石華麗王新華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

咳嗽是一種常見的肺系病證，其病因復(fù)雜且涉及面廣。明·張景岳將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，本文論述的濕熱咳嗽屬祖國醫(yī)學(xué)中“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”的范疇，病程久者類似于西醫(yī)中的慢性咳嗽。西醫(yī)對(duì)于咳嗽主要根據(jù)病因診斷及治療，但多種病因夾雜時(shí)，容易出現(xiàn)誤診和漏診，對(duì)患者的生活、工作造成較大的影響。杭州地處江南水鄉(xiāng)，濕熱病邪多見，隨著環(huán)境及生活條件的變化，濕熱蘊(yùn)肺型咳嗽逐漸增多，臨床治療效果往往不佳。

王新華主任醫(yī)師系浙江中醫(yī)呼吸病學(xué)會(huì)委員，全國名老中醫(yī)（徐志瑛）學(xué)術(shù)傳承工作室負(fù)責(zé)人，善于運(yùn)用中西結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病，尤其精于慢性咳嗽、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌的治療。筆者在跟隨王師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，臨床中許多濕熱蘊(yùn)肺型咳嗽僅行清熱肅肺或燥濕化痰治療往往療效不佳，需清熱化濕并舉才可祛除邪氣、宣降肺氣，咳嗽自消。王師臨證選用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，效如桴鼓，現(xiàn)述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)探討

王師總結(jié)近三十年的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)肺咳嗽的病因病機(jī)可從以下3個(gè)方面概括：

1.1 外感濕熱 南方氣候潮濕悶熱，本地人素體多有內(nèi)濕，且感受各種外邪后，易轉(zhuǎn)化為濕熱證，夏季尤為多見。如清·薛雪[1]25在《濕熱論》中曰：“ 太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”葉天士[1]6在《溫?zé)嵴摗分性唬骸拔釁菨裥皞俗顝V。”

1.2 飲食、情志失宜 伴隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，飲食習(xí)慣有了較大改變，喜食肥甘厚味、恣食生冷、暑期貪涼飲、嗜酒吸煙之輩增多，以致脾胃受損，陽氣郁遏，濕邪內(nèi)生，其性黏膩重濁，郁久可化為濕熱。另外當(dāng)代人們生活節(jié)奏加快，人際關(guān)系復(fù)雜，精神高度緊張，易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，致氣機(jī)郁滯，促使?jié)裥皟?nèi)生，濕邪郁久化熱，擾于肺胃，肺失宣降引發(fā)咳嗽。故飲食失宜、情志不暢導(dǎo)致的濕熱蘊(yùn)肺證在咳嗽患者中較為多見。

1.3 失治誤治 明清時(shí)期出現(xiàn)溫病學(xué)說，濕熱咳嗽開始出現(xiàn)在溫病學(xué)家的著作里，但中醫(yī)教材及相關(guān)指南在咳嗽分型中未明確列出濕熱咳嗽，醫(yī)家多忽視從濕熱論治。若不及時(shí)治療，或失治誤治，易病久難愈或變生他證。本證有時(shí)表現(xiàn)為干咳少痰，若認(rèn)為屬陰虛而用滋潤藥則濕熱愈加難解[2]，吳鞠通[3]所謂“潤之則病深不解”。另濕熱咳嗽還需明確濕熱邪氣的特異性，薛雪[1]33在《濕熱論》中曰：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕則熱愈熾，濕得熱則濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！闭f明濕邪與熱邪相互交合，熱居濕中，濕處熱內(nèi)，濕熱交蒸，如油裹面，難分難解[4]，其在病情上比單純的濕邪或熱邪致病會(huì)更復(fù)雜，在病勢(shì)上則更纏綿難愈，很難在短時(shí)間內(nèi)取得良好的臨床療效。

2 臨床辨證要點(diǎn)

濕熱蘊(yùn)肺型咳嗽的臨床特征主要與濕熱邪氣的特征、牽涉的臟腑相關(guān)。臨證時(shí)可從以下幾個(gè)方面辨證分析，把握主證。

2.1 咳聲、痰量 濕熱蘊(yùn)肺咳嗽咳聲重濁，無痰或有少量白黏痰，咽癢，或咽中異物感，或有胸悶，口干不欲飲，大便粘滯不暢，小便短澀。臨床上需與痰熱郁肺咳嗽相鑒別。痰熱郁肺之咳嗽氣粗聲高，不同于濕熱咳嗽之重濁，且咳痰黃稠量多，可兼見口干喜冷飲，大便干結(jié)難解，小便黃赤。濕熱蘊(yùn)肺和痰熱郁肺咳嗽均可轉(zhuǎn)化為熱傷陰津證，但濕熱傷陰后，若養(yǎng)陰則助濕，化濕則傷陰，更為難治，故須及早診治，既病防變。

