余佳霖霍介格

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的健康。我國是胃癌的多發(fā)國家，發(fā)病和死亡例數(shù)高達(dá)全球的50%[1]。胃癌的西醫(yī)治療以手術(shù)、放化療為主，但其臨床療效有限且不良反應(yīng)突出。常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、胸悶、腹瀉、骨髓抑制、肝功能異常等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)藥治療胃癌在改善癥狀、延緩病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢?；艚楦窠淌谙到K省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，師承國醫(yī)大師周仲瑛教授和江蘇省名中醫(yī)徐荷芬教授，診治胃癌的經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟隨霍介格教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將霍師運用甘味藥治療胃癌的臨床思路和經(jīng)驗介紹如下。

1 對胃癌病因病機的認(rèn)識

胃癌在中醫(yī)中屬于“噎膈”“反胃”“癥瘕”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等范疇，主要因于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛及他病久治不愈等因素導(dǎo)致脾胃虛弱，運化失司，發(fā)生熱毒、血瘀、痰結(jié)、氣滯等病理變化，蘊結(jié)于體內(nèi)形成癌腫?；魩熤赋霰静∨R床中常見虛實夾雜，數(shù)證相兼，病情復(fù)雜，變化多端，但皆以脾胃虛弱為本，治療上應(yīng)以健脾養(yǎng)胃、補土和中為基本治法，在此基礎(chǔ)上或清泄、或溫通、或消散、或滲利，隨證出入。

2 甘味藥的藥性理論

甘味屬中藥五味中的一種。唐·孔穎達(dá)《禮記正義》：“甘味生于百谷，谷是土之所生，故甘為土之味也?！盵3]《素問·宣明五氣篇第二十三》中提到：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入?！标P(guān)于中藥性味的研究表明，甘味藥中含蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素類成分較高，可影響機體的新陳代謝，增強機體的抵抗力，有“扶正”的作用[4]。

3 甘味藥在胃癌中的運用

甘味藥多歸脾胃經(jīng)，具有能補、能緩、能和的特點，在胃癌治療中尤為重要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“少氣者，脈口、人迎俱少，而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”甘味可補陰陽不足，在五行中又屬土，胃癌以脾胃虛弱為主，因此其能廣泛運用于胃癌的治療中。筆者在臨床跟師隨診過程中，發(fā)現(xiàn)胃癌以脾虛胃弱、濕阻氣滯證，胃熱陰傷、毒瘀內(nèi)結(jié)證，肝胃不和證，陽虛寒凝證，水濕內(nèi)停證多見，證型多是虛實夾雜，標(biāo)本互見。

3.1 甘溫益氣之健脾和胃、理氣化濕 胃癌患者多數(shù)由一些基礎(chǔ)慢性胃病發(fā)展而來，加之手術(shù)、放化療，容易出現(xiàn)脾胃之氣虧虛，氣血不足，運化無力，導(dǎo)致氣機郁滯、濕濁內(nèi)阻。臨床常見神疲體倦、面色少華、胃部脹痛不適、惡心嘔吐、納呆便溏、少氣懶言、肢體困重，查體可見苔薄白、質(zhì)淡、邊有齒痕，脈沉細(xì)。故當(dāng)以健脾和胃為主，輔以理氣化濕。常常選用甘溫之品：（1）甘溫益氣、補脾胃氣：多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和中，加入炒苡仁、白扁豆化濕消腫；（2）甘溫補血、和胃健脾：脾胃為氣血生化之源，血為氣之母，若氣虛較重患者除了補益脾胃之氣，還應(yīng)加入補血之品氣血雙補，多加用甘溫之當(dāng)歸補益陰血。在脾胃氣旺、元氣充足、營衛(wèi)調(diào)和的基礎(chǔ)上，輔以理氣化濕、抗癌解毒的藥物，標(biāo)本同治，改善病情。

3.2 甘涼濡潤之養(yǎng)陰清胃、調(diào)和陰陽 胃為陽明燥土之腑，喜潤而惡燥，若過食辛辣刺激的食物化燥化熱，或情志失調(diào)，化火傷陰，均可導(dǎo)致胃熱陰傷，日久則熱聚成毒，血液運行不暢，毒瘀結(jié)于局部，發(fā)為癌腫，臨床常見面色晦暗、胃脘部灼熱疼痛、嘈雜不適、食后劇痛、五心煩熱、大便干燥或便血，查體可見舌紅絳、少苔，舌下脈絡(luò)增粗，脈細(xì)數(shù)滑。臨證常用甘涼濡潤之品：（1）甘涼濡潤、滋養(yǎng)胃陰：如南北沙參、天麥冬、石斛、玉竹滋養(yǎng)胃陰，使津液來復(fù)、通降和順，同時加入生地入血分、清胃熱；（2）調(diào)和陰陽、去除偏性：陰傷則毒瘀內(nèi)結(jié)，此時在加入白花蛇舌草、莪術(shù)等清熱解毒、活血化瘀的苦寒藥物的基礎(chǔ)上，選用甘平之甘草調(diào)和諸藥、姜半夏和胃而通陰陽，去除偏性，使其趨于平和，不傷胃氣。

