湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 武漢 430061

升降散出自清代溫疫派醫(yī)家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》一書，由“白僵蠶(酒炒，二錢)、全蟬蛻(去土，一錢)、廣姜黃(去皮，三錢)、川大黃（生，四錢）”組成，主治“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，也被楊栗山稱為治溫疫十五病之總方[1]108-109。楊栗山本人認(rèn)為升降散的君藥為僵蠶，“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使”[1]108-109。后世醫(yī)家也大多贊成此觀點(diǎn)，而部分學(xué)者認(rèn)為該方應(yīng)以大黃為君藥。筆者欲就升降散何者為君作粗淺探討，以就正于同道。

1 君藥的概念

關(guān)于君藥的概念，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)紛呈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸鞑≈^君。”歷版《方劑學(xué)》教材遵從了這一觀點(diǎn)，認(rèn)為君藥是針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物[2]。有以藥量大小論君藥的理論，如金代醫(yī)家張?jiān)豙3]提出：“為君最多，臣次之，佐使又次之?！庇幸罁?jù)藥物的性味論君藥的理論，如宋代《蘇沈良方·論君藥》云：“《藥性論》乃以眾藥之和厚者定為君藥，其次為臣為佐，有毒者多為使?！盵4]筆者認(rèn)為無論是以哪一種理論作為確立君藥的依據(jù)，君藥當(dāng)就主要病機(jī)而言，也就是針對(duì)主要病機(jī)起治療作用的藥物。

2 升降散君藥目前的主要認(rèn)識(shí)

2.1 君藥為僵蠶論 升降散在原書中用來治療溫?zé)嵋咝俺涑馊顾轮T證，楊栗山[1]109-110在《傷寒瘟疫條辨》書中對(duì)本方所論：“僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕……能勝風(fēng)除濕，清熱解郁”“蟬氣寒無毒……能祛風(fēng)而勝濕；滌熱而解毒?！苯┬Q、蟬蛻合用，可宣郁透邪，升陽中之陽。《傷寒瘟疫條辨》書中還記載，“姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁”為佐[1]109-110，“大黃味苦，大寒無毒，上下通行”為使[1]109-110。姜黃、大黃行氣通腑，合而降陰中之濁陰。

2.2 君藥為大黃論 劉培民等[5]認(rèn)為升降散的病機(jī)為火郁證，而君藥為大黃的理由有：（1）大黃功專力宏，氣味重濁，能苦寒直折、瀉火解毒；（2）功能多端，能蕩滌腸腑、瀉下清上，還可涼血活血；（3）用量獨(dú)大，居全方之首。

3 升降散君藥辨析

主病之謂君。楊氏認(rèn)為升降散方證的病機(jī)為陽熱怫郁，內(nèi)熾為火毒，充斥三焦，表里氣機(jī)出入升降乖戾。所以出現(xiàn)壯熱、頭痛目眩、鼻干咽燥、口干口苦、煩渴引飲、胸膈脹滿疼痛、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥狀。楊栗山秉承吳又可的學(xué)術(shù)思想，也主張“逐邪為第一要義”，其遵循《內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”的思想，取僵蠶、蟬蛻輕清升浮，宣郁化濁之功，因勢(shì)利導(dǎo)，使郁熱自內(nèi)而外透散。同時(shí)僵蠶為血肉有情之品，和蟬蛻并用，能得天地清化之氣，以滌除疫氣、宣郁解毒、散結(jié)行經(jīng)，二者能入氣分，升陽中之陽。姜黃味辛苦寒，行氣散郁、芳香辟穢。大黃苦寒，能瀉熱解毒、蕩滌腸腑，使邪有下行之機(jī)，此二藥氣血并行，合而降陰中之濁陰，一升一降，使郁熱從上下而解。這也是楊栗山本意之所在，后世大多對(duì)此無異議。

