羅穎，張仲慧，丁鳳玲，權(quán)力

腦橋是后循環(huán)中最常見的梗死的部位，約占缺血性腦血管病的7%[1]。最近的研究[2-4]表明，孤立性腦橋梗死急性期易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進展及波動，積極治療后仍有許多患者遺留嚴(yán)重的肢體癱瘓，最終影響臨床預(yù)后。根據(jù)DWI軸位上梗死灶的分布特點分為累及腦橋腹側(cè)表面梗死及腦橋內(nèi)部梗死。目前越來越多研究顯示，腦白質(zhì)高信號(WMH)與認(rèn)知功能下降、抑郁及腦卒中預(yù)后不良有關(guān)，但WMH與急性期神經(jīng)功能缺損進展關(guān)系的研究國內(nèi)外尚少。本研究主要對孤立性腦橋梗死患者臨床資料進行研究，探討急性期神經(jīng)功能缺損進展的預(yù)測因素。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)收集2015年4月～2016年12月在遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性孤立性腦橋梗死患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱DWI證實為孤立性腦橋梗死且病灶唯一；(2)發(fā)病48 h內(nèi)入院者；(3)所有患者均在入院72 h內(nèi)完善頭MRI、MRA以及DWI檢查，并有完整的臨床資料及輔助檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溶栓治療的患者；(2)DWI上顯示雙側(cè)腦橋梗死及腦橋合并其他部位的新發(fā)腦梗死；(3)有栓子來源證據(jù)的心源性卒中(如心房纖顫)及不明原因?qū)е碌哪X橋梗死；(4)既往腦卒中病史或其它疾病遺留明顯神經(jīng)功能缺損的患者；(5)伴發(fā)高熱、感染以及嚴(yán)重肝、腎、肺等疾病及資料不全者； (6)腦橋腫瘤、炎癥及脫髓鞘性病變。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采集入組患者的：(1)人口統(tǒng)計學(xué)資料：包括性別、年齡等；(2)既往史：包括糖尿病、高血壓病、血脂異常等其他常見的腦血管病危險因素；(3)生化指標(biāo)：包括空腹血糖、血脂5項等；(4)影像學(xué)資料：頭顱MRI、MRA、Flair以及DWI的檢查結(jié)果；(5)住院期間采用NIHSS對患者急性期神經(jīng)功能缺損進展進行評分；(6)記錄出院時mRS評分。

1.2.2 影像學(xué)檢查和評估 使用美國GE Discovery MR750 3.0 T掃描儀對所有患者行MR檢查，成像序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、DWI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像。以醫(yī)院的Annet PACS系統(tǒng)為平臺分析圖像，記錄梗死灶的直徑、分布及WMH評分。根據(jù)DWI軸位上梗死灶的分布特點分為累及腦橋腹側(cè)表面梗死及腦橋內(nèi)部梗死(圖1)。根據(jù)Fazekas等[5]評分方法分別對腦室旁及皮質(zhì)下WMH進行評分并分級。腦室旁WMH評分(圖2)：0分：無病變； 1 分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變； 2 分：病變呈光滑的暈圈； 3 分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。皮質(zhì)下WMH(圖3)：0 分：無病變； 1 分：點狀病變； 2 分：病變開始融合； 3 分：病變大面積融合。本研究將0～1歸分為輕度，2～3分歸為重度[6]。所有影像學(xué)圖像均由1名神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師和2名MRI專業(yè)技術(shù)人員進行評估，若有分歧則經(jīng)過討論使意見達成一致。

圖1A：累及腦橋腹側(cè)表面梗死B：腦橋內(nèi)部梗死圖2A：腦室旁高信號0分;B：腦室旁高信號1分;C：腦室旁高信號2分;D腦室旁高信號3分圖3A：皮質(zhì)下高信號0分;B：皮質(zhì)下高信號1分;C：皮質(zhì)下高信號2分;D皮質(zhì)下高信號3分

1.2.3 急性期神經(jīng)功能缺損進展的診斷及短期預(yù)后不良的判斷 急性期神經(jīng)功能缺損進展定義為卒中發(fā)生后病情最嚴(yán)重時NIHSS評分較入院增加≥2分或運動障礙評分增加≥1分，且持續(xù)時間≥24 h[7]。本研究按臨急性期是否發(fā)生神經(jīng)功能缺損進展分為進展組與非進展組。出院時mRS評分≥3分被認(rèn)為是短期預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 進展組與非進展組臨床資料的比較 見表1。本研究中進展組46例，非進展組92例。單因素分析顯示，進展組在空腹血糖、入院時NIHSS評分，出院時mRS評分以及mRS≥3分均明顯高于非進展組(均P<0.05)。

