學(xué)派補(bǔ)土思想治療內(nèi)傷雜病。臨床工作中，通過對心腦血管疾病中醫(yī)臨床癥候的分析，認(rèn)識到心腦血管病的病位在于心腦之絡(luò)脈，“絡(luò)脈空虛”是心腦血管疾病共同的病機(jī)，而絡(luò)脈空虛又源于氣虛。氣虛是發(fā)病根本。臨床治療上針對這一相同病機(jī)特點，以益氣為本，達(dá)到絡(luò)脈充盈，治療多種缺血性心腦血管病。療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 絡(luò)脈空虛是心腦血管病發(fā)病的共同病機(jī)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，導(dǎo)致組織缺血缺氧，引起冠脈灌注不足。缺血性腦血管病是多種原因引起管腔閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。病理學(xué)指出，脂質(zhì)斑塊等原因?qū)е挛⒀h(huán)持續(xù)灌注不足，組織處于慢性缺血狀態(tài)，而成為心腦血管病的風(fēng)險因素?；颊咚烙谖⒀h(huán)衰竭，而非血管梗死，這是病理學(xué)對中醫(yī)辯證治療提供的可靠依據(jù)。由此可知，心腦血管病的發(fā)病實質(zhì)是組織缺血，微循環(huán)灌注不足。這與中醫(yī)“絡(luò)脈空虛”所反映出的疾病有著相同的病理。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)角度看，經(jīng)脈是人體內(nèi)氣血運(yùn)行的主干，絡(luò)脈是由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身的分支，分布于人體臟腑組織，通徹全身，溝通內(nèi)外，其物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動脈、毛細(xì)血管、后微靜脈、毛細(xì)淋巴管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)[4]。用中醫(yī)理論類比，“動脈”即“經(jīng)脈”，“微循環(huán)系統(tǒng)”即“絡(luò)脈”；故絡(luò)脈空虛即組織缺血，可見中醫(yī)對心腦血管病的辯證認(rèn)識與病理學(xué)的闡述是相符的。

人體陽氣久虛，則血液運(yùn)行稽遲而瘀阻于經(jīng)脈，絡(luò)脈失去灌注濡養(yǎng)而空虛不榮。冠心病，病位在心之絡(luò)脈，心氣虛乏，運(yùn)血無力，心之絡(luò)脈失養(yǎng)是病機(jī)之本。腦血管病，病為在腦之絡(luò)脈，元?dú)馓摲?，血管失其溫養(yǎng)，腦絡(luò)空虛是其病機(jī)變化?！敖j(luò)脈空虛”也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說組織缺血，微循環(huán)灌注不足。絡(luò)脈空虛，是用中醫(yī)理論描繪微小血管缺血的動態(tài)病理變化，這也就是缺血性心腦血管疾病的病程進(jìn)展過程。

2 充絡(luò)不同于絡(luò)病學(xué)所說的通絡(luò)

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)創(chuàng)立者吳以嶺提出，絡(luò)病病因有六淫之邪襲絡(luò)、七情、飲食、久病、起居等。絡(luò)病病機(jī)特點為：易滯易瘀、易入難出、易積成形[5]。中醫(yī)學(xué)所說絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯為特點的一類病證。絡(luò)病的共同表現(xiàn)為絡(luò)脈結(jié)滯氣機(jī)不通，實質(zhì)為絡(luò)阻，屬于瘀的范疇，可見絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯為特點，其主要病變?yōu)榻j(luò)中氣滯、血瘀或痰阻。而“絡(luò)脈阻滯”與“絡(luò)脈空虛”闡述的病理機(jī)制并不相同?！俺浣j(luò)”強(qiáng)調(diào)的是絡(luò)脈得以充養(yǎng)，“通絡(luò)”針對的是絡(luò)脈瘀阻，而中醫(yī)治法中的“活血”則針對的是臟腑辨證中的血瘀。

《臨證指南醫(yī)案》指出，蟲類藥物善通行絡(luò)脈，“蟲藥有四，意謂飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪，蟲蟻迅速飛走諸靈，”可見絡(luò)脈用藥與活血化瘀不同，突出了絡(luò)病辨證及治療的獨(dú)特臨床意義。筆者臨證中也多配以地龍加強(qiáng)通行絡(luò)脈之功。

