鄧浩然朱詩(shī)乒俞正秋蔡宛如

1.杭州市丁橋醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市中醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

蔡宛如教授，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，第六批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證三十余載，對(duì)肺脹、喘病、咳嗽等肺系疾病經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者幸得跟師伺診，現(xiàn)將其“臟腑同治”辨治慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)經(jīng)驗(yàn)薈萃如下，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 COPD臟腑同治的理論依據(jù) 中醫(yī)認(rèn)為臟腑呈陰陽(yáng)表里關(guān)系，一臟或一腑得病易傳變其他臟腑，故治療上強(qiáng)調(diào)臟腑病同治的整體觀念，標(biāo)本兼治。《素問·咳論》第三十八曰：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之……五臟之久咳，乃移于六腑?！甭璺坞m為肺疾，起初臨床表現(xiàn)為咳喘等肺系征象，但是久則五臟六腑疾病相互傳化，除咳喘癥外亦可見心痛、兩脅下痛、動(dòng)則咳劇、咳涎等表現(xiàn)；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，金土兩臟關(guān)系密切；從經(jīng)絡(luò)循行、藏象生克等角度分析，陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰、厥陰經(jīng)脈及其所屬臟腑亦與肺經(jīng)、肺臟有密切聯(lián)系。由此可見COPD與體內(nèi)諸臟腑有密切聯(lián)系，“臟腑同治”法可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，在COPD的治療中具有重要意義。

五臟六腑均可致COPD受病，故治療COPD需有整體觀念，不可拘泥于肺臟一臟之病變?！端貑枴た日摗吩疲骸胺慰戎疇睿榷⒂幸簟I咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”指出五臟六腑咳嗽的特點(diǎn)，COPD屬肺脹、咳喘的范疇，也可見五臟六腑之咳狀。肺咳為肺氣虧虛，外邪犯肺，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)等，肺氣失宣，氣機(jī)上逆而咳；心咳為瘀血內(nèi)阻，水氣凜心，或心病兼咳等，瘀阻氣道，壅而為咳；肝咳為肝氣或肝火犯肺所致，常與情志有關(guān)；脾咳多為土不生金，或濕熱蘊(yùn)肺所致；腎咳是由肺病及腎，腎水上泛或腎不納氣所致。綜上可見，五臟六腑均可使肺受病，然仍以肺為之主，諸臟腑氣機(jī)失調(diào)，上犯于肺則咳喘。西醫(yī)指出COPD的形成是一個(gè)反復(fù)遷延的過程，主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)，這與上文有異曲同工之處。另外根據(jù)中醫(yī)理論，COPD的根本在于本虛標(biāo)實(shí)，常涉及到五臟六腑，這時(shí)應(yīng)辨清諸臟腑病變之虛實(shí)，著重于治五臟，治六腑，亦或臟腑同治，為邪去正復(fù)創(chuàng)造有利時(shí)機(jī)，這些均為臟腑同治COPD提供了一定的理論基礎(chǔ)。

1.2 蔡教授對(duì)COPD的認(rèn)知 COPD在中醫(yī)一般歸屬“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇。蔡師認(rèn)為該病需宗“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”為綱，根據(jù)其病程常虛實(shí)錯(cuò)雜，肺氣虧虛為本源，曠久衍化則易傳變他臟，故醫(yī)者需有整體觀念，明清虛實(shí)，臟腑同治，其效屢試不爽。

