張賽君陳健宣桂琪（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

癲癇是多因素誘發(fā)的慢性大腦功能障礙性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為突然倒地、身體抽搦、意識不清、口吐白沫、雙目上翻、喉作怪聲、半晌即醒、醒后如常人，具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)作自限的特征。古籍中稱其為“巔疾”“羊角風(fēng)”等。如今，在神經(jīng)內(nèi)科疾病譜中，癲癇好發(fā)率僅次于腦血管病、癡呆病[1]。根據(jù)國內(nèi)多次大樣本調(diào)查，60%的癲癇患者在兒童時期發(fā)病[2]，這不僅對患兒身心健康造成不利影響，成為家庭沉重的包袱，還會給社會帶來不小的負(fù)擔(dān)。全國最新系統(tǒng)評價表明，單純西藥治療劣于中醫(yī)藥加盟的綜合治療，中醫(yī)藥在提高治療癲癇的療效上具有優(yōu)勢[3]。

宣桂琪名老中醫(yī)系杭城“宣氏兒科”第三代嫡傳人，全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，致力于中醫(yī)藥事業(yè)四十余年，擅長治療小兒抽動障礙、熱性驚厥、癲癇、腦功能障礙、喉源性咳嗽[4]等疾病。筆者有幸在宣老身旁臨證侍診，現(xiàn)將宣老對小兒癲癇的學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下，解析“宣氏癲癇方”的同時予一則驗案以佐證其療效。

1 病因病機歸納

小兒癲癇的主要病因是“風(fēng)”，《諸病源候論》中提到：“原其癲病，皆由風(fēng)邪故也。”[5]肝風(fēng)在體內(nèi)竄動常常導(dǎo)致頭痛、眩暈、抽搦等外在病理表現(xiàn)。第二大病因是“火”，宋代官修方書《太平圣惠方》云：“夫小兒熱癇者……內(nèi)有積熱之所致也……熱極甚者則發(fā)癇也?！盵6]《醫(yī)學(xué)入門》論：“癇本痰熱挾驚，宜寒藥清心降火化痰為主?！盵7]火性炎上，易擾神明而致癲癇。那么癲癇患兒的“內(nèi)火”是怎么來的呢？所謂“氣有余便是火”，小兒以“純陽之體”著稱，陽氣過盛可化火；精神情緒方面，五志過極可化火；小兒之陰常不足，容易導(dǎo)致陰虛火旺；外邪如風(fēng)、寒、濕，內(nèi)邪如痰、瘀、食積等也均能郁而化火。第三大病因是“痰”，《醫(yī)學(xué)綱目》言：“痰溢膈上，仆倒于地，而不知人，名曰癲癇?！盵8]《丹溪心法·癇》曰：“癇證有五……無非痰涎阻塞，蒙閉孔竅?！盵9]在《幼科發(fā)揮》等著作中也都有論述，認(rèn)為痰是癇證的主要病因。所謂“無痰不作癇”，外邪引動體內(nèi)陳痰后，痰涎既能上擾心神、蒙蔽清竅，又能阻滯經(jīng)脈、氣血的運行，使氣機失于條達(dá)而致癲癇發(fā)作。第四大病因是“瘀”：《普濟(jì)方·嬰孩一切癇門·候癇法》有言：“蓋氣滯心竅，積驚成癇。”[10]外傷、產(chǎn)傷缺氧、氣滯、出血、受驚等內(nèi)外因素均可導(dǎo)致筋脈損傷、氣滯血瘀。內(nèi)在氣血不通，患兒容易出現(xiàn)頭痛、面痛、腹痛、肢體疼痛等外在臨床表現(xiàn)。第五大病因是“虛”：《素問·奇病論》云：“人生而有病顛疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名為胎病。此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為顛疾也。”小兒的生理特點為“脾常不足，腎常不足”，小兒神氣怯弱，元氣未充，脾虛生痰，痰蒙清竅，虛實夾雜，易成癲癇。綜上所述，小兒癲癇的病因不外乎“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“虛”五大類，病機錯綜復(fù)雜，包括風(fēng)火攻上、痰瘀互結(jié)、虛實夾雜等。

2 理法方藥探析

臨床上癲癇患兒病機并非單一，往往復(fù)雜多變?！帮L(fēng)為百病之由”“痰為百病之根”，風(fēng)痰攻上，則猝然昏仆；火炎風(fēng)動，則上擾心神；痰瘀互結(jié)，則閉阻清竅；脾虛生痰，則頑痰難去；諸多病因，相互影響，癲癇日久，虛實并存，治療困難，預(yù)后不佳。癲癇的治療，宜分本末虛實，實證以治標(biāo)為先。若肝風(fēng)內(nèi)動，則平肝熄風(fēng)；若內(nèi)火偏盛，則清瀉內(nèi)火；若痰濁內(nèi)生，則化痰開竅；若瘀血阻滯，則活血化瘀。虛證以治本為重，法當(dāng)健脾、化痰、益腎、柔肝。

