杜秀 韓冷 孫克紅

1 一般資料

依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，選取2011-01-01—2017-01-01我院血液透析中心1 180例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男性患者874例，女性患者306例，年齡為34～79歲，平均年齡54.33歲，透析時(shí)間為0.5～20年。

2 干預(yù)方法

2.1 常規(guī)護(hù)理 病房環(huán)境以溫暖為宜，空氣新鮮、室內(nèi)安靜、床鋪舒適。一般每周行血液透析治療3次，3.5～4 h/次，使血液透析患者過(guò)著較正常的生活。嚴(yán)密觀察和記錄患者生命體征變化情況，每次透析時(shí)間長(zhǎng)短，視透析膜性能及患者病情決定，在開始透析6個(gè)月內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但血肌酐和尿素氮不會(huì)下降至正常水平，貧血程度可減輕，但也不會(huì)恢復(fù)至正常水平。

2.2 預(yù)防骨病 維持性透析的患者由于尿毒癥性骨營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏日光照射和體力活動(dòng)減少，可促進(jìn)和加劇骨病[2]17，患者有骨痛，行走不便等表現(xiàn)，為防止發(fā)生嚴(yán)重骨病，指導(dǎo)患者攝入足夠的蛋白質(zhì)，每天至少1 g/kg，用有適當(dāng)鈣濃度的透析液和預(yù)防性用的維生素D或口服骨化三醇，0.25 μg/d。

2.3 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥患者維持性透析患者可導(dǎo)致蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者蛋白攝入量應(yīng)高于1 g/kg。

2.4 預(yù)防感染 維持性透析患者由于營(yíng)養(yǎng)不良，自身免疫力較低，容易發(fā)生感染[3]。因此，患者在透析時(shí)必須注意無(wú)菌操作，病房要定期滅菌和通風(fēng)，采取適當(dāng)保暖措施預(yù)防感冒，并指導(dǎo)患者適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身免疫力，少去或不去人多的地方，同時(shí)要預(yù)防肺部感染和敗血癥，細(xì)菌主要來(lái)自血管通路、胃腸道和泌尿道。因此，指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，避免吃生冷食物，加強(qiáng)會(huì)陰部衛(wèi)生，每天清洗會(huì)陰部，尤其女性患者更要注意會(huì)陰部衛(wèi)生。

2.5 預(yù)防低血糖 低血糖是指血糖低于2.8 mmol/L，老年人血糖低于3.0 mmol/L為低血糖，糖尿病尿毒癥患者在透析期間容易發(fā)生低血糖，由于用藥不當(dāng)，進(jìn)食少、饑餓、糖攝入不足、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染和運(yùn)動(dòng)量增大等都可能導(dǎo)致血糖降低，患者突感心悸，有饑餓感，四肢無(wú)力、出汗、煩躁不安、手足顫抖等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，甚至死亡[2]32。因此對(duì)于糖尿病合并尿毒癥血液透析患者，要指導(dǎo)其血糖不能控制接近正常水平，而要稍高于正常，在飲食上要少量多餐，應(yīng)用降糖藥物，尤其是應(yīng)用胰島素促泌劑和胰島素時(shí)，要從小劑量開始，監(jiān)測(cè)血糖，逐漸調(diào)整劑量。合并高血壓、冠心病、腦血管疾病患者，要注意藥物的互相作用，做到合理用藥，并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療方案和用藥。

2.6 預(yù)防貧血 長(zhǎng)期血液透析的患者，由于慢性失血，進(jìn)食少，進(jìn)食含鐵量低的食品，偏食、素食、腹瀉、便秘等因素，可導(dǎo)致缺鐵性貧血。由于尿毒癥患者嘔吐和長(zhǎng)期血液透析，可使體內(nèi)葉酸過(guò)度丟失，感染，長(zhǎng)期素食也可致維生素B12攝入量減少而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血?；颊咴缙诳蔁o(wú)任何貧血表現(xiàn)，進(jìn)行性加重時(shí)，出現(xiàn)皮膚、黏膜蒼白、疲乏、氣促、眼花、耳鳴等癥狀，表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍，手臂感覺(jué)異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、心律失常、呼吸困難，加重尿毒癥病情等[4]。因此對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者，需要全面細(xì)致觀察其皮膚、黏膜表現(xiàn)，精神狀態(tài)和反應(yīng)能力，并每6個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。血紅蛋白低于90 g/L者應(yīng)該給予藥物治療，指導(dǎo)透析患者保證蛋白質(zhì)的攝入量，適當(dāng)攝入含鐵量豐富的食物或給予硫酸亞鐵口服，多食含維生素C豐富的食物，如新鮮綠色蔬菜及水果，以促進(jìn)鐵的吸收，如維生素C攝入不足，可口服維生素100 mg，3次/d。人體本身不能合成維生素B12，因此指導(dǎo)透析患者適當(dāng)攝入動(dòng)物蛋白，如瘦肉、雞肉、牛奶、雞蛋等，以補(bǔ)充豐富的維生素B12，可防止?fàn)I養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血和缺鐵性貧血的發(fā)生發(fā)展。巨幼細(xì)胞性貧血應(yīng)給予葉酸和維生素B12治療。

