南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

肺炎喘嗽，又稱小兒肺炎，是我國(guó)小兒住院死亡的第一位原因，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一[1]，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治顯得十分重要。肺炎喘嗽作為病名首次出現(xiàn)在清·汪昂[2]《湯頭歌訣·瀉火之劑篇》：“瀉白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，參茯知芩皆可入，肺炎喘嗽此方施?！痹谇宕郧?，中醫(yī)學(xué)稱之為“馬脾風(fēng)”[3]?！缎核幾C直訣》是宋代名醫(yī)錢乙的臨證經(jīng)驗(yàn)經(jīng)學(xué)生整理編成，故書中并未具體提及“肺炎喘嗽”這一病名。雖未明言，然筆者研讀《小兒藥證直訣》[4]，見其對(duì)肺炎喘嗽分析之精妙，診治之靈巧，無(wú)不顯示其不愧為兒科之宗師，現(xiàn)淺述其對(duì)肺炎喘嗽診治的啟示。

1 對(duì)肺炎喘嗽病因病機(jī)的啟示

肺為肺炎喘嗽的主要病位，正如書中所言，“肺主喘，實(shí)則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長(zhǎng)出氣”“肺病悶亂哽氣，長(zhǎng)出氣，氣短喘息”。肺主氣司呼吸，肺和則呼吸均勻通暢，肺病則氣之升降出入失調(diào)，而見少氣不足以息、聲低氣怯等癥，故肺病主喘。肺實(shí)者，肺氣壅塞，不能助心行血，心之血脈不暢，甚則血脈瘀阻，則見悶亂而喘促氣急。飲水者，肺家有熱，肺熱葉焦，失于清肅；不飲水者，肺有水飲，痰飲阻肺，肺氣不利，皆為實(shí)證。虛則氣哽者，肺氣不足，宣肅失司；長(zhǎng)出氣者，生氣乏源，氣短喘息。

1.1 肺熱 肺炎喘嗽之“炎”字，《說文解字》釋“火光上也”[5]，《尚書·洪范》曰“火曰炎上”[6]，闡明其具有炎熱、升騰向上之特性?！缎核幾C直訣·肺熱》曰：“肺熱，手掐眉目間，甘桔湯主之?！北菫楹粑鋈胫ǖ溃c肺相連，故鼻為肺之竅?！鹅`樞·五色》言：“闕中者，肺也。”“闕中”為印堂，即在眉目之間。肺熱上炎，則眉目鼻面之間，可見郁結(jié)不舒，或?yàn)楹鏌?。然正如《小兒藥證直訣·原序》曰：“小兒多未能言，言亦未足取信?！惫市何ㄒ允制寄块g，見此證，當(dāng)考慮肺熱。肺炎喘嗽從肺熱的角度包括風(fēng)熱、痰熱、毒熱及陰虛肺熱[7]。熱邪熾盛，由表入里，或直中于肺，肺氣不宣，氣道受阻，則呼吸不暢；宣發(fā)失常，肺氣壅滯，則見咳嗽；肺失清肅，痰濁阻肺，則見咳嗽痰多，故肺熱可致肺炎喘嗽之典型證候——熱、咳、痰、喘。

1.2 肺盛復(fù)有風(fēng)冷 早在《素問·風(fēng)論》中就有記載：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！薄缎核幾C直訣·小兒脈法》曰：“風(fēng)浮。”《臨證指南醫(yī)案·卷五》說：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣?！盵8]風(fēng)為外邪致病的先導(dǎo)，風(fēng)邪又是常常兼夾其它外邪而傷人，與寒相合而為風(fēng)寒?！缎核幾C直訣·肺盛復(fù)有風(fēng)冷》曰：“肺盛復(fù)有風(fēng)冷，胸滿短氣，氣急咳喘上氣……肺只傷寒則胸不滿。”肺盛者，邪氣壅塞于肺，肺氣被束，宣降失常，肺津不布，聚而成痰，痰濁阻肺，飲停胸膈，則見胸脅支滿，氣短喘息；肺氣不利，則見咳喘氣促。若只有外感風(fēng)寒之邪，而無(wú)肺盛者，則不見胸脅支滿之證。肺炎喘嗽病機(jī)關(guān)鍵為肺氣郁閉。外感風(fēng)邪自口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，而致肺氣失展，宣肅失職，氣郁失宣，而見氣喘、咳嗽、咯痰。重者，氣滯則血滯，血滯而成瘀，瘀阻心脈，心失所養(yǎng)，而成心失所養(yǎng)之變證。