2 臟腑論治

2.1 治五臟 蔡師認(rèn)為COPD與五臟關(guān)系密切，尤以肺脾腎三臟虧虛為本。如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》所述：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾、咳不甚，其大較也?！盵1]腎水不足，肺腎不能互根，可見動(dòng)則喘促；脾土虛弱，運(yùn)化失職，則咳喘痰多；肺氣虧虛，衛(wèi)氣不固，宣降失職，氣逆而咳且易感外邪。氣虛痰滯，經(jīng)脈瘀阻，痰濁瘀血互結(jié)，導(dǎo)致疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。故蔡師臨床上治療COPD，以分期論治、標(biāo)本兼顧。急性期以“治肺”為主，予以清肺豁痰之劑，常選用金蕎麥、金銀花、重樓、魚腥草、黃芩等。在豁痰清熱的同時(shí)，配合使用通宣利肺之品，諸如桑白皮、桔梗、浙貝、浮海石等，這樣才能取得更好的療效。此外，如急性期患者出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，可根據(jù)病情選用溫病“三寶”通醒神竅。緩解期，則以補(bǔ)肺脾腎為主，常選用黨參、野山參、太子參、黃芪、蛤蚧等藥物，使正氣得充，邪不可干。不過蔡師指出緩解期患者，不可一味過補(bǔ)，此時(shí)“九分虛，仍有一分實(shí)”，部分實(shí)邪未盡，故仍需酌加清肺化痰、活血化瘀之品以清泄余邪。

2.2 治六腑 《素問·咳論》認(rèn)為，“五臟之久咳，乃移于六腑”“脾咳不已，則胃受之……肝咳不已，則膽受之……”，指出六腑咳常為五臟久病不愈所致。其實(shí)從臟腑可以相互移傳影響來說，既可以由臟傳腑，也可由腑傳臟。如胃腑不適，胃氣上傳于肺而咳喘。蔡師認(rèn)為COPD患者，日久常兼有五臟受損，五臟久病不已，或傳于六腑為病。反之，六腑受邪，反攻五臟，肺氣失宣，亦可加重病情，如此相互影響。如臨床上COPD患者病久，常有“便秘、腹脹、小便不暢”等臨床表現(xiàn)，也可遇到COPD合并便秘的患者，其喘悶氣急等臨床表現(xiàn)會(huì)有所加重的情況，此時(shí)要及時(shí)疏通腑氣，可用大黃、麻仁、玄參等藥。六腑為病，多為久病而出現(xiàn)了他臟腑癥候，常夾雜虛象，實(shí)乃虛實(shí)錯(cuò)雜之癥候，臨床上單獨(dú)治六腑的情況較少見，故常為虛實(shí)共治，臟腑同療。

2.3 臟腑同治

2.3.1 從肺胃論治黃元御[2]《四圣心源》謂：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作?！辈處焄3]認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”，肺屬金，胃屬土，肺胃為母子關(guān)系，兩臟腑密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)相通，僅一膜之隔，外邪入肺，津液輸布失常則傷胃，胃津受損，上灼于肺，致肺難以受氣，而致咳喘。蔡師[4]認(rèn)為“治氣”與“治痰飲”是治療慢阻肺的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，以“和、溫、清、消、補(bǔ)”五法為主，注重健運(yùn)脾胃，滋陰潤(rùn)燥，溫肺化飲。脾胃健而痰濁消，難以上泛于肺為病，可用“補(bǔ)土生金”之法，選用六君子湯合玉屏風(fēng)散加減；陰液足而臟腑潤(rùn)，胃液充足，受損臟腑得以修養(yǎng)，可用“滋陰潤(rùn)燥”之法，選用沙參麥冬湯合芍藥甘草湯輔之；肺臟得溫，痰飲得化，中州得固，可用仲景“苓桂術(shù)甘湯合麻杏薏甘湯”主之。蔡師也指出，COPD患者每于秋冬季節(jié)反復(fù)發(fā)作，是因肺脾胃素虛，衛(wèi)表不固，鬼門大開，易著外邪，穩(wěn)定期可服用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、茯苓等品御敵于外，或冬病夏治，做到“未病先防”。