2.2 進展組與非進展組影像學(xué)資料的比較 見表2。進展組中累及腦橋腹側(cè)表面梗死(χ2=18.29，P=0.000)、梗死層面最大直徑[t=-4.472，P=0.000]、梗死層面最大直徑>15 mm(χ2=4.792，P=0.029)、重度腦室周圍高信號(χ2=11.480，P=0.001)及重度皮質(zhì)下高信號(χ2=13.143，P=0.000)明顯高于非進展組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 孤立性腦橋梗死后急性期神經(jīng)功能缺損進展相關(guān)因素的Logistic回歸分析 見表3。累及腦橋腹側(cè)表面梗死(OR=0.160，95%CI:0.052～0.493，P=0.001)、重度腦室旁WMH(OR=2.824，95%CI:1.206～6.614，P=0.017)、重度皮質(zhì)下WMH(OR=3.460，95%CI:1.427～8.393，P=0.0.006)是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進展的獨立危險因素。

表2 進展組與非進展組影像學(xué)資料的比較(x±s，例，%)項目進展組(n=46)非進展組(n=92)t值/χ2值P值累及腦橋腹側(cè)表面梗死41(89．1)48(52．2)18．290．000梗死層面最大直徑(mm)14．00±5．0310．21±4．52-4．4720．000梗死層面最大直徑>15mm15(32．6)15(16．3)4．7920．029腦室旁WMH11．4800．001 輕度(0～1)16(34．8)60(65．2) 重度(2～3)30(65．2)32(34．8)皮質(zhì)下WMH13．1430．000 輕度(0～1)11(23．9)52(56．5) 重度(2～3)35(76．1)40(43．5)

表3 孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進展相關(guān)因素的Logistic回歸分析項目Wald值偏回歸系數(shù)OR值95%CIP值空腹血糖1．9170．0991．1040．960～1．2690．166NIHSS≥5分0．2790．2761．3180．473～3．6690．598梗死層面直徑≥15mm0．6390．3931．4810．564～3．8870．425累及腦橋腹側(cè)表面梗死10．195-1．8340．1600．052～0．4930．001重度腦室旁WMH5．7171．0382．8241．206～6．6140．017重度皮質(zhì)下WMH7．5401．2413．4601．427～8．3930．006

3 討 論

孤立性腦橋梗死急性期易發(fā)生神經(jīng)功能缺損進展，且進展通常發(fā)生在發(fā)病72 h內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計24 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損進展的發(fā)生率約23.9%～31%，但也可發(fā)生在一周或者更晚[1-2]。本研究138例患者，約有 33.3%的患者在急性期發(fā)生神經(jīng)功能缺損進展。導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的原因包括全身系統(tǒng)性因素和CNS本身因素，其主要機制包括繼發(fā)性水腫、血栓的蔓延、嚴(yán)重的動脈狹窄、動脈到動脈的栓塞、側(cè)支循環(huán)建立失敗[2,8]。本研究在單因素分析中顯示空腹血糖在進展組中比非進展組明顯增高。血糖增高不僅引起血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，加重神經(jīng)功能缺損進展[9]，還可引起組織細(xì)胞葡萄糖無氧酵解、乳酸酸中毒以及血-腦屏障破壞，導(dǎo)致腦水腫的形成和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增高。因此血糖升高是腦卒中進展的一個危險因素[10]。

本研究顯示進展組入院時NIHSS評分明顯高于非進展組，可由以下幾種原因?qū)е拢?1)梗死灶分布：進展組中病灶多累及腦橋腹側(cè)表面，其主要由腦橋供血動脈和解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致[11]。供應(yīng)腦橋腹側(cè)表面梗死的血管主要是腦橋旁正中動脈及短旋動脈。腦橋旁正中動脈和短旋動脈是基底動脈的終末分支，其以直角和銳角直接從基底動脈發(fā)出，易受高血壓的影響，且缺乏側(cè)支循環(huán)，故累及腦橋腹側(cè)表面梗死的發(fā)生率高且容易進展。再者皮質(zhì)脊髓束主要走形于腦橋腹側(cè)，而腦橋內(nèi)部梗死主要損傷神經(jīng)纖維或神經(jīng)核團，其避開了皮質(zhì)脊髓束，故腦橋內(nèi)部梗死不易進展。(2)梗死灶直徑：累及腦橋腹側(cè)表面梗死多由基底動脈分支入口處斑塊閉塞[12]，其閉塞血管包括腦橋旁正中動脈或(和)短旋動脈，而腦橋內(nèi)部梗死多由單個穿支動脈閉塞，故進展組中梗死直徑比后者大。