宣老臨床幾十年，研究并應(yīng)用“宣氏癲癇方”，臨床療效顯著。基礎(chǔ)方組成如下：生龍齒10g（先煎），生白芍 5g，天麻 5g，全蝎 1.5～3g，茯苓 10g，制膽星 3～5g，郁金 5g，石菖蒲 5g，蟬衣 5g，鉤藤 6g（后下）。方中生龍齒、生白芍、天麻配伍，以達(dá)到平肝熄風(fēng)之療效，茯苓健脾化痰，膽星清熱化痰，郁金、菖蒲配伍以理氣活血、開竅豁痰，全蝎、蟬衣、鉤藤配伍以搜風(fēng)通絡(luò)止痙?；A(chǔ)方考慮多種病因，運用平肝熄風(fēng)藥祛“風(fēng)”邪，運用清熱滌痰藥兼顧“火”“痰”之邪，運用理氣開竅藥逐“瘀”邪，運用甘淡平補藥調(diào)“虛”體。根據(jù)患兒不同的臨床表現(xiàn)，以“宣氏癲癇方”酌情加減化裁。如果患兒起病前有明顯的驚嚇史，癲癇發(fā)作時面色改變、驚恐不安，酌加鎮(zhèn)驚丸，常用珍珠母、琥珀鎮(zhèn)驚安神，遠(yuǎn)志、合歡寧心安神；如果患兒發(fā)作時喉間痰鳴，且舌苔白膩、脈弦滑，酌加滌痰湯，常用陳皮、半夏燥濕化痰，枳殼、川芎降氣活血；如果患兒伴有夜寐不安、脾氣急躁，且舌紅少苔脈細(xì)數(shù)，酌加知柏地黃丸，常用知母、黃柏瀉火堅陰，制龜板、山萸肉滋補肝腎；如果患兒伴有智力低下、四肢不溫，酌加益智仁、補骨脂強腎益智；如果患兒伴有消化不良、苔根厚膩，酌加炒雞金、花檳榔消食助運；如果患兒伴有明顯頭痛，酌加蔓荊子、白菊花疏風(fēng)平肝以止痛；如果患兒伴有舌質(zhì)紫黯，酌加丹參、川芎活血祛瘀以調(diào)適。

3 臨證驗案舉隅

患兒薛某，女，7歲2月，于2017年12月26日初次就診。患兒1年前入睡后出現(xiàn)面肌抽動，發(fā)作時神志尚清，但時有驚恐貌，發(fā)作后頭部、面部疼痛。無智力低下，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。胃納一般，二便無殊，舌尖紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。繼續(xù)追問，患兒既往體質(zhì)一般，否認(rèn)驚嚇刺激史、否認(rèn)明顯產(chǎn)傷史、否認(rèn)顱腦外傷史、否認(rèn)家族遺傳史。輔助檢查：2017年12月21日于浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院查腦電圖示：癇樣放電（兩中顳區(qū)）——清醒及睡眠狀態(tài)。診斷：癲癇病——肝風(fēng)內(nèi)動為主，兼有心火偏盛、氣血瘀阻。治法：平肝熄風(fēng)，佐以清瀉心火、理氣止痛。處方：宣氏癲癇方加減。生龍齒 10g（先煎），生白芍 5g，天麻 5g，全蝎 2g，郁金5g，石菖蒲 5g，蟬衣 5g，鉤藤 6g（后下），茯苓 10g，制膽星3g，白蒺藜 6g，蔓荊子 6g，川芎 5g，靈磁石 10g（先煎），炒棗仁6g，淡竹葉5g，雞內(nèi)金10g。共14帖，水煎服，日兩次。2018年1月16日二診：患兒藥后睡時面肌抽動好轉(zhuǎn)，頭痛未作，脾氣急躁，納入尚可，舌質(zhì)紅，苔根膩，脈仍舊弦細(xì)數(shù)。治以原法出入，加以消食化積。在原方基礎(chǔ)之上，去白蒺藜、淡竹葉，加白菊花5g、花檳榔5g，共14帖，服法同前。2018年1月30日三診：患兒藥后睡時發(fā)作1次，左足抽搐，無面色發(fā)青，無口中流涎，無頭痛，但反復(fù)出現(xiàn)臍周作痛，疼痛可忍，胃納一般，二便無殊，舌質(zhì)紅，苔薄，脈仍舊弦細(xì)數(shù)。在原方基礎(chǔ)之上，加大生白芍之量至6g，改郁金為枳殼5g，改蟬衣為元胡5g，去蔓荊子、花檳榔，加入炒柴胡5g，共14帖，服法同前。2018年2月13日四診：患兒藥后癲癇未發(fā)，頭痛未作，臍周疼痛程度減輕且次數(shù)減少，納食、二便均無殊，舌紅，苔薄，脈仍弦細(xì)數(shù)，但較前平緩，治以原法出入。在原方基礎(chǔ)之上，改川芎為丹參6g，去炒棗仁，加入香附6g，再服14帖，服法同前。宣老囑咐患兒家長，應(yīng)避免勞累、避免感冒。四診后，患兒臨床癥狀基本消失，隨訪至今，癲癇未再發(fā)作。