3 精氣不能充達(dá)，故益氣為本

從心腦血管病病理變化和中醫(yī)臨床癥候的分析得出，氣虛是心腦血管病發(fā)病的根本病機(jī)，發(fā)病之本。氣虛導(dǎo)致了絡(luò)脈空虛的病理變化。《金匱要略》“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣引邪……”經(jīng)文提出絡(luò)脈空虛是病理，氣虛是病因。

在治療原則上，益氣是治“本”，益氣則經(jīng)脈通，絡(luò)脈充。其理論依據(jù)主要有四點，其一，《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干。”中醫(yī)所指真氣內(nèi)存，即人體內(nèi)環(huán)境，人體正常的功能活動。依據(jù)這一思想提出在疾病治療中首先判斷正氣是否充足，氣虛是疾病產(chǎn)生的內(nèi)在因素，驅(qū)邪不忘扶正，標(biāo)本兼治“益氣當(dāng)先”。其二，《素問》：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！边@不僅闡述了氣虛是心腦血管疾病發(fā)病的病機(jī)，也簡略的概括了心腦血管疾病的發(fā)病部位和癥狀，提示人體清陽之氣的升降規(guī)律。其三，有形之血，不能速生，無形之氣，所當(dāng)速固。迅速益氣，才能改善組織缺血。其四，氣為血之帥，氣行則血行，益氣方可行血。祛痰濁則是治“標(biāo)”。

4 益氣不離健脾

氣虛源于脾胃損傷。脾胃為人體元?dú)庵?，對人體元?dú)馐⑺ゾ哂兄匾绊??！镀⑽刚摗贰霸獨(dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本虛，飲食自倍，則脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?，此諸病之所由生也”。又云“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之”元?dú)庵⑺ト谄⑽?。脾胃健運(yùn)才有化生之源。心腦血管病屬于“老年病”，臟腑失調(diào)而發(fā)病；而今，其發(fā)病趨于年輕化，也與當(dāng)今年輕人不注意護(hù)養(yǎng)元?dú)?，提前損耗有關(guān)?！端貑枴贰胺浅鋈雱t無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。脾胃居于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃內(nèi)傷是內(nèi)科雜病病因，脾胃健運(yùn)才具有“升清降濁”正常運(yùn)動。脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)聚。

益氣是調(diào)動全身氣血進(jìn)行整合，加強(qiáng)血液運(yùn)行的動力，并改善缺血部位臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能，而健脾是“益氣”作用下脾胃的功能恢復(fù)，健脾更有利于“益氣”。中醫(yī)認(rèn)為痰濕瘀是脂質(zhì)斑塊形成原因，是動脈粥樣硬化的終末病理產(chǎn)物，痰濕源于脾虛，健脾清源，痰濕無源而自滅，脾運(yùn)則瘀易去，說明健脾的重要。

5 病案舉例

案1：患者男，77歲，2016年5月16日初診。頭暈4年，視物模糊，心悸，納差，胸背涼，四末不溫，雙下肢酸痛，浮腫，多夢，夜尿頻，3～4次/夜，大便調(diào)，舌淡紫，苔黃厚膩，脈沉細(xì)滑。既往高血壓、冠心病病史。中醫(yī)辨證：心脾腎陽氣虛損，痰熱瘀阻塞經(jīng)脈，絡(luò)脈空虛失養(yǎng)。病機(jī)分析：脾腎兩虛，脾虛濕阻，清陽不升，七竅不利，則神疲乏力、納差、頭暈。腎虛及陽，形寒肢冷，雙下肢腫。心陽虛，勞則心悸，胸背涼。濕郁已化熱，故苔黃厚膩，脈來沉細(xì)滑，為陽氣虛損，濕阻絡(luò)空之象。治以益氣充絡(luò)，健運(yùn)脾腎。處方如下：生黃芪40 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，黨參20 g，桂枝10 g，澤瀉20 g，陳皮10 g，雞血藤30 g，地龍15 g，黃連10 g，白蒺藜20 g，法半夏10 g，薤白10 g，肉桂5 g。14劑水煎溫服。二診主癥改善，舌脈同前，謹(jǐn)守病機(jī)，隨癥加減，1個月后頭暈已大減，四肢漸溫，浮腫消退；2個月后視物漸清，下肢酸楚緩解。以此原則治療4月余，諸癥改善，睡眠安穩(wěn)，血壓、血脂等平穩(wěn)。