1.3 肺虛熱 清代吳鞠通[9]在《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽(yáng)辨》曰：“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也?！泵鞔_地提出了“稚陰稚陽(yáng)”學(xué)說。朱丹溪[10]在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”的觀點(diǎn)。小兒不僅在屬陽(yáng)的生理功能方面還是屬陰的形、質(zhì)方面，都是稚弱不成熟的。而將小兒之陰、陽(yáng)相對(duì)比，陽(yáng)氣易旺，陰液易損。小兒素體陰虛，加之肺臟嬌嫩，喜潤(rùn)惡燥，內(nèi)熱滋生，灼傷肺絡(luò)，形成肺陰虛之證。錢乙在《小兒藥證直訣·肺虛熱》中言：“唇色深紅，治之散肺虛熱，少服瀉白散。”肺陰虧虛，虛熱內(nèi)擾，陰液不足，失于滋養(yǎng)，則見唇色深紅。肺炎喘嗽之發(fā)病，與小兒的生理特點(diǎn)密切相關(guān)，“臟腑嬌嫩，形氣未充”故也。肺陰不足，虛火灼肺，肺失清肅，虛熱內(nèi)生，可見干咳無(wú)痰，或少痰；陰虛失養(yǎng)，則小兒形體消瘦。邪熱傷肺，最易耗損陰液，余邪留戀不去，肺炎喘嗽后期則轉(zhuǎn)成陰虛肺熱之證。

1.4 肺臟怯 《溫病條辨·解兒難·兒科總論》曾載：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！盵9]《靈樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱?！薄缎核幾C直訣·變蒸》云：“五臟六腑成而未全……全而未壯?！薄度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣·幼科發(fā)微賦》則提出“血?dú)馕闯洹薄澳c胃脆薄”“精神怯弱”等論述，認(rèn)為小兒“三不足、二有余”，即肺常不足，脾常不足，腎常虛，肝常有余，心常有余[11]。古代醫(yī)家均提出小兒肺脾之不足，而易受到外邪的侵襲。孫思邈[12]在《備急千金要方·處方第五》曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病?！闭撘赘?，邪盛入侵，在小兒則易虛易實(shí)，易寒易熱。

《小兒藥證直訣·肺臟怯》曰：“若悶亂氣粗，喘促哽氣者，難治，肺虛損故也……脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虛，不能相營(yíng)，故名曰怯?！币馑际钦f，小兒如若出現(xiàn)心胸?zé)?、氣息粗亂、喘息氣促哽氣的癥狀，則為難治之癥，多緣肺臟虛損。脾肺病久，則肺脾兩虛，而見唇色白。唇屬脾，脾虛者唇白。五行之中，脾為肺之母，脾土不足，無(wú)以生養(yǎng)肺金，肺金隨之而虛弱，最終形成脾肺皆虧的母子兩虛證，因而稱之為“怯”。而肺炎喘嗽之患兒，體虛氣弱，感受外邪之后進(jìn)一步損傷肺氣、脾氣，肺炎遷延，形成肺脾氣虛之證候。此證常見于肺炎喘嗽恢復(fù)期，偏肺脾氣虛者面白少華。

2 對(duì)肺炎喘嗽辨證論治的啟示

2.1 識(shí)病之輕重先后 縱觀《小兒藥證直訣》卷中記嘗所治病二十三證，錢仲陽(yáng)尤善抓住疾病的發(fā)展變化，觀其預(yù)后，判其疾病之輕重。卷中曾載有一四歲之小兒，“病嗽，身熱，吐痰，數(shù)日而咯血”，前醫(yī)思本病為咯血肺虛，故“以桔梗湯及防己丸”，然治之不愈，繼而又現(xiàn)流涎上攻，吐喘不止。請(qǐng)錢氏診治，“下褊銀丸一大服，復(fù)以補(bǔ)肺散補(bǔ)脾散治之”?；騿柶溆?，錢曰：“肺雖咯血，有熱故也，久則虛痿。今涎上潮而吐，當(dāng)下其涎，若不吐涎，則為甚便。蓋吐涎能虛，又生驚也。痰實(shí)上攻，亦能發(fā)搐。”肺雖見咯血之癥，但咯血未必皆為虛癥，緣其痰熱內(nèi)蘊(yùn)，咳嗽頻作，肺絡(luò)損傷，血隨痰咯，病久則肺臟虛弱。而痰濁上攻，蒙蔽清竅，也能引起抽搐，也就是現(xiàn)代所說的急驚風(fēng)。肺炎喘嗽的患兒，咳嗽為其貫穿疾病始終之癥，津液疏布不利而內(nèi)生痰液，常見有咳甚則吐者，吐出少量痰液，或夾有血絲，痰血相兼，此為咳傷肺絡(luò)也?；蚝黹g痰鳴，難以咯吐者，痰壅氣道，上蒙清竅，加之小兒神氣怯弱，肝氣未充，筋脈未盛，邪熱擾動(dòng)心肝，而致心神不寧，驚惕抽搐。故錢氏“先下痰，而后補(bǔ)脾肺，必涎止而吐愈，為順治也。若先補(bǔ)其肺，為逆耳”。錢氏此法為先去實(shí)邪，再補(bǔ)虛，為正確的治療方法。病邪在內(nèi)，未作驅(qū)邪，甚加補(bǔ)益，則“閉門留寇”，與治療相反?！侗静菥V目》曰：“緩則治其本，急則治其標(biāo)。”[13]《素問·至真要大論》曰：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外?！毙壕哂邪l(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)，肺炎喘嗽為兒科常見疾病，一旦發(fā)病，病情多變，治療上當(dāng)重視疾病發(fā)生、發(fā)展過程中邪正消長(zhǎng)盛衰之變化，隨證處治。正如《景岳全書·傳忠錄·論治篇》所言：“治病之則，當(dāng)知邪正，當(dāng)權(quán)輕重”[14]。這就是所謂的識(shí)病之輕重先后。