2.2 舌象 濕熱證多口干、渴不欲飲，小便赤澀，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)等。薛雪[1]35曰“驗(yàn)舌以投劑”，十分重視舌象的變化，其在《濕熱論》中說“濕熱之證，脈無定體”[1]24，在不同條文論述中，以舌象的變化，推定濕熱的進(jìn)退傳變及濕、熱的孰重孰輕。舌質(zhì)紅是判斷疾病性質(zhì)屬于熱證的重要征象，舌苔膩是判斷內(nèi)有濕邪的重要依據(jù)，苔的厚薄可判斷濕邪的程度，舌苔的色澤多與患病時(shí)間的長短、濕邪和熱邪之間的比例關(guān)系密切。病程短、濕重于熱者多見白色；病程長、熱重于濕者多見黃色[5]。在諸多癥狀體征中，舌象尤為重要。在與痰熱郁肺咳嗽鑒別中舌苔亦十分重要，一般來說，濕熱蘊(yùn)肺舌苔較為細(xì)膩致密，而痰熱郁肺之舌苔為粗糙顆粒大。

2.3 病程 濕邪為患有來緩去遲的特點(diǎn)，濕熱蘊(yùn)肺咳嗽也不例外，往往病程纏綿、病情反復(fù)難愈?！稘駸嵴摗吩唬骸皾駸嶙C，咳嗽，晝夜不寧，甚至喘而不得眠者。”[1]37另咳嗽伴有胃食管反流癥狀者，多為濕熱侵犯中焦，臨床上多表現(xiàn)為咳嗽伴反酸、噯氣、胸骨后灼痛感等癥狀，可與濕熱蘊(yùn)于上焦肺葉的咳嗽相區(qū)分。

3 追方溯源，古方新用

麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。按仲景原方的立意，王師將此方加減后用于治療濕熱蘊(yùn)肺型咳嗽，臨床療效良好。其基礎(chǔ)方如下：炙麻黃 9g，連翹 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，生米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，車前子15g，淡竹葉 9g，滑石 15g，炒黃芩 15g，金蕎麥 30g，陳皮15g，炒枳殼15g，甘草6g。去掉原方中的姜、棗，嫌其甘溫與濕熱不宜。加用生米仁、車前子、淡竹葉加強(qiáng)肅肺功能、通調(diào)水道，使邪有出路；半夏、茯苓運(yùn)脾化濕，黃芩、金蕎麥清除肺熱，陳皮、炒枳殼行氣寬中，氣順則一身之津液亦順。全方辛散宣肺、清熱祛濕并舉，肺氣宣降得復(fù)，則濕熱邪氣自可排出體外。若兼有其他癥狀，可隨證加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃連翹赤小豆湯對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性疾病有顯著的療效[6]，后世醫(yī)家據(jù)其功效，廣泛用于變態(tài)反應(yīng)性疾病證屬濕熱郁滯于表者。洪廣祥[7]認(rèn)為濕熱郁肺證在南方地域發(fā)病較高，且嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎多與濕熱邪氣犯肺密切相關(guān)，應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療慢性干咳濕熱郁上焦證，并加用蒼術(shù)、厚樸、茵陳、土茯苓等。張麗麗[8]認(rèn)為濕熱證初期濕邪偏盛，宜以芳香化濕之品宣透表里之濕；中期濕熱蘊(yùn)蒸、濕邪偏盛者，化濕為主、稍佐泄熱，使?jié)耢疃鵁岢?；熱邪偏重者，清熱為主，兼以化濕；濕熱俱甚者，清熱化濕并重?/p>