方解：生黃芪、白術(shù)、黨參為君藥，益氣健脾充絡(luò)。桂枝化氣行水。茯苓、法半夏、陳皮、澤瀉健脾利水理氣。雞血藤、地龍活絡(luò)行血。黃連清熱、肉桂溫陽，薤白通陽，白蒺藜改善腦部供血，改善癥狀。

案2：患者女，76歲，2016年6月27日初診?；顒雍笮募?8年，加重2周。心慌伴胸悶、氣短，靜坐如常人，口干欲飲，倦怠嗜臥，納食尚可，二便調(diào)。心電圖未見異常。舌質(zhì)淡，有瘀點，苔薄白，脈沉弱。既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。中醫(yī)辨證：氣虛絡(luò)空，濕郁血瘀。病機(jī)分析：胸悶、氣短乃心氣虛，倦怠嗜臥是脾氣虛，口干欲飲是陰不足，舌有瘀點是因虛致瘀，心脾氣虛為本，絡(luò)脈空虛為標(biāo)，且脾虛日久伴有濕濁內(nèi)停。治以益氣充絡(luò)，補(bǔ)益心脾、祛濕為法。處方如下：生黃芪40 g、黨參20 g、炒白術(shù)25 g、澤瀉25 g、陳皮10 g、地龍15 g、枳殼10 g、雞血藤30 g、羌獨(dú)活各10 g、炒蘇子10 g、薤白10 g、瓜蔞皮10 g、黃連10 g、肉桂3 g。7劑水煎服。二診主癥同前，上身熱，易汗出，下身涼，畏風(fēng)，舌絳有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)弱。去防風(fēng)、蘇子、五味子，加砂仁（后下）6 g、檀香6 g、炒杜仲15 g。7劑。三診心前區(qū)憋悶，活動后加重，咽滯不爽，嗽之不清，時有潮熱，頭汗出，雙足涼，舌略絳，苔薄白，脈細(xì)弦。上方去羌活、炒杜仲，加黃連至15 g，加香附10 g、郁金10 g、補(bǔ)骨脂15 g、鹿角霜20 g，14劑水煎服。四診諸癥明顯改善，仍時有心慌，舌略絳，苔黃白相間，脈細(xì)滑。諸癥好轉(zhuǎn)，擬方：生黃芪40 g、黨參20 g、炒白術(shù)25 g、澤瀉25 g、陳皮10 g、枳殼10 g、地龍15 g、雞血藤30 g、香附10 g、黃連10 g、黃柏10 g、白頭翁10 g、檀香10 g、補(bǔ)骨脂15 g、砂仁（后下）6 g、薤白15 g，14劑水煎服。以益氣充絡(luò)之法調(diào)整至年底，病情相對穩(wěn)定，未有發(fā)作。

方解：初診以生參芪術(shù)配地龍、雞血藤益氣健脾充絡(luò)。黃連清熱、肉桂溫陽，薤白通陽，瓜蔞皮、蘇子、枳殼理氣寬胸。二診增加寬胸散結(jié)、補(bǔ)養(yǎng)命門之火的藥物，三診時癥狀改善不明顯，考慮病機(jī)之本仍在氣虛，濕郁絡(luò)空為標(biāo)，仍擬益氣健脾充絡(luò)為法，加強(qiáng)理氣、溫腎之力。四診癥狀改善明顯，于益氣充絡(luò)基礎(chǔ)上以白頭翁湯清上炎之相火，使相火回歸本位而復(fù)其陰陽。

6 結(jié) 論

筆者幾年來堅持運(yùn)用益氣充絡(luò)法治療冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等多種常見慢病及其并發(fā)癥。組方選藥多以生黃芪、炒白術(shù)、黨參為君，雞血藤、地龍為臣，陳皮、半夏、茯苓為佐，奏益氣健脾充絡(luò)之功。