2.2 究五臟之相勝輕重 《小兒藥證直訣》的辨證綱領(lǐng)，以五臟為辨證基礎(chǔ)[15]。錢氏以五臟為綱，突出臨床表現(xiàn)與臟腑關(guān)系的描述，在卷上中分別闡述了五臟所主、五臟病及五癇的主要表現(xiàn)。不僅如此，仲陽(yáng)還分析“肝外感生風(fēng)”“肝熱”“肺熱”“肺盛復(fù)有風(fēng)冷”“肺虛熱”“肺臟怯”“心熱”“心實(shí)”“腎虛”“肝病勝肺”“肺病勝肝”“肝有風(fēng)”“肝有熱”“肝有風(fēng)甚”“胃氣不和”“胃冷虛”“胃虛汗”及“胃啼”等臟腑辨治，為小兒臟腑辨證論治奠定基礎(chǔ)。小兒肺炎喘嗽病位不僅在肺，常累及于脾腎，重者可內(nèi)陷心肝?！缎核幾C直訣》“肺臟怯”篇有言：“脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營(yíng)?！彼伢w虧虛患兒易受外感，病程遷延，進(jìn)一步損傷肺氣、脾氣，形成肺脾氣虛之癥候，宜健脾補(bǔ)肺以扶正氣為主。“腫病”篇述：“心又勝肺，肺為心克，故喘……腎水氣上行，旁浸于肺，故令大喘?！毙幕鹬鶆贋榉谓穑谓馂樾幕鹚酥疲瑒t見喘滿。輾轉(zhuǎn)迂曲，腎水旁浸于肺，故喘滿更甚。觀之肺炎喘嗽，本有肺氣不利，氣郁血滯，邪毒熾盛，或加心氣不足，易成心陽(yáng)虛衰，治當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫?！拔迮K相勝輕重”篇指出：“肺勝肝，當(dāng)瀉肺?！狈尾俑纹终f：“肺勝肝，當(dāng)補(bǔ)腎肝治肺臟?！眲倓偃?，故金勝木，當(dāng)瀉肺或補(bǔ)益肝腎。然肺炎喘嗽邪毒化熱化火，內(nèi)陷手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，引動(dòng)肝風(fēng)，故當(dāng)以清心開竅、平肝熄風(fēng)治之。

2.3 慎季節(jié)之更替變化 錢氏在《小兒藥證直訣·卷中》所記二十三篇醫(yī)案中，多篇詳載其發(fā)病季節(jié)。小兒臟腑薄、肌膚嫩，因而自然界四季的變化對(duì)小兒影響非常明顯。錢乙在《小兒藥證直訣》“肺病勝肝”篇曰：“肺病春見?！痹凇拔迮K相勝輕重”篇又說：“肺病見春，金旺，肺勝肝，當(dāng)瀉肺?！蔽迮K中肝與春氣相通應(yīng)，春氣轉(zhuǎn)溫而風(fēng)氣偏勝，是以風(fēng)氣常兼五氣傷人。春令肝木當(dāng)旺盛調(diào)達(dá)，然則當(dāng)旺者不旺，所勝者肺金克之，因而冬春季節(jié)為肺炎喘嗽高發(fā)。季節(jié)的更迭不僅影響發(fā)病，對(duì)預(yù)后也極其重要。正如《小兒藥證直訣·卷中》有言：“此證病于秋者，十救三四；春夏者，十難救一。”葉天士[16]曾在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》中說：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多?！毙阂赘蟹窝?，當(dāng)慎季節(jié)之變化；投藥之時(shí)，亦當(dāng)思?xì)夂蛑c藥性相合，方能藥到病除。