4 病例舉隅

患者錢某，女性，63歲，2017年11月28日首診。主訴：反復(fù)咳嗽2個(gè)月余。病史：2個(gè)月余前因上呼吸道感染至杭州市某中醫(yī)院門診，予頭孢地尼膠囊1粒/次，3次/d，酚麻美敏片 1片/次，3次/d，清熱靈顆粒1包/次，3次/d，牛黃蛇膽川貝膠囊2粒/次，3次/d口服治療。1周后感冒愈，但仍有反復(fù)咳嗽，遇刺激性氣體咳嗽加重，服用西藥抗感染、止咳化痰等治療無明顯好轉(zhuǎn)，2017年9月25日杭州市某醫(yī)院查胸部CT提示：右肺中葉少許炎癥；肺功能：肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide,FeNO）：23ppb；血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）未見明顯異常?，F(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，白天為主，咽癢，遇風(fēng)冷咳嗽劇，咳重則胸悶、氣短，痰少色白質(zhì)粘難咯，口干粘，無發(fā)熱畏寒，無鼻塞流涕，無鼻后滴漏感，無噯氣反酸，身困易疲倦，納眠可，小便可，大便粘滯不暢，舌紅、舌邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：感染后咳嗽，證屬濕熱蘊(yùn)肺、肺失宣肅。選用麻黃連翹赤小豆湯加減，方藥如下：炙麻黃 9g，連翹 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，金蕎麥 30g，魚腥草30g，炒黃芩 15g，浙貝 12g，蛤殼 15g（先煎），滑石 15g（包煎），車前子 15g（包煎），僵蠶 10g，浮萍 9g，陳皮15g。共7劑，水煎服，早晚溫服，囑忌食辛辣油膩之品。

2017年12月5日二診：訴服中藥3d后咳嗽明顯減少，痰少色白易咯，1d前感稍受風(fēng)寒，身覺不舒，納眠可，二便無殊，舌紅苔薄黃膩，脈沉細(xì)。前方去車前子、浮萍，加蘇葉12g，淡豆豉12g，以鞏固療效，兼顧風(fēng)寒。

2017年12月12日三診：訴仍偶有咽癢咳嗽，痰少，納眠可，二便可，舌紅苔薄黃膩，2017年12月11日浙江省中醫(yī)院復(fù)查胸部 CT提示：1.右肺中葉少許炎癥；2.右肺下葉鈣化灶。血常規(guī)未見明顯異常。王師分析患者風(fēng)寒已去，然濕熱邪氣留戀，余邪未盡，繼守首診方劑14劑，鞏固療效，回訪患者咳嗽已愈。

按：患者感染后咳嗽久治不愈，據(jù)其癥狀舌脈定位濕熱在上焦，屬濕熱邪氣留戀之候，其治療需清熱化濕、宣肺祛邪。王師常說臨證中見到濕熱者，當(dāng)以濕邪為重，熱易清而濕難去，若投以苦寒使涼遏冰伏，陽氣難展，則其效不彰，因濕為陰邪，非溫不化，當(dāng)于苦寒之中合入苦溫，如厚樸、蒼術(shù)、半夏、炒枳殼之屬，乃可顯效。遣方用藥須分清主次，首先抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾。辛散宣肺、清肺除濕是解決主要矛盾；行氣寬中、運(yùn)脾化濕則是照顧次要矛盾，故用麻黃連翹赤小豆湯加減，則濕熱邪氣自去。

5 結(jié)語

綜上所述，臨床中濕熱蘊(yùn)肺咳嗽并不少見，但在現(xiàn)有教材和指南很少納入此證型，臨床報(bào)道亦較少，應(yīng)引起足夠重視。王師指出由于濕邪重濁粘滯，與熱合邪，蘊(yùn)蒸不化，難解難分，故濕熱咳嗽病勢(shì)常纏綿難愈，一旦濕熱傷陰極為難治，臨床中需及早診治，才可縮短病程，且不宜頻繁換方，治濕宜守，臨證中可靈活選用數(shù)味平和之藥守服，顧護(hù)脾胃，適當(dāng)加用養(yǎng)陰而不助濕之品如淡竹葉、鮮蘆根、鮮石斛等，忌用滋潤之劑，輕清運(yùn)化才可使邪有出路。待癥狀消失后，可調(diào)理肺脾以固正氣防止復(fù)發(fā)，服藥期間需忌食辛辣香燥油膩之品。在諸多癥狀及體征中，濕熱辨證舌象尤其重要。臨床中可通過舌苔來判斷濕熱的偏重，也可以與痰熱郁肺咳嗽相鑒別，辨證準(zhǔn)確，對(duì)證施治方可取得良好的臨床療效。王師臨證三十余載，每每遇到慢性咳嗽屬濕熱蘊(yùn)肺型，即運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，皆有驗(yàn)效。