目前對于WMH與急性期神經(jīng)功能進展的研究尚少。本研究結(jié)果還顯示，重度腦室旁WMH及重度皮質(zhì)下WMH是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進展的獨立危險因素。對于WMH與神經(jīng)功能缺損進展的機制，至今并不完全清楚，可能由以下幾種原因造成。(1)彌漫性全腦灌注不足。WMH患者普遍存在腦小動脈硬化，研究[13-14]顯示其存在彌漫性低灌注，在嚴(yán)重的WMH患者中，腦組織灌注量減少大于30%，且血管反應(yīng)性差。當(dāng)急性腦卒中發(fā)生時，梗死灶周圍組織對缺血的代償能力下降，從而導(dǎo)致梗死體積增大，病情進展，預(yù)后不佳[15]。(2)慢性內(nèi)皮功能不全。慢性內(nèi)皮功能不全可以激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，使循環(huán)血清凝血因子增加，并且重度WMH可造成微血栓，導(dǎo)致病情進展[14]。(3)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷[16]。嚴(yán)重的WMH使大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被嚴(yán)重破壞，使得神經(jīng)的可塑性及連續(xù)性功能失調(diào)，嚴(yán)重的WMH使大腦代償功能下降，使得梗死容易進展[17]。

本研究存在一些不足：本研究為回顧性研究，且研究對象為發(fā)病48 h內(nèi)入院的患者，考慮部分患者在入院前已存在神經(jīng)功能缺損進展，可造成進展組評價方面偏倚；本研究的樣本量較小，有待以后擴大樣本量做隨機、對照研究進一步證實上述結(jié)論。

綜上所述,累及腦橋腹側(cè)表面梗死及重度WMH是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進展的預(yù)測因素。

[1] Saia V, Pantoni L. Progressive stroke in pontine infarction[J]. Acta Neurol Scand，2009,120:213.

[2] Kim YB, Moon HS, Suh BC. Topographic patterns and stroke subtypes according to progressive motor deficits in lacunar syndrome[J]. Stroke Cerebrovasc Dis， 2011,20:352.

[3] Yamamoto Y, Ohara T, Hamanaka M. Predictive factors for progressive motor deficits in penetrating artery infarctions in two different arterial territories[J]. J Neurol Sci,2010,15:170.

[4] Khan A, Kasner SE, Lynn MJ. Risk factors and outcome of patients with symptomatic intracranial stenosis presenting with lacunar stroke[J]. Stroke, 2012 ,43:1230.

[5] Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer’s dementia and normal aging[J]. AJR Am J Roentgenol, 1987,149:351.

[6] Nam KW, Lim JS, Kang DW. Severe white matter hyperintensityis associated with early neurological deterioration in patients with isolated pontine infarction[J]. Eur Neurol, 2016,76:117.

[7] Jeong HG, Kim BJ, Yang MH. Neuroimaging markers for early neurologic deterioration in single small subcortical infarction[J]. Stroke, 2015,46:687.

[8] Kunz S, Griese H, Busse O. Etiology and long-term prognosis of unilateral paramedian pontine infarction with progressive symptoms[J].Eur Neurol, 2003,50:136.

[9] Li L, Yu H, Zhu J. The combination of carotid and lower extremity ultrasonography increases the detection of atherosclerosis in type 2 diabetes patients[J].J Diabetes Complications, 2012, 26:23.

[10] Caplan LR. Worsening in ischemic stroke patients: is it time for a new strategy?[J].Stroke, 2002, 33:1443.

[11] Kumral E, Bayülkem G, Evyapan D. Clinical spectrum of pontine infarction. Clinical-MRI correlations. [J]. Neurol, 2002, 249:1659.

[12] Lee SH, Hur N, Jeong SK. Geometric analysis and blood flow simulation of basilar artery[J]. Atheroscler Thromb, 2012, 19:397.

[13] Arsava EM, Rahman R, Rosand J. Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke[J].Neurology, 2009, 72:1403.

[14] Hassan A, Hunt BJ, O’sullivan M. Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis[J]. Brain, 2003,126:424.

[15] O’sullivan M, Lythgoe DJ, Pereira AC. Patterns of cerebral blood flow reduction in patients with ischemic leukoaraiosis[J].Neurology, 2002, 59:321.

[16] Di FM, Tozzi A, Costa C. Plasticity and repair in the post-ischemic brain[J]. Neuropharmacology, 2008, 55:353.

[17] Nordahl CW. White matter changes compromise prefrontal cortex function in healthy elderly individuals[J].Cogn Neurosci, 2006, 18:418.