傅丹旦何若蘋（指導(dǎo)）

1.紹興市人民醫(yī)院 浙江，紹興 312000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD），是婦科常見疾病之一，多見于青年女性。劇烈的疼痛、惡心、嘔吐等癥常常嚴(yán)重影響患者的身心、工作及生活。2000年全國抽樣調(diào)查報道：痛經(jīng)的發(fā)生率為56.05%[1]，且仍處于上升趨勢。近年來許多對高校女大學(xué)生的研究調(diào)查結(jié)果顯示：女大學(xué)生中原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率為60.50%[2]，77.7%[3]。有些長期嚴(yán)重的痛經(jīng)會導(dǎo)致經(jīng)血逆流，還可增加子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥的發(fā)生率[4]。目前西醫(yī)主要是對癥治療，包括非甾體消炎藥、激素避孕藥、鈣通道阻滯劑等[5]，但臨床不良反應(yīng)較多。因此，選用傳統(tǒng)中醫(yī)藥來治療該病被越來越多的女性患者所認(rèn)同。吾師何若蘋主任中醫(yī)師，系國醫(yī)大師何任教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)傳承型博士生導(dǎo)師，行醫(yī)30余載，對中醫(yī)婦科相關(guān)疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而對于原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)藥治療更是有其獨(dú)特的見解。吾跟隨侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下并與同道共享。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)稱之為“經(jīng)行腹痛”。古代由于極少宮腔手術(shù)，故諸多論述之痛經(jīng)當(dāng)屬原發(fā)性居多。臨床上一般認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)病與經(jīng)期前后的女性特殊生理狀態(tài)有關(guān)[6]。經(jīng)期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實(shí)而驟虛，因氣血變化較平時顯著，故疼痛易作。何師認(rèn)為，此期重陽必陰，氣血驟變，在這陰陽轉(zhuǎn)化的特殊時期，若本身存在陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)則會在此時反應(yīng)更突出，陰陽氣血極不平衡而致腹痛。陰陽失調(diào)之根本，得從因而論，何師認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)病因，以“寒”為主，病位以“肝”為要。

1.1 以“寒”為主，寒、瘀、虛互為因果 何師根據(jù)長期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)以本虛標(biāo)實(shí)之證多見。而“寒邪”無論本虛、亦或標(biāo)實(shí)，皆為主要的致病因素?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中曰：“血?dú)庹呦矞囟鴲汉畡t泣而不能流。”故寒凝則血不流而成瘀滯。宋代《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》中記載，“夫婦人月經(jīng)來腹痛者，由勞傷氣血，致令體虛，風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損于沖任之脈”[7]25，“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹……此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛”。[7]27此言痛經(jīng)多因寒凝所致?！督饏T要略》所載的“溫經(jīng)湯”乃治經(jīng)來腹痛的經(jīng)典名方?！妒?jì)總錄·室女月水來腹痛》則對室女痛經(jīng)的病因、病機(jī)及癥狀詳述為：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間，疞刺疼痛。”[8]說明虛夾寒氣入侵常為痛經(jīng)之因也。何師認(rèn)為，女子二七，太沖脈盛，月事以時下。然月事雖行，腎氣未盈滿，腎陽當(dāng)不足，虛寒則內(nèi)生。又飲食生冷，或感寒之邪，客于胞宮胞脈，致內(nèi)外皆寒。經(jīng)血者陰水也，喜溫而惡寒，寒則血澀而阻胞脈，寒性收引，氣血凝滯不通，經(jīng)脈拘攣而腹痛。然寒邪為主導(dǎo)，可夾虛，可夾瘀，虛寒腹痛往往以隱痛、纏綿不休為主，而寒瘀者可出現(xiàn)行經(jīng)初期腹痛劇烈，經(jīng)后即痛止。

1.2 治“肝”為要，肝、脾、腎三臟同調(diào) 何師認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)，若責(zé)之于臟，必“肝”首當(dāng)其沖?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！盵9]《臨癥指南醫(yī)案》云：“因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！盵10]故肝之氣機(jī)調(diào)節(jié)血液之通行?！陡登嘀髋啤吩?“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生?！盵11]素來女子以血為本，以氣為用，肝藏血，肝血不足，胞脈不充，血不濡養(yǎng)，經(jīng)脈不榮則痛。氣為血之帥，氣行則血行，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣不舒則血郁滯，不通而痛也。經(jīng)行之時，胞宮血滿而溢，血行得暢，通則不痛。少腹乃厥陰之界，故疏達(dá)厥陰肝經(jīng)，平調(diào)寒熱陰陽乃治痛經(jīng)之關(guān)鍵。然肝先受累，或肝木下克脾土，土木相爭，土壅木郁而氣逆；亦或腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，子病及母，腎水虧虛，則脾、腎皆可相兼為病。