筆者認(rèn)為升降散方證的病機(jī)除楊氏所論之外，還應(yīng)重視“怫郁內(nèi)熾”所引起的氣機(jī)阻滯。溫病是外感溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，從而使氣血津液功能失調(diào)，其中，氣機(jī)升降出入失調(diào)，從而產(chǎn)生諸多病理變化，是病機(jī)的主要方面。升降散方證為內(nèi)熾之火毒充斥三焦，氣機(jī)阻滯，不僅可郁而化熱，加重火熱癥狀，還可產(chǎn)生風(fēng)、濕、痰、瘀、燥屎等多種病理產(chǎn)物而使病證更為復(fù)雜，而且風(fēng)、濕、痰、瘀、燥屎等作為繼發(fā)的病理產(chǎn)物也可阻滯氣機(jī)，使熱毒難以外達(dá)而變化多端。所以，無論何種病因所引起的火郁證，都必經(jīng)氣機(jī)升降失常的病理過程，所以治療重在調(diào)暢氣機(jī)。楊栗山取僵蠶為君藥，重在突出宣透少陽、清郁透熱之意。而中焦脾胃為三焦氣機(jī)升降的樞紐，痰濕、燥屎等病理產(chǎn)物結(jié)于胃腸，造成腑氣不暢或不通，或脾胃本身由于熱邪導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，熱邪無外達(dá)之出路而加重病情。如蒲輔周所言：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯?！盵6]故陽明胃腸在升降散方證中居于重要的地位。而楊氏之所以未用大隊(duì)苦寒之品，就是因?yàn)榇藭r(shí)為火郁，而不是火熱，而大黃可走中下焦，瀉熱通腑，濁陰降而清陽升，則熱邪透散更易。而楊氏未究導(dǎo)致氣機(jī)郁滯之因，僅凸顯僵蠶宣透少陽之功，未免偏頗。

以大黃為君藥的觀點(diǎn)，雖認(rèn)為升降散方證為火郁證，但火郁的病位認(rèn)識(shí)不清。其所認(rèn)為的君藥為大黃，病位偏于陽明胃腸，而按原書中所述，升降散病位應(yīng)在少陽三焦，以少陽三焦郁熱為主，陽明胃熱證為其兼證；其次以大黃用量獨(dú)大作為依據(jù)似有不妥，雖然君藥確立的標(biāo)準(zhǔn)眾說紛紜，但中醫(yī)方劑中不以藥量大小論君藥者比比皆是。劉培民等[5]認(rèn)為僵蠶功善熄風(fēng)止痙，不能針對(duì)疫毒之邪起到力挽狂瀾之功。而《藥性賦》《本草蒙筌》《景岳全書》等古籍均記載僵蠶味咸、辛，氣平，有升浮之性，不僅具熄風(fēng)止痙之功，且有辛散透熱和辟穢化濁之力。國醫(yī)大師李士懋也認(rèn)為僵蠶、蟬蛻輕清化濁，別的藥則無此作用[7]。

雖然升降散為楊栗山所制方劑，但是從其君臣佐使的論述來看，其主要是遵從了《蘇沈良方》中君藥的理論，即“……乃以眾藥之和厚者定為君藥，其次為臣為佐，有毒者多為使”[4]。在這一立方原則下，才有楊氏之君藥為僵蠶論，筆者認(rèn)為升降散君藥當(dāng)以病機(jī)而定，劉氏雖認(rèn)為升降散方證為火郁證，但火郁的病位認(rèn)識(shí)不清。由于病證的復(fù)雜性和病機(jī)的多樣性，所以筆者認(rèn)為升降散的君藥具有動(dòng)態(tài)性。

4 升降散君藥的動(dòng)態(tài)性

方隨法出，方是法的具體體現(xiàn)，又法隨證立，而證是反映疾病發(fā)展過程中的特征性本質(zhì)，動(dòng)態(tài)性是證的本質(zhì)屬性，由于病證的動(dòng)態(tài)性和藥物治療作用的復(fù)雜性以及相互配合的協(xié)同性，決定了君藥的動(dòng)態(tài)性。君藥的動(dòng)態(tài)性正是中醫(yī)整體恒動(dòng)觀在方劑學(xué)上的體現(xiàn)[8]。升降散君藥之所以會(huì)有爭議，是由于病機(jī)具有不確定性而造成的病理層次的不同，故升降散的君藥也具有動(dòng)態(tài)性。

4.1 少陽郁熱為主證，兼見陽明證，以僵蠶為君 以少陽三焦郁熱證為主，而兼見陽明證候，臨床表現(xiàn)為心煩熱、頭痛目眩、身痛、鼻干咽燥、口干口苦，或出現(xiàn)瘙癢斑疹、大便秘結(jié)，則應(yīng)以僵蠶為君藥。以下列舉張文選[9]著作中病案一則以佐證。