2.7 心理護(hù)理 尿毒癥患者要進(jìn)行血液透析治療，治療過(guò)程長(zhǎng)，費(fèi)用較高，并發(fā)癥較多，又要手術(shù)造瘺致身心痛苦易產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，由于長(zhǎng)期透析給生活帶來(lái)諸多不便，造成透析患者的心理問(wèn)題更加突出，患者的心理障礙嚴(yán)重的影響了生活質(zhì)量，患者的病程越長(zhǎng)，病情越重，心理障礙隨之升高，也影響透析療效[5]。因此護(hù)理過(guò)程中需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解尿毒癥血液透析的基本知識(shí)，血液透析的必要性和治療意義，血液透析的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展及防治措施等內(nèi)容。為患者解答疑惑，積極配合治療，提高患者的自我管理能力，幫助患者樹立信心，遵守醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)人員要幫助患者樹立自強(qiáng)、自尊和戰(zhàn)勝疾病的信心。在透析的具體治療中要重視每個(gè)環(huán)節(jié)的治療，克服畏懼情結(jié)，長(zhǎng)期堅(jiān)持透析，一定會(huì)獲得良好控制，要心胸開闊，既來(lái)之則安之。透析治療是終身性的，需要大量經(jīng)費(fèi)，患者的家屬由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題產(chǎn)生矛盾，醫(yī)務(wù)人員要體諒和支持患者，相互理解。

2.8 預(yù)防低血壓 老年尿毒癥透析患者，常合并高血壓，冠心病，動(dòng)脈粥樣硬化，腦血管疾病等長(zhǎng)期服用多種藥物治療，加之飲水不足，飲食量減少、腹瀉、出汗過(guò)多，可導(dǎo)致血壓降低，出現(xiàn)低血壓，也可導(dǎo)致直立性低血壓而跌倒骨折，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)細(xì)心觀察病情，了解病史和服藥情況，時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，可及早發(fā)現(xiàn)血壓變化，及時(shí)給予干預(yù)，同時(shí)應(yīng)用多種聯(lián)合用藥，并治療低血壓的病因，如腹瀉、納差等。

2.9 用藥護(hù)理 尿毒癥的病因多而且復(fù)雜，本文病種病歷有慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓性腎病、多囊腎等，患者合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心絞痛、呼吸系統(tǒng)疾病、多種感染等。除腎功能衰竭，又有心肺功能不全，胃腸功能減弱，內(nèi)分泌功能失調(diào)，免疫功能下降，老年透析患者又伴有多臟器功能老化，伴有長(zhǎng)期應(yīng)用多種藥物等病史。給透析治療帶來(lái)很多困難，治療前必須與患者及家屬進(jìn)行溝通，達(dá)成一致意見，老年2型糖尿病透析前長(zhǎng)期服用二甲雙胍，而二甲雙胍90%以上以原型從腎臟排泄勢(shì)必加重腎臟損害，這種情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效預(yù)防措施，首選口服降糖藥為格列喹酮，此藥95%通過(guò)膽汁排泄，對(duì)腎臟影響較小，保證患者順利進(jìn)行血液透析治療。

3 結(jié)果

本文1 180例尿毒癥透析患者由于給予干預(yù)措施得當(dāng)，透析過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和異常不良反應(yīng)。

4 討論

長(zhǎng)期維持性血液透析是目前治療尿毒癥的主要手段，很多尿毒癥患者血液透析后療效很好，能過(guò)著近乎于正常生活[6-9]。如能堅(jiān)持合理的透析治療，不少患者能存活20年以上，并發(fā)癥的發(fā)生與透析效果及合并存在的腎臟以外的疾病、用藥、護(hù)理、能否早期防治有關(guān)。血液透析醫(yī)護(hù)人員必須掌握透析過(guò)程中的多種可能發(fā)生的并發(fā)癥知識(shí)，認(rèn)真細(xì)致觀察病情變化，全面進(jìn)行生命體征的檢查，了解用藥病史，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)作用有著重要的意義，可大大提高透析療效，減少患者痛苦，減輕治療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者生命。

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