按：根據(jù)腦電圖檢查結(jié)果可確診該小兒患有癲癇。證候分析：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為剛臟，主升主動，肝風(fēng)內(nèi)動，故見面肌抽搐；面屬陽明，而陽明為多氣多血之經(jīng)，氣血不通可見發(fā)作后頭面部疼痛，且位置相對固定；心主神明，心虛膽怯故時有驚恐，發(fā)作時神志尚清說明痰邪未蒙神竅；胃納尚可、二便無殊、無惡心嘔吐、無智力低下，可見虛象不明顯，舌尖紅、脈弦細(xì)數(shù)為心火亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動、氣血阻滯的綜合表現(xiàn)。據(jù)上分析，患兒病因主要是風(fēng)、火、瘀，病位主要在心、肝，病性偏陽、偏熱、偏里、偏實。擬宣氏癲癇方為基本方以平肝熄風(fēng)、理氣活血、鎮(zhèn)驚安神。加減化裁分析：所謂“有是證，用是藥”，每次就診加減化裁必有其深意。初診時在基礎(chǔ)方之上加入靈磁石配伍炒棗仁以鎮(zhèn)靜安神，蔓荊子、白蒺藜以緩解風(fēng)熱之邪上攻導(dǎo)致的頭面疼痛，川芎為治頭痛之要藥，還可行氣活血，加入淡竹葉清心火、雞內(nèi)金消積滯。二診時患兒面肌抽動好轉(zhuǎn)、頭痛未作，改白蒺藜為白菊花以減輕平抑肝陽的力道，由于患兒舌根膩，加入花檳榔以加強消食化積之功效，此次舌尖不紅，故去淡竹葉。三診時，患兒出現(xiàn)反復(fù)臍周作痛，宣老考慮可能是腹型癲癇，加大生白芍之量以緩急，改郁金為枳殼以理氣，改蟬衣為元胡以止痛，加入炒柴胡寓“和解”之意。四診時，患兒諸癥緩解，改川芎為丹參且加入香附來善后，正所謂“一味丹參，功同四物”，同時佐以香附疏肝理氣。處方后，宣老囑咐避免勞累、避免感冒，這是由于勞累會削弱正氣、加重內(nèi)邪，而感冒會使外邪入里、引動內(nèi)邪，而正邪平衡關(guān)系再度打破容易導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作。宣老治療癲癇的特色藥物為全蝎，全蝎性辛，有毒，屬肝經(jīng)，有搜風(fēng)、通絡(luò)、止痙、攻毒之效，為治抽搦之要藥。宣老臨床經(jīng)驗認(rèn)為，面部抽動使用全蝎效果明顯，且毒性較蜈蚣低。

4 結(jié)語

小兒癲癇在臨床上屬于難治性疾病，具有容易再發(fā)、頑固難愈的特點。小兒癲癇的病因不外乎“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“虛”，“風(fēng)為百病之由”“痰為百病之根”，風(fēng)痰攻上，則猝然昏仆；火炎風(fēng)動，則上擾心神；痰瘀互結(jié)，則閉阻清竅；脾虛生痰，則頑痰難去；諸多病因，相互影響，癲癇日久，虛實并存，治療棘手，預(yù)后不佳。從治療大法上看，宜分本末虛實，實證以治標(biāo)為先。若肝風(fēng)內(nèi)動，則平肝熄風(fēng)；若內(nèi)火偏盛，則清瀉內(nèi)火；若痰濁內(nèi)生，則化痰開竅；若瘀血阻滯，則活血化瘀。虛證以治本為重，法當(dāng)健脾、化痰、益腎、柔肝。宣老憑借臨床幾十年經(jīng)驗，自擬“宣氏癲癇方”，方中生龍齒、生白芍、天麻配伍，以達(dá)到平肝熄風(fēng)之療效，茯苓健脾化痰，膽星清熱化痰，郁金、菖蒲配伍以理氣活血、開竅豁痰，全蝎、蟬衣、鉤藤配伍以搜風(fēng)通絡(luò)止痙。此基礎(chǔ)方運用平肝熄風(fēng)藥祛“風(fēng)”邪，運用清熱滌痰藥兼顧“火”“痰”之邪，運用理氣開竅藥逐“瘀”邪，運用甘淡平補藥調(diào)“虛”體。該方臨床效果顯著，可酌情加減治療小兒癲癇、預(yù)防癲癇發(fā)作、改善小兒體質(zhì)，值得學(xué)習(xí)應(yīng)用。