李 寧，郭曉燕，陳改花

（山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030024）

更年期失眠癥，是由于更年期女性激素水平發(fā)生改變，使下丘腦一垂體一性腺軸之間的均衡限制關系失去平衡，從而引起的入睡困難、多夢、易醒早醒或醒后難再入睡等癥狀，同時多伴有潮熱汗出、頭暈、頭痛、記憶力下降、腰膝酸軟等。屬于祖國醫(yī)學的“不寐”“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇，陳改花主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)，本病的病因有肝氣郁滯、心脾兩虛、腎陰虧虛等，其中以肝氣郁滯最常見，可夾痰夾濕。治療上，陳改花主任酷愛《傷寒論》，常選用柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝氣郁滯型更年期失眠癥，療效顯著，頗有臨床心得?，F(xiàn)僅就其運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療更年期失眠經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 方藥分析

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《 傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本方由柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、鉛丹十二味藥組成，旨在和解少陽、通陽泄熱，而兼寧心安神。

方中柴胡辛、苦，微寒，歸肝、膽經(jīng)，能疏肝理氣；黃芩味苦，性寒，歸膽、肺、大腸經(jīng)，可清上焦之熱，柴胡與黃芩配伍，為仲景少陽專用藥對，可去少陽樞機不利導致的氣分郁結。半夏辛、溫，有毒，入脾經(jīng)和肺經(jīng)，能起到化痰，降逆止嘔的作用，與茯苓相合，既可化痰濁，又能安神。桂枝辛甘溫，入肺、心、膀胱經(jīng)，桂苓同用又可溫扶脾陽助水運、助太陽氣化而行津液利小便。龍骨甘澀平、歸心肝腎經(jīng)，牡蠣咸微寒、歸肝膽腎經(jīng)，二者易為傷寒重鎮(zhèn)安神、止煩驚之常用藥對；大黃苦寒，歸肝、脾、胃、大腸、心包經(jīng)，少用調(diào)氣血，大用可攻伐，用于此方證中可泄氣分之熱而止譫語。鉛丹辛微寒有毒，歸心、肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，但是此藥毒性大，現(xiàn)代醫(yī)家多宜不用此藥，而改用與其“性”、“位”、“勢”相似之磁石、朱砂、生鐵落等藥[1]。人參、大棗、生姜三藥合用可補心養(yǎng)脾，能顯著的緩解患者因睡眠不足所導致的疲乏、精力不足等癥。

2 生理機制研究

目前睡眠醫(yī)學界普遍認為，大腦的覺醒-睡眠周期與5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等有著密切的關系。中縫核的5-羥色胺能使神經(jīng)元受到破壞后，可引起快速眼球運動及慢速眼球運動失眠睡眠均消失，而大腦內(nèi)去甲腎上腺素含量與快速眼球運動睡眠的產(chǎn)生相關，而多巴胺則與行為覺醒相關[2]。有研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯能普遍升高大鼠丘腦、紋狀體、邊緣區(qū)和大腦皮層的去甲腎上腺素和多巴胺的含量；并可明顯提高紋狀體及邊緣區(qū)、下丘腦和大腦皮層的5-羥色胺的含量。黃莉莉等以去卵巢大鼠為模型，采用腦電圖描記技術，從睡眠時相方面闡訴柴胡加龍骨牡蠣湯改善更年期失眠癥的藥理作用，結果在一定程度上明確了柴胡加龍骨牡蠣湯改善由于卵巢衰退、激素水平發(fā)生改變而引起的睡眠障礙的藥理作用。

3 典型案例

張某，女，46歲，初診時間2017年7月12日。因母親去世，心情低落，郁郁寡歡，后出現(xiàn)煩躁易怒、入睡困難，早醒，每晚可睡4-5小時，未經(jīng)系統(tǒng)診治。2月前，因與家人吵架后癥狀加重，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，口服“右佐匹克隆片”，藥后可入睡，每日睡4-5小時，自覺白天精力不足，嚴重影響工作，平素喜食肥甘厚味?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，倦怠，納可，精神差，大便偏稀，日一次，月經(jīng)正常。查體：舌淡紅，苔黃，脈弦滑，辯證為肝氣郁滯，痰火擾心，治宜疏肝理氣，清熱化痰。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g，清半夏9 g，黨參9 g，黃芩8 g，茯苓15 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，瓜蔞20 g，厚樸9 g，夜交藤30 g，遠志15 g，炒酸棗仁30 g，6劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。7月20日復診，訴入睡時間縮短，睡后仍易醒，精神好轉(zhuǎn)，大便稍粘，日一次，查體：舌體淡紅，苔微黃，脈弦滑，上方加白術12 g，繼服5劑，諸癥悉除。隨訪2個月，失眠未再復發(fā)。

按：葉天士在《臨證指南醫(yī)案》一書中指出“女子以肝為先天……郁則氣滯血亦滯”，該患者因情緒誘發(fā)起病，每遇精神刺激則病情加重，為肝氣郁滯證之表現(xiàn)；肥甘厚味，多損傷脾胃，脾胃運化失常則生痰濕，痰濕阻滯氣機，再加上情志不暢，發(fā)為氣機郁滯，痰濕阻滯之證，日久可化熱，痰熱擾亂神志，則患者出現(xiàn)不寐。處方在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎上配合健脾化痰之藥，雙管齊下，一則疏肝理氣，一則健脾化痰祛濕，方證統(tǒng)一，以本方為基礎，再結合患者每次就診的臨床表現(xiàn)，隨癥加減，正為適宜。

4 結 語

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，是在小柴胡湯的基礎上加減化裁而來，為少陽樞機不利、氣郁化熱擾神而設，其運用范圍主要是少陽病以神志癥狀為突出表現(xiàn)者。陳改花主任醫(yī)師在臨床中用此方不拘于前人的經(jīng)驗，治療多個系統(tǒng)的疾病，尤其是主要病機表現(xiàn)為肝郁、痰飲、膽郁的疾病，取其行氣活血、開竅祛痰、安神定志之功效，往往可取得良效。