2 治則治法

何師認(rèn)為調(diào)和沖任陰陽平衡乃緩解經(jīng)期腹痛之關(guān)鍵，臨床治療應(yīng)散寒化瘀補(bǔ)虛，肝脾腎三臟同調(diào)，以“通”字立法，根據(jù)“寒”為主、“肝”為要，“溫通”“疏通”，有所側(cè)重，分期而論，標(biāo)本同治。

2.1 寒者熱之，溫經(jīng)散寒 《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之?！毖弋?dāng)溫經(jīng)散寒行滯。何師認(rèn)為，經(jīng)水溫則下利，故行經(jīng)宜“溫通”之法，散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽化滯等可多法活用。同時根據(jù)寒、虛、瘀程度的輕重又將痛經(jīng)細(xì)分多類。如素來陽氣不足，胞宮虛冷，沖任皆寒者，臨床常用膠艾四物湯加減溫經(jīng)暖宮；若多食生冷，寒邪侵襲致寒濕凝滯經(jīng)脈者，可予溫經(jīng)湯加味；寒濕之邪上泛巔頂而行經(jīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛諸證，常配伍吳茱萸湯化裁；至于寒瘀互結(jié)，寒邪與瘀血合而為病，可用少腹逐瘀湯、失笑散溫經(jīng)祛瘀；而寒邪日久，必郁而化熱，瘀熱互結(jié)者，可改用血府逐瘀湯合金鈴子散加味。何師強(qiáng)調(diào)：痛經(jīng)在“寒者熱之”的基礎(chǔ)上，宜順其氣血，勿令壅滯，活血利水亦不可廢。

2.2 滯者通之，調(diào)肝散郁 傅青主治療行經(jīng)前后腹痛，重在宣郁疏肝，平調(diào)肝氣[12]。何師也認(rèn)為，行經(jīng)宜“疏通”肝之氣機(jī)，肝之臟體陰而用陽，故調(diào)肝之法亦多樣化，疏肝、瀉肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝、補(bǔ)肝等多法辨證用之。同時根據(jù)肝、脾、腎受累程度之不同將痛經(jīng)再作分類。如肝氣不舒，經(jīng)水不利，腹痛時作時止，臨床上常用加味四物湯疏肝養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝血而通肝郁；若肝郁化火，經(jīng)前腹痛劇烈，則可用金鈴子散泄肝通經(jīng)；至于肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)者，可予當(dāng)歸芍藥散、逍遙散；再如下焦寒濕阻滯，挾肝經(jīng)氣滯沖氣上逆致嘔泛，可用吳茱萸湯、順經(jīng)湯；此外肝腎之氣不足，腹痛綿綿不休者，可予膠艾湯加味。何師臨床喜用肝經(jīng)之藥：香附、烏藥、青皮、元胡、川楝子、佛手、玫瑰花等，走肝絡(luò)通肝氣而止痛。

2.3 分期而論，標(biāo)本同治 《丹溪心法·婦人篇》中言“經(jīng)候過而作痛者，乃虛中有熱，所以作疼；經(jīng)水將來作疼者，血實(shí)也，一云氣滯……臨行時，腰疼腹痛，乃是郁滯，有瘀血……”[13]，明代《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》則提出“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)”[14]843，并詳述“實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減。虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”[14]844，可見古代醫(yī)家認(rèn)識到不同時期的痛經(jīng)，其病機(jī)特點(diǎn)均有區(qū)別。何師治療原發(fā)性痛經(jīng)注重分期論治。如經(jīng)前腹痛者，因血當(dāng)下未下，郁滯不行，乃肝郁氣滯不舒，當(dāng)調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)，令其通而不痛，可予逍遙散或當(dāng)歸芍藥散加減。如經(jīng)候過而作痛，乃血虛肝燥、風(fēng)木克土也，宜四物湯合四君子湯或圣愈湯服之。經(jīng)期腹痛則辨證治之，雖謂寒凝、肝郁為痛經(jīng)之主因，但經(jīng)血下行時疼痛，多有血瘀，故“活血”乃治行經(jīng)腹痛第一要義。

至于經(jīng)凈以后，何師認(rèn)為，雖氣血漸復(fù)痛自止，但“治病必求于本”，若病因未除，素體狀況未改善，則月經(jīng)再臨之際疼痛仍會反復(fù)，故非經(jīng)期當(dāng)調(diào)理沖任氣血、辨證求因治本。經(jīng)過之后，胞脈空虛，陰血不足，滋陰養(yǎng)血為主。經(jīng)間期，陰精化生陽氣。經(jīng)前期，陽漸長，在養(yǎng)血之中稍補(bǔ)其陽，以期行經(jīng)之前氣血旺盛?？傊瓮唇?jīng)亦可遵葉氏之旨“血虛者養(yǎng)之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補(bǔ)之”[10]。何師治療痛經(jīng)，著重調(diào)理沖任氣血，以養(yǎng)血為主，以血藥立方。