3.3 酸甘柔潤之疏肝和胃、緩急和中 土得木而達(dá)，木得土而榮，若久病不愈，肝胃兩傷，經(jīng)疏肝理氣和胃藥治療效果不顯，胃弱氣滯，肝少滋榮，則厥氣橫逆，出現(xiàn)胃脘、脅肋脹滿疼痛，或竄痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁、善太息、食納減少，查體可見舌苔薄白或薄黃，脈弦。臨床常選用酸甘之品：（1）酸甘柔潤、抑木扶土：肝為剛臟，肝體陰而用陽，肝陰不足則會疏泄太過，肝氣犯胃，應(yīng)用酸味藥養(yǎng)肝斂肝，甘平之品養(yǎng)胃生津，臨床常選用烏梅、白芍、五味子、木瓜、山楂等與沙參、扁豆、炒谷芽、甘草合用柔肝濡潤、調(diào)養(yǎng)肝胃；（2）緩急和中、抑止癌痛：選用甘味藥如黨參、山藥、太子參等養(yǎng)脾胃津液，配合養(yǎng)陰柔肝之品，以達(dá)到緩急止痛的目的。適當(dāng)佐以理氣之品如川楝子、橘皮等可以防止酸甘之品陰柔呆滯。

3.4 辛甘扶陽之溫中補虛、祛寒散結(jié) 陽氣溫運無力，寒氣難以消散，寒性收引且凝滯，則聚結(jié)體內(nèi)形成癌腫，此種證型多因過食寒涼之品或因治療不當(dāng)過用清熱解毒抗癌的苦寒藥物傷其中陽所致，中陽不足，失去溫煦推動之力，陰寒凝滯，臨床常見面色晦暗、神疲乏力、畏寒肢冷、胃脘冷痛、泛吐清水、不欲飲食、腹痛腹瀉、或見肢體浮腫，查體可見舌質(zhì)淡胖、邊有齒印、苔薄白，脈沉細(xì)無力。選用辛甘之品溫助胃陽。霍師指出，臨床常用抗癌解毒之藥多為寒涼之品，不可一味清熱解毒，應(yīng)辨證論治，遇脾胃陽虛患者，辛溫之品與甘溫之品合用可以通陽益氣、扶助陽氣，多選用附子、干姜、吳茱萸、桂枝辛溫助陽，甘草、白術(shù)甘溫益氣，加入黨參、白蜜共奏溫陽散寒之功。

3.5 甘淡滲利之健脾助運、利水滲濕 人體津液的輸布和排泄依靠脾之運化，肺之宣降，腎與膀胱之氣化，以及三焦之通調(diào)水道。當(dāng)這些臟腑運行失常，運化水濕功能失職，則水液運行障礙，蓄積體內(nèi)，泛濫于臟腑與軀體之間，留于胃腸則為飲。臨床出現(xiàn)肢體浮腫、腹大痞脹、或黃疸、身體困重、小便不利，查體可見舌淡胖、苔白滑，脈濡緩?；魩熍R床常選用甘淡滲濕之品治療胃癌患者的腹水，一般不選用芳香化濕或苦溫燥濕之品，因其容易香燥，燥熱耗氣傷陰。選擇甘淡之品使?jié)駨男”闳?，又照顧脾胃，如豬茯苓、澤瀉、半枝蓮、澤漆利水滲濕。胃癌患者以脾胃虛弱為本，因此加入白術(shù)、黨參、黃芪、桂枝補益脾氣，以防滲濕藥性質(zhì)趨下，傷及中氣，臨證時應(yīng)把握好滲濕藥與補益藥物的比例，判斷好標(biāo)本輕重緩急。