2.3.2 從肺與大腸論治 COPD臨床表現(xiàn)除咳、痰、喘、悶等癥狀外，往往也兼有腹脹、便秘等胃腸道癥狀?！缎榆庒t(yī)案》載：“肺與大腸相表里，腸熱上熏，肺燥則癢，癢則咳，此咳嗽之故，非關(guān)于風(fēng)，而實(shí)由于燥也?！盵5]現(xiàn)代很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用肺腸同治法治療COPD可以提升臨床療效[6-8]。蔡師認(rèn)為，COPD患者久病，下傳腑臟，大腸與肺互為表里，尤善傳變，肺主氣及通調(diào)水道功能失司，易致大腸腑氣不通，津液難以輸布，故見腹?jié)M痞脹，大便秘結(jié)。而痰瘀濁氣上逆于肺，壅塞氣機(jī)則咳嗽氣喘發(fā)作，如此循環(huán)往復(fù)。故遇此癥當(dāng)以宣肺降氣、通腑逐瘀為主要治法。蔡師指出臨床雖同為肺腸治法，但用藥上亦有不同，仍以辨證為主。如腸熱下利者，可用桑白皮、地骨皮、黃芩、黃連等清熱養(yǎng)陰；肺燥津傷者，可用玉竹、麥冬、百合、天花粉等滋陰潤(rùn)燥；若肺熱移腸致陽(yáng)明腑實(shí)證，則常用清熱為主的石膏、大黃、虎杖等；若肺失宣降致便秘，須用“提壺揭蓋”之法，多用紫蘇子、麻黃、厚樸、枳殼；肺氣虧虛致氣虛便秘，常用黃芪、黨參之屬；肺氣不固導(dǎo)致泄瀉，常用人參、五味子、烏梅之收斂藥。

2.3.3 從肺與三焦論治 吳鞠通[9-10]認(rèn)為“上焦咳嗽，其治在肺；中焦咳嗽，治在脾胃；下焦咳嗽，治在肝腎。”蔡師臨證多年，在古人認(rèn)知基礎(chǔ)上，對(duì)此又有新的見解。一為COPD患者單獨(dú)一焦而病者少，常見二焦相兼為病，甚或三焦共病。COPD不同于慢性咳嗽的治療，病情往往并不局限于一臟，正如上述，常傳至中下二焦臟腑，辨證仍需有整體觀念。如單以咳嗽為主，偏治上焦，“非輕不舉”，選用清輕宣發(fā)的藥物；以濕痰盛而咳，則同治中上二焦，專攻脾肺，痰液無以得生；以動(dòng)則喘甚，則治上下二焦，裨益肺腎，納氣平喘等。另一為上焦咳嗽，不單治肺，而應(yīng)治在心肺，需心肺同治。蔡師認(rèn)為COPD除肺臟為病外也常累及心臟，心主血脈，瘀血常貫穿疾病始終，導(dǎo)致癥狀加重或遷延不愈。正如唐容川[11]言：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！敝鲝埌Y見瘀阻脈絡(luò)之象，可沿用唐氏治療“血家咳嗽”之法[12]，根據(jù)其“虛瘀痰熱”不同病理特點(diǎn)，在清宣的同時(shí)，酌加活血化瘀之品，如當(dāng)歸、地龍、虎杖根等，使之氣機(jī)通，瘀血化，而心血行。

臨床臟腑為病，并不僅限于所述幾種，目前中西參衷學(xué)派較多，文獻(xiàn)報(bào)道亦可見從胃膽治肺[13-14]、從小腸治肺[15]、從膀胱論治[16-17]等新觀點(diǎn)，蔡師臨證時(shí)也遇及從其他臟腑諸如膀胱治肺的病案，本文所論及的僅僅是慢性阻塞性肺疾病臟腑同治的主要觀點(diǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

張某，女，78歲，2015年2月26日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰、氣急10余年，再發(fā)伴加重半月。患者罹患“慢性阻塞性肺疾病”10余年，素日氣短，勞作則喘。半月前，因貪食肥厚，復(fù)勉強(qiáng)作勞，遂擾動(dòng)宿疾，咳痰腫滿，氣息急迫，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺源性心臟病”，并予西藥治療一周無效?？淘\：面色晦紫虛腫，咳逆氣促，鼻張?zhí)Ъ?，膈膨脹，不能平臥，痰涎壅盛，咳吐不爽，心慌不寧，頸靜脈怒張，肝肋下3cm，伴明顯壓痛，劍突下上腹部動(dòng)悸可見，下肢呈凹陷性水腫，小便不利，大便數(shù)日未行。唇青紫，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，苔白厚，脈沉有結(jié)象。蔡師辨證為痰飲郁肺、正虛水停證。治宜利水消腫，化痰降逆，祛邪為主，兼以扶正。方用澤漆湯，處方如下：澤漆30g，紫菀15g，白前15g，生姜 15g，半夏 10g，黨參 10g，桂枝 10g，黃芩10g，炙甘草10g。7劑，水煎服。