3 用藥特色

何師臨床用藥，精挑細(xì)選，精益求精。在治療痛經(jīng)的遣方用藥上，注重循經(jīng)取藥，肝經(jīng)藥尤為多見。經(jīng)下多血塊寒瘀互結(jié)腹痛劇者，可予乳香、沒藥，化瘀消腫定痛，蒲黃、五靈脂活血化瘀，生蒲黃量大可活血止痛通經(jīng)利水，蒲黃炭量小則止血不留瘀；肝經(jīng)循行至脅肋部及小腹脹滿疼痛，可予元胡、川楝子瀉肝熱行氣止痛，一溫一寒，疏通肝絡(luò)調(diào)暢氣機(jī)；腹痛隱隱喜溫喜按者，烏藥、木香溫下焦暖肝腎以理氣止痛；喜用香附一味，寒熱腹痛均可。至于寒濕之邪阻滯腹痛，老師喜用沉香粬，沉香粬乃以沉香為主的多種理氣化濕藥通過發(fā)酵等多種工藝后合成的復(fù)合制劑，走下焦溫腎，理氣化滯通絡(luò)。里寒內(nèi)盛陽虛之人腹冷痛，當(dāng)予吳茱萸、桂枝、干姜辛溫之品暖中焦散寒邪而止腹痛。何師也偶用疏風(fēng)理血之品如防風(fēng)、炒荊芥疏肝、暢氣、止痛，夾有濕邪者風(fēng)藥還能滲濕。

4 病案分析

蔡某某，女，23歲，2015年1月18日初診。痛經(jīng)，自初潮起經(jīng)行腹痛，伴腰痠，少腹、手足發(fā)冷，痛甚嘔泛。今汛適行，腹痛，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷為經(jīng)行腹痛，治宜理氣活血、溫經(jīng)暖宮。處方：炙桂枝10g，吳茱萸6g，川芎12g，當(dāng)歸 12g，白芍 20g，丹皮 10g，姜半夏 10g，炙甘草 10g，紅棗 15g，黨參 30g，丹參 30g，烏藥 9g，制香附 12g，赤芍10g。7劑，1日1劑，分兩次溫服。2015年1月26日復(fù)診，腹痛較前明顯減輕，稍有惡心但是不劇，經(jīng)已止，治當(dāng)疏肝調(diào)經(jīng)暖宮。原方去烏藥、赤芍，加生山楂30g、麥冬12g、阿膠珠9g。繼續(xù)調(diào)理善后。

按：《四圣心源·婦人解》云：“經(jīng)行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也……是以腹痛。中氣不足，胃氣上逆，則見惡心嘔吐之證?！盵15]患者經(jīng)行腹痛，手足發(fā)冷，甚則嘔泛，為寒濕內(nèi)蘊(yùn)，肝寒氣逆上泛所致。選用《金匱要略》之溫經(jīng)湯加減，旨在溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀、兼益氣和胃?；颊呓?jīng)行之際，須因勢利導(dǎo)，故原方去阿膠、麥冬之滋膩養(yǎng)陰之品，去干姜之辛溫守而不走，同時配伍烏藥、香附暖肝疏肝之品。《本草求真》謂：“烏藥治凡一切病之屬于氣逆，而見胸腹不快者，與香附同為一類。”[16]兩藥相合，暖肝則降寒濁，疏肝則順肝氣，肝氣得舒，則經(jīng)血下行得暢。再佐以赤芍主邪氣腹痛[17]，一味丹參，功同四物，祛瘀生新，則經(jīng)行痛去而復(fù)溫養(yǎng)氣血也。復(fù)診加阿膠、麥冬滋陰養(yǎng)血補(bǔ)血，生山楂疏肝散瘀。

5 結(jié)語

何師認(rèn)為，對于原發(fā)性痛經(jīng)的辨治，首先應(yīng)立足于辨清寒熱虛實(shí)，臟腑絡(luò)屬。從八綱而言，以“寒”為主，寒、瘀、虛互為因果；從臟腑而論，治“肝”為要，肝、脾、腎三臟同調(diào)。有是證，立是法，用是方，故遣方用藥皆源于辨證。同時，何師強(qiáng)調(diào)行經(jīng)前后與非經(jīng)期的分期而治。經(jīng)期不忘活血，亦不止于活血，溫經(jīng)調(diào)肝乃治本之道，且應(yīng)注意標(biāo)本分別而治，痛時急則治標(biāo)，痛后當(dāng)從本論。何若蘋臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)值得推廣。