陳曉麗

(北京老年醫(yī)院心內科，北京100095)

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，國外報道≥80歲的老年人房顫發(fā)病率高達9%[1]。房顫發(fā)生時心房的心肌纖維顫動，心房肌電活動紊亂，整個(左、右)心房處于機械靜止狀態(tài)，無正常的收縮活動，因而心房內容易產(chǎn)生血栓，從而造成栓塞并發(fā)癥及心力衰竭[2]。房顫可使卒中風險增加5倍、心力衰竭風險增加3倍，顯著降低患者的生活質量，并造成巨大的經(jīng)濟負擔和較高的死亡率[3]。房顫由多種原因引起，但其確切機制尚不清楚，可能與老年、心肌疾病、心臟結構或心肌異常有關。近年來隨著接受起搏器治療的人群基數(shù)增多，起搏器置入術后房顫的發(fā)生率也逐漸增加。早期資料顯示，起搏器置入術后新發(fā)房顫的發(fā)生率高于普通人群[4，5]，這可能與患者在術前已經(jīng)存在多個房顫的危險因素以及起搏器本身相關。起搏器置入術后，對心房電活動和血流動力學的影響，以及長期作用所致的心房電重構和解剖重構，都可以促進房顫的啟動和持續(xù)。因此，早期識別房顫的危險因素、早期發(fā)現(xiàn)起搏器后新發(fā)房顫，對于減少栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生有重要意義。

1 年齡

年齡增長是多種慢性疾病的危險因素，其中老齡是導致房顫發(fā)生的主導因素[6，7]，且≥65歲的患者房顫發(fā)生率顯著增高。隨著年齡增加，竇房結功能減退，心肌纖維組織和脂肪組織增多，傳導延緩，心房產(chǎn)生不穩(wěn)定電傳導；同時患高血壓、心肌梗死、心臟瓣膜病等多種心臟疾病的概率增加，心臟功能減退?？傊?，老齡是起搏器置入術后患者發(fā)生房顫的獨立危險因素[8]。

2 基礎疾病

高血壓及左心房擴大是起搏器置入術后房顫發(fā)生的獨立的預測因子。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓及左心房擴大可促進房顫的發(fā)生[8]。高血壓本身帶來的左心室肥厚及舒張功能障礙、左心室舒張末期壓力增高可繼發(fā)左心房壓力增高，從而引起心房擴大和纖維化，而左心房增大是引起房顫發(fā)生的重要危險因素。有研究證實左心房內徑每增加5 mm，其發(fā)生房顫的危險性相應增加39%[9]。而因起搏產(chǎn)生的瓣膜反流引起的心房擴大及纖維化亦可促進房顫的發(fā)生。另外，心力衰竭的產(chǎn)生可使血流動力學不穩(wěn)定，心臟結構改變以及神經(jīng)內分泌被激活，因而更易促進房顫的發(fā)生。Framinghan等[9]研究顯示，在1470例新發(fā)房顫患者中，美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅰ級患者的房顫發(fā)生率為4%，Ⅳ級患者則高達40%。心室起搏改變了心室電活動順序，左右心室收縮不同步，因此術前已經(jīng)存在慢性心力衰竭的患者，起搏器置入術后更容易發(fā)生房顫，而且持續(xù)更久[10]。

3 病因

3.1 病態(tài)竇房結綜合征

病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)患者置入起搏器后更容易發(fā)生房顫。Saitoh等[11]對房顫患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，患者竇房結組織細胞減少，并出現(xiàn)脂肪變性及纖維變性，提示竇房結病變對房顫的發(fā)生有促進作用。另外，Alonso等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)患者比較，SSS患者起搏器置入術后更容易發(fā)生房顫。分析機制可能為：SSS患者激動減少或傳出障礙，使心房缺少來自竇房結的沖動刺激而發(fā)生不規(guī)則的異位激動和折返，從而易合并房性心律失常；同時心動過緩，使心房易損期延長，心房不應期離散度增加，使心房更容易落入易損期或折返窗口內，尤其心房肌同時發(fā)生病變時，各向異性傳導更為突出，從而引發(fā)房顫的發(fā)生。目前認為房性早搏是房顫的觸發(fā)因素，而慢頻率依賴的心房內緩慢傳導、各向異性傳導及不應期離散度的增加是房顫的電生理基礎，因此SSS患者起搏器置入術后更易發(fā)生房顫。

3.2 起搏模式

起搏模式對起搏器術后房顫的發(fā)生率有重要影響。早在1986年，Sutton等[13]分析和總結了已發(fā)表的18份資料，發(fā)現(xiàn)生理性起搏模式AAI(心房起搏模式，Atrial-sense Atrial-pacing Inhabit)及DDD(房室順序起搏模式，Dual-sense Dual-pacing Dual-function)具有更強的預防房顫作用，且與心室按需型起搏模式VVI(Ventricular-sense Ventricular-pacing Inhabit)比較，生理性起搏模式可明顯降低房顫和腦卒中的發(fā)生率。關于SSS患者選擇置入DDD或AAI起搏器仍存在爭議，近來有研究[14]指出SSS 患者尤其是合并長 PR間期的患者，采用AAI模式可明顯增加陣發(fā)性房顫風險，且二次手術風險更高。因此,目前臨床上 SSS患者仍以DDD起搏為主。