3月5日二診：服藥七劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，水飲壅盛于肺得以改善，肺氣得以升降，瀉下黏濁，腑氣得通，邪氣得除，藥已中的，觀其舌，舌質(zhì)紫暗，苔白略厚，脈沉細(xì)，仍有咳嗽氣促等標(biāo)實(shí)之象，此時(shí)余邪未盡，仍以祛邪為主，原方續(xù)進(jìn)5劑。

3月12日三診：咳平喘寧，腫消痰去，考慮瘀血得去，余邪已解，小便通利，胃納可，擬金水六君煎調(diào)理，補(bǔ)益肺腎，健脾燥濕，使正氣漸充，濕不再生。連進(jìn)月余，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者慢性阻塞性肺疾病10余年，正氣素虛，故平素氣短、勞則作喘，加之貪食肥厚，損傷脾胃，釀生濕邪，阻遏氣機(jī)升降，復(fù)有勉強(qiáng)勞作，正氣復(fù)傷，終致宿疾復(fù)發(fā)。肺失宣降，氣機(jī)壅滯，上逆程度較重，故咳逆氣促、鼻張?zhí)Ъ?、膈脹、不能平臥；飲郁化熱，擾及心神，故心煩不寧；肺失宣降，水津不能四布，則水道通調(diào)不利，血行不暢，可影響水液輸布，故口干不欲飲，顏面、下肢水腫，小便不利；肺失宣降，影響大腸傳導(dǎo)，故大便不行；影響心血運(yùn)行，故面色晦紫、頸靜脈怒張、肝腫大、唇青紫、舌紫暗。本案病情復(fù)雜，既有正氣不足，又有痰阻肺氣、水飲內(nèi)停，血行瘀滯等，病位涉及肺、心、腎、大腸等臟腑，氣、血、水俱病，但以水飲內(nèi)停，肺失宣降為主要病機(jī)。澤漆湯中重用澤漆利水消腫，化痰止咳；配伍紫菀、半夏、白前、生姜化痰降逆，以平喘咳；黨參、桂枝、炙甘草補(bǔ)氣通陽(yáng)；邪壅日久易生郁熱，故用黃芩清熱。諸藥合用，氣血調(diào)暢，臟腑通順，藥效有所得，病有所醫(yī)。

4 體會(huì)

肺為嬌臟，主氣司呼吸，合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)之氣，喜清肅而惡壅塞。各種原因使肺氣宣降失常，均可引起肺系疾病。若久咳肺氣虛弱，呼吸不暢、氣道壅塞而至肺氣腫。COPD雖表現(xiàn)為肺系癥狀，但與余臟腑關(guān)系密切。諸如腎氣虧虛，失于固攝，動(dòng)則喘促；脾胃為后天之本，為金母，脾弱則衛(wèi)氣不足，腠理不密，易感外邪等。蔡師臨證多年，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)辨治COPD：從五臟論治，尤以肺脾腎三臟為主，急性期治肺以清熱化痰，緩解期補(bǔ)肺脾腎以益氣養(yǎng)陰；從六腑論治，常為肺脹日久傷腑，征象多虛實(shí)夾雜，治療時(shí)需辨清虛實(shí)，標(biāo)本兼治；臟腑同治，多以肺與胃、大腸、三焦等同治常見。同時(shí)，蔡師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)在前人基礎(chǔ)上推陳出新，如治上焦咳嗽，不單治肺，而應(yīng)治在心肺；治療緩解期患者，不可一味過補(bǔ)，還應(yīng)清泄余邪；認(rèn)為“治氣”與“治痰飲”是治療慢性阻塞性肺疾病兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)等。組方靈活，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，在臟腑同治慢性阻塞性肺疾病上有其獨(dú)到之處，明顯緩解了患者的臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，值得總結(jié)和推廣。