孫某，男，47歲。1974年5月21日就診?；颊咦栽V情志不順暢、兩脅脹悶作痛、胸悶、心情煩躁、惡寒肢冷、失眠多夢(mèng)、大便干結(jié)不下、小便紅赤、排尿有灼熱感。舌紅口干，兩脈沉弦略數(shù)，病2個(gè)月余。證屬木郁化火，治當(dāng)調(diào)氣機(jī)而開其郁、暢三焦以泄其火。處方：蟬蛻 6g，僵蠶 10g，柴胡 6g，香附 10g，姜黃 6g，豆豉10g，山梔6g。2劑后諸證減輕，再服2劑痊愈。

筆者按：本案因?yàn)榍橹静皇?，肝氣郁結(jié)，繼而化火所致。除有明顯少陽郁熱癥狀之外，兼見陽明證候，由少陽證引起的陽明證，故治療少陽證為主，以升降散為主方，僵蠶為君藥，僵蠶、蟬蛻宣郁透熱，柴胡疏肝解郁，香附、姜黃行氣解郁，梔子、豆豉清宣郁熱。全方共奏疏肝行氣、宣郁透熱之效。

4.2 陽明胃熱證，兼見少陽郁熱證，以大黃為君 由陽明燥屎內(nèi)結(jié)造成的氣機(jī)阻滯，繼而化熱充斥三焦內(nèi)外，臨床表現(xiàn)以脘腹疼痛，大便干結(jié)或幾日未下，身熱咽干等為主要表現(xiàn)，則應(yīng)以大黃為君藥。以下列舉周陽陽等[10]研究中的病案一則以佐證。

盧某，女，30歲，2016年4月18日初診?；颊叽蟊悴煌ǘ嗄辏脻櫮c消導(dǎo)之品，仍效果欠佳?；颊咦栽V平素性情急躁易怒、月經(jīng)量少、經(jīng)期乳房脹痛。舌紅、苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。方用升降散加減：生大黃6g，蟬蛻 6g，僵蠶 10g，姜黃 6g，郁金 10g。7 劑，水煎，每天1劑，分早晚2次服。

4月25日復(fù)診，大便已通，乳房脹痛較前減輕，舌紅，苔白，脈弦數(shù)。守上方去大黃，加烏賊骨10g，茜草6g。7劑，水煎服，半個(gè)月后痊愈。

筆者按：本案為便秘，以陽明里熱證候?yàn)樯?，陽明燥屎?nèi)結(jié)，腑氣不通，氣機(jī)受阻，經(jīng)脈循行不利，則乳房脹痛，氣郁化火，則見煩躁、舌紅、脈弦數(shù)。用升降散加減治療，以大黃為君藥，通腑泄熱、直折火勢(shì)，僵蠶、蟬衣清熱透郁，郁金行氣疏肝解郁，諸藥合用，可使上下氣機(jī)宣通。全方共奏泄熱通腑、疏肝行氣之效。

5 結(jié)語

升降散中楊栗山以僵蠶為君藥，重在突出僵蠶宣透少陽、清郁透熱，卻未究氣機(jī)郁滯之因?qū)崬橹薪蛊⑽干凳С?，從而往往忽略大黃的作用。以大黃為君藥的觀點(diǎn)，雖認(rèn)為升降散方證為火郁證，但對(duì)火郁的病位認(rèn)識(shí)不清。所謂君藥，當(dāng)就主要病機(jī)而言，須針對(duì)主要病機(jī)起主要治療作用。由以上兩則病案可見，病證表現(xiàn)不同，病機(jī)不同，所選取的君藥也應(yīng)不同。兩例患者都以一派熱象熾盛為主，但前者以少陽證為主，重在宣郁透熱，故以僵蠶為君藥；后一則以陽明證為主，如下焦不通、氣機(jī)阻滯，恐熱邪始終稽留體內(nèi)，當(dāng)用“釜底抽薪”之法，上下氣機(jī)宣通，則熱邪易散，故以大黃為君藥。所以，升降散的君藥具有動(dòng)態(tài)性，應(yīng)根據(jù)不同病機(jī)及不同的病理層次而靈活選擇。