3.3 心房及心室起搏比例

目前，心房起搏比例(the percentage of atrial pacing,AP%)對房顫影響的研究仍存在爭議。彭暉等[15]對301例70～90歲術前無房顫的SSS患者隨訪發(fā)現(xiàn)，起搏器置入術后高AP%可以減少房顫事件。另外SAFARI[16]及ADOPT[17]試驗結果均表明，心房超速起搏程序治療能顯著減少房顫負荷或減少房顫發(fā)生的風險。然而李騰飛等[18]對171例SSS患者研究發(fā)現(xiàn)，AP%與起搏器置入術后房顫的發(fā)生率相關，AP%≥60%是SSS患者起搏器術后心房顫動的獨立危險因素；同時Elkayam等[19]通過meta分析亦得出，高AP%可明顯增加起搏器置入術后房顫的發(fā)病率。分析上述不同結論如下：心房起搏一方面通過抑制房性早搏、消除房性期前收縮后的長間歇、降低心房不應期離散度來穩(wěn)定心房的傳導路徑，起到抑制房顫的發(fā)生；但另一方面，心房起搏會引起非生理性的電傳導順序，延長心房激動時間，導致雙房收縮不同步、左心房收縮延遲、左心室充盈減少、左心房壓力增高等情況的發(fā)生，從而增加房顫發(fā)生的機會。SSS因為各種病理生理的改變而容易促進房顫的發(fā)生，但SSS患者又因高AP%帶來的電生理改變可穩(wěn)定心房傳導途徑，因此AP%對房顫的影響目前仍存在爭議。

另外，心室起搏比例對房顫的影響目前研究比較一致，即隨著右心室起搏比例的增加，房顫發(fā)生率明顯增加[20]。MOST試驗[21]及MINERVA試驗[22]亦研究證實，心室起搏比例越高，房顫的發(fā)生率越高。在新英格蘭雜志發(fā)表的一篇SAVE PACe試驗研究[23]中，研究者比較了右心室高比例起搏和最小化右心室起搏對房顫的影響，即將1065例SSS患者隨機分為最小化右心室起搏DDD組和固定短AV間期DDD組，其心室起搏比率分別為9%和99%，結果發(fā)現(xiàn)最小化右心室起搏DDD組患者房顫發(fā)生風險顯著低于固定短AV間期DDD組(7.9%vs12.7%,P=0.004)，提示減少心室起搏比率可顯著減少SSS患者雙腔起搏治療時新發(fā)房顫的風險。

3.4 起搏器置入方式

傳統(tǒng)起搏器心房電極植入右心耳，然而右心耳起搏致心房內收縮不同步，心房不應期離散度增大，對房性心律失常的發(fā)生及心房血流動力學具有潛在的影響[24]。間隔部起搏心房，可以改善心房內傳導，并盡量減少心房不應期的離散度，從而可能防止房性心律失常的發(fā)生[25，26]。在一項多中心隨機研究中，120例行雙腔起搏器患者隨機行右心耳起搏與Bachmann束起搏(Bachmann束起搏屬于間隔部起搏)，觀察術后房顫發(fā)生率，亦得出與上述一致的研究結果[27]。

常規(guī)的右心室起搏部位是右室心尖部，心尖部先激動，隨后激動逐步向心底部擴散直至激動整個心室，與正常心室除極順序相反，其心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導阻滯，左室除極明顯延遲，左、右室不同步，引起二尖瓣反流和左心房的擴大，而左心房的解剖重構和電重構都會增加房顫發(fā)生的機會。Kim等[28]將心室電極置入SSS患者的右室心尖部，觀察其對左心房的影響，結果發(fā)現(xiàn)在右室心尖部起搏1 h后，左心房容量未發(fā)生改變，而舒張早期二尖瓣血流峰值流速及二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度增加，導致左、右心室失同步，左心室充盈壓增高，左心房功能改變，最終誘發(fā)房顫發(fā)生。因此，起搏器置入術后程控AV間期，鼓勵自身下傳，達到最小化心室起搏，對起搏器置入術后患者的管理非常重要。

更理想的心室起搏部位如心室間隔部或希氏束起搏，可通過自身傳導系統(tǒng)希氏束—浦肯野系統(tǒng)起搏，使心室激動接近生理傳導順序，保持左右心室間激動的同步性，獲得較好的血流動力學效果。一項薈萃分析[29]指出，右心室間隔部起搏比心尖部起搏擁有更好的起搏感知閾值，其改善了隨訪期內左心室射血分數(shù)，產(chǎn)生更窄的起搏QRS時限、更小的左心室收縮末容積和更低的心功能分級，改善了心室間不同步情況，最終減少房顫的發(fā)生。另外，右心室流出道起搏也可獲得接近生理狀態(tài)的心室激動順序，相對于右心室心尖部起搏，擁有心室同步激動、減少心肌穿孔并發(fā)癥、縮短QRS波時程和更好的血流動力學效果等優(yōu)點[30]。人們在不斷尋找新的心室電極置入部位，避免右心室心尖部起搏及心室間不同步收縮的發(fā)生，以減少起搏器置入術后房顫風險，而新技術希氏束起搏，是真正意義上的生理性起搏，期待有更多的臨床證據(jù)和實驗數(shù)據(jù)，為患者帶來益處。

綜上，起搏器置入術后新發(fā)房顫的發(fā)生不僅與患者所患疾病及心臟結構相關，更與起搏帶來的電重構和解剖重構關系密切；加強對上述多種因素的早期識別和管理，避免或減少易發(fā)因素，使更多的起搏器置入患者獲益。