趙宇棟單兆偉李秀源湯佳崯譚唱
1.江蘇省中醫(yī)院 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學
功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)是臨床上最常見的一種功能性胃腸病,其病因和發(fā)病機制至今尚未明確。根據(jù)主要臨床表現(xiàn),以餐后飽脹不適、早飽為主癥者應屬于中醫(yī)“痞滿”的范疇;以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者應屬于中醫(yī)“胃痛”范疇。胃痛病名首見于《靈樞·邪氣臟腑病形》:“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛?!睎|漢時期張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》首先提出痞:“若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞。”金元時代李杲《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》對脹、滿、痞有詳細論述,如“實證多熱脹、虛證多寒脹”“太陰所至為中滿,太陰所至為蓄滿”“心下痞悶,多年不愈用消痞丸;憂思氣郁結于中脘,心下痞滿不思飲食,宜木香化滯湯”[1],對后世治療起到指導作用。單兆偉教授,第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作的指導老師,行醫(yī)50余載,在治療脾胃病方面有豐富的經(jīng)驗及獨到的見解。筆者跟師多載,獲益良多。
《景岳全書·痞滿》:“痞者,痛塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也。所以痛滿一證,大有疑辨,則在虛實二字?!盵2]氣虛乃是言其常,氣滯則是言其變,中虛氣滯漸貫始終。若患者本身體質虛弱,多食脹滿,則中氣虧虛;若患者體質尚可,飲食無節(jié),則有別于中虛之脹滿,此為脾胃氣機升降痞阻,則生瞋脹?!吨芤住な舌矩浴吩疲骸笆舌径?,剛柔分,動而明,雷電合而章?!盵3]剛柔并濟,則生克制化有序,可維持事物的動態(tài)平衡和發(fā)展。《吳醫(yī)匯講》指出:“治脾胃之法,莫精于升降?!盵4]單師認為功能性消化不良患者易出現(xiàn)升降失序的癥狀,治療應剛柔并濟,其具有補而不滯、溫而不燥、滋而不膩等優(yōu)點,對于脾胃病病人長期應用中藥治療具有指導意義。
單師在臨床治療過程中認為應注意以下幾點:(1)掌握證治規(guī)律,剛柔并濟,復調(diào)升降。若患者出現(xiàn)痞痛,口干舌燥,舌紅無苔,大便偏溏或時有腹瀉,單純滋陰則加重腹瀉便溏之癥,應擬東垣升陽除濕之意,使氣機有序,而痞滿消除。(2)根據(jù)病癥掌握方藥選擇,用藥既不可克伐太過,又應適度通利。若患者痞脹不適、飲食不節(jié)、大便秘結、舌紅少津,臨床上可選用增液承氣湯,大黃、芒硝蕩滌積熱,軟堅化結;加用麻子仁、杏仁、白蜜剛柔并濟瀉痞。(3)功能性消化不良患者多肝膽不舒,酌用百合花、佛手花,可起疏肝理氣之功;加用子類藥物,如萊菔子消食除脹、決明子利水通便,花類藥與子類藥并用,起疏流清源之意。
《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀。”[5]《證治準繩》曰:“陰陽不交為痞,上下不通為滿?!盵6]單師指出痞滿多為氣病,但胃痛病機復雜,病久氣血兼病,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,正如《醫(yī)學正傳·心痛》云:“夫通則不痛,理也?!盵7]2但通之法,單師認為各有不同,對于胃氣不降之胃脘痞滿,呃逆不止,食欲不佳,舌苔白膩,脈象弦細而數(shù)者,單師臨床常選用枳殼、木香等理氣止痛藥物;若疼痛連脅者,可酌加制香附、延胡索;若患者胃痛日久,胃鏡下呈粘膜充血或糜爛樣改變,可酌加丹參改善胃黏膜血流。另單師囑患者加用三七粉護膜,有助于受損胃黏膜的修復,改善臨床癥狀。
《證治匯補·痞滿》:“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧,濁氣挾痰,不能運化為患。又痞同濕滯,惟宜上下分消其氣,如果有內(nèi)實之癥,庶可疏導?!盵8]《素問·至真要大論》中:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”單師認為,功能性消化不良患者因外感寒濕或飲食生冷,戕及脾胃中焦,若脾胃陽氣微弱,濕濁內(nèi)生,飲流胃腸則心下痞。單師認為治當溫陽化飲,清潤降胃,溫清并用,則脾胃自強,正如《醫(yī)權初編》云:“脾胃一強,則飲食自倍,精血日旺,陽生而陰亦長矣?!盵9]單師在臨床治療中善用藥對如下:(1)黃連配干姜:黃連苦寒清熱燥濕,清熱消痞,干姜辛熱溫中,兩者相伍溫清并用,恢復中焦氣機健運。(2)黃芩配白術:黃芩味苦性寒,清熱燥濕,白術甘溫味厚,正如《本草匯言》言:“白術,乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之要藥;脾虛不健術能補之;胃虛不拿術能助之?!盵10]黃芩與白術配伍溫清并用,健脾和胃而安中土。(3)枳實配厚樸:枳實味苦,性微寒,治濕滯傷中,理氣祛濕,厚樸味苦辛溫燥,降中有升,除滿散結,溫可燥濕。二者相伍,去有形實滿,散無形濕滿,溫清并用化濕濁,復中焦氣機升降。