4 病案舉隅

黃某，男，77歲，胃癌術(shù)后近6年。2010年10月11日行手術(shù)治療，術(shù)后病理：粘液腺癌，部分印戒細(xì)胞癌，潰瘍型，浸潤胃壁全層，大小彎淋巴結(jié)（4/9），人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）陰性。診斷：胃腺癌PT4N2M0ⅢB期。術(shù)后行4個周期化療，2013年胃鏡復(fù)查提示局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療，未予化療。2016年5月5日初診時神疲體倦，面色少華，胃脘脹痛不適，納食差，腸鳴，大便稀溏，2～3次/d，肢體困重，苔薄白、質(zhì)淡嫩、上有裂紋，脈弦滯澀。證屬脾胃虛弱、濕阻氣滯證。治以健中和胃、益氣養(yǎng)血、理氣化濕。藥用：黃芪15g，當(dāng)歸10g，黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓 15g，蒼術(shù) 6g，川樸10g，木香 6g，砂仁 3g（后下），白花蛇舌草 15g，麥冬10g，焦山楂 15g，神曲 15g，仙鶴草 15g，炙甘草 3g。共14劑，每日1劑，早晚各1次分服。

2016年6月2日二診：患者胃脘脹痛有所緩解、納食較之以前有所增加，大便1～2次/d，質(zhì)稍稀，諸癥均有所緩解，遂持續(xù)中藥治療1年，病情穩(wěn)定。

2017年9月14日三診：患者因飲食寒涼之品，出現(xiàn)噯氣泛酸，畏寒肢冷，大便1～2次/d，質(zhì)稀，苔薄白、質(zhì)嫩、上有裂紋，脈沉緩。治以溫陽散寒，在原方基礎(chǔ)上改黃芪為20g，加附子6g、陳皮 10g、桂枝6g、炮干姜6g。后患者癥狀逐漸緩解，門診隨診治療。

按：患者胃癌術(shù)后，加之化療藥物攻伐，久治不愈，脾胃之氣受損，氣血虧耗，以致脾胃氣血兩虛，出現(xiàn)神疲體倦、面色少華、納差便溏，則應(yīng)以健脾和胃、益氣養(yǎng)血為主要治法。脾胃虛弱，氣機升降失常，津液不得運化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕，出現(xiàn)胃脘脹痛不適、肢體困重等氣滯濕阻的表現(xiàn)，因而輔以理氣和胃。該病例虛實夾雜，標(biāo)本互見，治療應(yīng)標(biāo)本同治。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、焦山楂、神曲甘溫益氣以健脾和中，加入甘溫之當(dāng)歸補血，使脾胃生化有源；蒼術(shù)、厚樸、木香、砂仁理氣化濕，白花蛇舌草、仙鶴草抗癌解毒。本患者因手術(shù)、化療傷及胃陰，加之年老體弱，舌有裂紋，可加用少許麥冬甘潤之品以養(yǎng)胃陰。炙甘草調(diào)和陰陽，去除解毒藥苦寒之偏性，全方陰陽調(diào)和，使胃氣得復(fù)。后患者復(fù)診由于飲食寒涼出現(xiàn)噯氣泛酸、畏寒肢冷的癥狀，屬于陽虛寒凝，加用辛甘通陽之品附子、桂枝、炮干姜以溫陽散寒，改甘溫之黃芪為20g增強健脾益氣之功，氣旺則中焦陽氣得以升提，噯氣泛酸得以緩解。

5 結(jié)語

霍師認(rèn)為胃癌以“脾胃虛弱”為本，“熱毒、血瘀、痰結(jié)、氣滯”為標(biāo)。在其發(fā)生、發(fā)展過程中，脾胃虛弱貫穿始終，因此“健脾養(yǎng)胃，補土和中”為胃癌的基本治法。甘味藥入脾胃經(jīng)，能補能緩能和，藥性較為平和，治療胃癌全程顧護(hù)脾胃，為治療的主體藥物?；艚淌趯⑽赴┓譃槠⑻撐溉?、濕阻氣滯證，胃熱陰傷、毒瘀內(nèi)結(jié)證，肝胃不和證，陽虛寒凝證，水濕內(nèi)停證5個證型辨證論治。脾胃虛弱、濕阻氣滯證以甘溫益氣補血為主要治法，輔以理氣化濕、抗癌解毒之品；胃熱陰傷、毒瘀內(nèi)結(jié)證以甘涼養(yǎng)陰清胃為主要治法，輔以清熱解毒、活血化瘀之藥；肝胃不和證以酸甘緩急為要，抑木扶土、和中止痛；陽虛寒凝證以辛甘通陽為要，溫中補虛、祛寒散結(jié)；水濕內(nèi)停證以甘淡滲濕為要，健脾助運、利水滲濕。運用甘味藥遵循扶正祛邪的原則，達(dá)到“邪去正自安”的效果。除此之外，霍師還指出，臨床胃癌患者證型變化多端，運用甘味藥治療有時并非各法單獨使用，還要根據(jù)患者病情來判斷，各法并舉，方得成效?？傊?，霍師運用甘味藥治療胃癌經(jīng)驗獨特，療效顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。