2.4 別虛實(shí)之有余不足 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“百病之生，皆有虛實(shí)?！狈蚣膊≈l(fā)生，皆因虛實(shí)作祟。虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)，它反映了人體正氣的強(qiáng)弱和外感邪氣的盛衰。錢仲陽(yáng)在《小兒藥證直訣·五臟所主》強(qiáng)調(diào)：“更當(dāng)別虛實(shí)證……虛則補(bǔ)母，實(shí)則瀉子。”辨別虛實(shí)為治療肺炎喘嗽的基礎(chǔ)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。五行相生相克，母子相及，脾為肺之母，腎為肺之子，肺臟為病，不足則補(bǔ)其母，為補(bǔ)土生金；有余則瀉其子，然肺腎同源，可清瀉肺腎?！缎核幾C直訣·肺盛復(fù)有風(fēng)冷》曰：“當(dāng)先散肺，后發(fā)散風(fēng)冷?！比粢姺窝状灾底璺伍]，加之外感風(fēng)邪，則當(dāng)化痰平喘降氣，解除實(shí)邪，再則疏散風(fēng)寒，辨清主次而治之。

2.5 調(diào)方藥之迅速及時(shí) 《小兒藥證直訣·卷中》載東都藥鋪杜氏五歲之子，“自十一月病嗽，至三月未止……嗽而吐痰”，此為風(fēng)寒之邪襲入肺，以致肺氣失宣，宜以麻黃輩先疏散風(fēng)寒，后用涼藥清熱化痰，然而時(shí)醫(yī)卻以蕩滌實(shí)熱來(lái)選方用藥，錢氏視之，“急與瀉青丸瀉之，后與阿膠散實(shí)肺。次日面青而不光，錢又補(bǔ)肺，而嗽如前，錢又瀉肝”。錢氏三瀉肝三補(bǔ)肺，雖此患兒未能挽救，但病程中及時(shí)調(diào)整方藥的診療思想值得借鑒。人體為一個(gè)復(fù)雜的整體，醫(yī)生必須將理、法、方、藥統(tǒng)籌在一起才能達(dá)到治療效果?！毒霸廊珪ば簞t》說：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比?！盵17]這充分說明對(duì)于兒科疾病的診治，要做到準(zhǔn)確診斷，抓住其本質(zhì)，療效也能立竿見影。小兒疾病發(fā)生之后病性的轉(zhuǎn)化、病機(jī)的演變與證候的夾雜也較成人突出，肺炎喘嗽患兒外邪常由表入里，熱、郁、痰、瘀相互交結(jié)，甚者累及心、肝，因而及時(shí)調(diào)整方藥顯得十分必要。

3 小結(jié)

肺炎喘嗽作為兒科的常見疾病，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、急性肺損傷、心力衰竭、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭、中毒性腦病及其他中毒癥狀等癥狀[18]，影響兒童的健康。由于古代對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的限制，導(dǎo)致對(duì)于古籍記載的諸多疾病只能從癥狀中去推測(cè)。筆者在閱讀《小兒藥證直訣》上卷所論述的相關(guān)脈證治法后，發(fā)現(xiàn)肺炎喘嗽的病因病機(jī)可從肺熱、肺盛復(fù)有風(fēng)冷、肺虛熱及肺臟怯四個(gè)方面去分析，如肺炎喘嗽可見典型臨床表現(xiàn)之熱，肺臟郁閉加之外感風(fēng)寒則病情進(jìn)一步加重，虛熱內(nèi)擾病情纏綿難愈，而追究肺炎喘嗽根本，則為患兒肺臟虛弱，無(wú)力抵御外邪侵襲。再觀中卷所記二十三病證，錢仲陽(yáng)在辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展，根據(jù)疾病的發(fā)生來(lái)確定治療的先后順序。五臟相生相克，相輔相成，為此還需兼顧疾病傳變。所謂因病制宜，因人制宜，人處在一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境中，用藥兼顧季節(jié)、地域等影響，才能充分發(fā)揮藥物作用，取得良好療效。虛實(shí)為辨證論證的基礎(chǔ)，辨清病性，免犯虛虛實(shí)實(shí)的錯(cuò)誤。在此基礎(chǔ)上論治，講究用藥清靈，靈活變通。深入研究錢仲陽(yáng)《小兒藥證直訣》辨證論治的精粹與奧義，對(duì)臨床治療肺炎喘嗽具有重要意義。