《醫(yī)學正傳·胃院痛》說:“初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎煉,復餐寒涼生冷……妨礙升降,故胃院疼痛,吞酸噯氣,嘈雜惡心?!盵7]34《丹溪手鏡·痞》:“有濕土乘心下,為虛滿,若大便秘結,能食,厚樸枳實主之。若大便利,芍藥、陳皮主之。有食積痰滯,痞膈胸中,宜消導之?!盵11]功能性消化不良患者多因飲食失節(jié)造成,濕腐內(nèi)阻,食滯內(nèi)停,見痞滿、嘔惡、納呆等癥[12]。單師認為此時應行氣導滯,和胃消積,使脾胃運化功能恢復,納運相成。在臨床治療中單師善用藥對如下:(1)白術配伍枳實:即為枳術丸,方中白術為君,重在健脾益氣,以助脾之運化,枳實為臣,行氣消痞又能消導積食。白術用量重于枳實一倍,寓消于補之中。(2)蘇葉配伍仙鶴草:蘇葉,辛溫能散,用于治療胸膈不利,氣郁結而中滿痞塞,《日華子本草》曰其:“補中益氣。治心腹脹滿,止霍亂轉筋,開胃下食。”[13]仙鶴草,《本草綱目拾遺》所載:“消宿食,散中滿,下氣?!盵14]既能健胃補虛,又能清熱活血,消痞滿。兩者相伍,療效更佳。(3)合歡花配伍萊菔子:功能性消化不良患者多有氣郁食積表現(xiàn),加以合歡花疏肝理氣,萊菔子消食和胃,肝脾同調(diào),助升清之機更妙。
百病皆生于氣?!夺t(yī)學求是·血證求原論》云:“肝氣不升則克脾土,膽氣不升則克胃土?!盵15]《醫(yī)學衷中參西錄·論胃氣不降治法》更認為:“膽胃上逆,土木奎迫,此痞滿脹痛之由?!盵16]。脾胃同居中州,升清降濁之功責之于肝膽升發(fā)之力;若肝膽之氣郁滯,則橫逆犯脾胃中焦,以致氣機升降失常,不通而痛?!额愖C治裁·痞滿論治》云:“暴怒傷肝,氣逆而痞?!盵17]單師指出,功能性消化不良是一種多因素所導致的疾病,在臨床治療過程中,患者因病情反復,自我感覺痛苦,但旁人無法體會,緊張焦慮心情不得緩解,單純治療脾胃之證,效果不顯,此時若酌加疏肝理氣和胃之品,并對患者進行心里疏導與語言安慰,并囑患者攝生養(yǎng)性得宜,保持良好的心理狀態(tài),往往事半功倍[18]。
患者刑某某,女,52歲,因情志不暢,反復胃脘疼痛及胃脹不適于2013年5月29日就診?;颊卟槲哥R示:輕度慢性淺表性胃炎,HP陰性;病理示:(竇小)淺表黏膜慢性炎癥,(竇大)輕度慢性炎癥,HP陰性(2013年5月29日);B超:肝膽胰脾未見明顯異常。刻下:患者胃脘疼痛連及兩脅,胃脘飽脹不適,不欲飲食,食后加重,咽中如有炙臠,大便不調(diào),小便黃,舌淡胖,苔薄黃,脈細弦。情志不暢,肝胃不和,治當疏和兼施,擬理氣和胃方加減。處方:醋柴胡5g,枳實10g,炒白芍15g,炒白術10g,合歡皮10g,百合15g,佛手10g,萊菔子10g。囑其一劑藥煎煮4次,溫潤以后分次口服,少食多餐,調(diào)暢情緒。服14劑,諸癥好轉。隨訪至今,未再復發(fā)。
按:本例患者因情緒不佳,出現(xiàn)反復胃脘疼痛及脹滿不適,氣機阻遏中焦,見胸脘痞悶,不通則痛,見胃脘疼痛;胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎,故可診斷為功能性消化不良。單老抓住肝郁犯胃,肝胃不和,脾胃氣機失調(diào)為主要病機,選用理氣和胃方進行治療。理氣和胃方是單師從事脾胃病臨床研究的經(jīng)驗方,以中醫(yī)理論為指導,用以治療功能性消化不良之氣滯脹滿疼痛具有良好療效。方中柴胡、枳實行氣除滿消脹且柴胡有升清之用;炒白芍配伍炒白術柔肝養(yǎng)肝,益氣健脾;佛手、百合、合歡皮舒肝理氣,行氣化滯;萊菔子消滯化積??v觀全方,可謂標本兼治,則諸癥自除。
功能性消化不良是一種多因素影響形成的疾病,其病機內(nèi)有中虛氣滯,脾胃氣機升降失常;外有七情所傷及飲食失節(jié)久成痞痛。單師結合多年臨床經(jīng)驗,主張在顧護脾胃氣機的基礎上,方藥力求精簡平和,并強調(diào)心理疏導,囑患者牢記“坦之、淡之”,在臨床治療中,倡導怡情悅性,攝生養(yǎng)性,平衡飲食,取得良好效果。另單師指出,因功能性消化不良為排除性疾病診斷,部分功能性消化不良患者查出胃排空延遲,與胃輕癱部分癥狀重疊,故其診斷存在不完整性和不確定性,單純依靠癥狀無法區(qū)分功能性和器質性疾病,故臨床尤須注意鏡檢結果,HP感染及鋇餐檢測,輔助中醫(yī)治療,不能偏頗。單師尊重經(jīng)典,旁汲各家,師古而不泥古的精神,繼承和發(fā)揚孟河醫(yī)學治療特色,隨撥隨應,確得其本,在診療功能性消化不良方面具有深遠影響,值得總結、借鑒并推廣。