動脈硬化乃脂質(zhì)斑塊在經(jīng)脈凝聚成邪，這是“邪氣盛則實”；微循環(huán)灌注不足，反映精氣無法充養(yǎng)絡(luò)脈，故“精氣奪則虛”?！耙鏆獬浣j(luò)”一是要解決氣虛引起的絡(luò)脈空虛，二是要解決臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的經(jīng)脈瘀阻；“益氣”首要的是補(bǔ)充氣血及調(diào)動全身的氣血運(yùn)行，使絡(luò)脈充養(yǎng)，同時幫助臟腑功能恢復(fù)正常，氣行濕去痰自化，氣行血行瘀自消；所以“益氣”具有雙重作用。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從元?dú)獠蛔闵蹈〕练?，隨證用藥治之?！睂鈱ι闹匾饬x與脾胃學(xué)說緊密地聯(lián)系，在諸證的治療上強(qiáng)調(diào)從健運(yùn)脾胃入手，培補(bǔ)調(diào)攝元?dú)?，如用藥主張以補(bǔ)中益氣、升發(fā)清陽為主，此即為益氣充絡(luò)法的組方由來。

心腦血管病是全身清陽之氣不足，致絡(luò)脈空虛。臨床所反映出的癥狀只是全身病變的窗口，無形之痰隨絡(luò)脈流經(jīng)全身，行于血腑，停聚在不同部位，聚而成邪引起相應(yīng)的癥狀。并不是病變所在的部位就一定出現(xiàn)對應(yīng)的臨床癥狀，比如，患者頸部血管雖存在明顯斑塊，但決定是否會出現(xiàn)頭暈癥狀的是“諸陽之氣是否能夠上達(dá)清竅”。雖然肝陽上亢可引動風(fēng)痰而阻礙經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，但絡(luò)脈空虛總是病理。雖然影像學(xué)及介入技術(shù)可以明確病位，量化瘀阻，但中醫(yī)治療遵從整體觀念與辨證論治，物理檢查只是參考，更不是根據(jù)斑塊阻塞血管的定位而治療。例如，辨胸痹的要點是看心之氣血的多少，心氣不足是胸陽不振的前奏，痰瘀阻絡(luò)是胸陽痹阻的結(jié)果。

綜上所述，氣虛是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病的決定因素，治療首當(dāng)“益氣”。益氣可以迅速充養(yǎng)空虛之絡(luò)脈，心衰時用“獨(dú)參湯”急救，即是“固本救逆，氣可速生”的道理；益氣解決脾胃化源不足，通過聯(lián)動方法調(diào)整全身氣血，恢復(fù)五臟功能，達(dá)到標(biāo)本同治。

現(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪有抗衰老，抗心肌缺血、抗血栓形成，降低血小板活性的作用。黃芪含有黃芪皂甙，有穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞膜的作用，具有調(diào)血脂、降血糖的功能[6]。陳皮中的主要成分橙皮苷具有抗炎、抗氧化、抗菌、抗癌、調(diào)節(jié)免疫力、防輻射、保護(hù)心血管系統(tǒng)等多種藥理活性[7]。近年來有臨床研究表明心腦血管疾病以氣虛血瘀型的發(fā)病率最高，因此有人建議在心腦血管疾病的治療及延緩衰老的對策中應(yīng)將補(bǔ)益元?dú)夥诺街匾奈恢肹8]。另有實驗表明調(diào)補(bǔ)元?dú)夥ㄔ谥委熇夏旯谛牟》矫媸盏搅己茂熜?，主要通過改善免疫、內(nèi)分泌、代謝等系統(tǒng)功能實現(xiàn)的[9]。

循證醫(yī)學(xué)驗證單純“活血通絡(luò)”用于治療心腦血管病的非急性期弊端顯見，益氣才是治療根本。臨證中抓住氣虛絡(luò)空的病機(jī)根本，解決元?dú)?、衛(wèi)氣、營氣之不足，益氣配以祛濕活絡(luò)之品，使經(jīng)通絡(luò)充。