侯艷婷，陳良萬，吳錫階，李虔楨，董 疑，張 蕙

急性A型主動脈夾層是心血管外科的危重疾病，病情兇險，保守治療死亡率較高，外科治療為首選［1］。急性A型主動脈夾層多累計弓部，對于弓部處理有利于夾層治療的遠期效果，但是常需要深低溫停循環(huán)。對于弓部重建，國內(nèi)多采用孫立忠教授支架“象鼻”手術(shù)，該術(shù)式特點在于使用四分支人工血管和支架“象鼻”技術(shù)來重建主動脈弓部［2-3］，但其弓部操作時間較長，體外循環(huán)中鼻咽溫需要降至（19.8±1.5）℃ 進行選擇性腦灌注［4］；不同于孫氏手術(shù)，近幾年本中心采用三分支支架血管治療累及弓部的急性A型主動脈夾層患者［5-6］，由于在處理主動脈弓部時間的明顯縮短，故術(shù)中將鼻咽溫降至28℃時，進行單側(cè)合并雙側(cè)選擇性腦灌注及間斷停循環(huán)，術(shù)后腦部并發(fā)癥較少，效果良好，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年5月至2016年3月50例急性A型主動脈夾層累計弓部的患者中男38例，女12例，年齡32～68歲，術(shù)前合并高血壓有42例，糖尿病3例，急性腎功能不全5例，術(shù)前合并肺部感染15例。

1.2 手術(shù)和麻醉方法 單純性三分支支架植入5例，同期行主動脈竇部成形加升主動脈替換術(shù)40例，其中行主動脈瓣置換術(shù)5例，采用常規(guī)靜脈吸入復合麻醉，左橈動脈及左下肢足背動脈穿刺，監(jiān)測上、下肢動脈血壓。

1.3 體外循環(huán)方法 采用StockertⅢ型人工心肺機，美敦力Affnity成人膜式氧合器、動脈過濾器、成人體外循環(huán)套包和超濾器以及血液停搏液灌注裝置等。

CPB預充液使用復方氯化鈉、人血白蛋白、碳酸氫鈉、肝素、甲潑尼龍等。

通過右腋動脈和股動脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，維持平均動脈壓在65～80 mm Hg，術(shù)中血氣采用α穩(wěn)態(tài)，維持酸堿平衡。在體外循環(huán)降溫過程中充分游離無名動脈和左頸總動脈。鼻咽溫降至32～34℃時，升主動脈近端上阻斷鉗，切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口間斷灌注冷血心臟停搏液保護心肌。先進行主動脈近端操作，重建后主動脈根部斷端與直型人工血管相吻合。當鼻咽溫降至28℃、肛溫＜30℃時，且近端完成后，再次于根部灌注冷血停搏液，并頭置冰帽，給予甲潑尼龍15 mg／kg，夾閉股動脈插管，流量降低至10～15 ml／kg，血氣采用 pH 穩(wěn)態(tài)，紅細胞比容（hematocrit，HCT）0.20 以上；先經(jīng)右腋動脈進行選擇性單側(cè)腦灌注，并根據(jù)術(shù)中回血情況，若術(shù)中回血較多情況影響操作時，給予間斷停循環(huán)；沿主動脈小彎側(cè)延長主動脈切口至左鎖骨下動脈對側(cè)，將三分支支架血管置入主動脈弓和近端胸降主動脈真腔內(nèi)，并將其分支支架血管依次置入左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈，開放支架，并予左頸總動脈置入動脈灌注管，同時行左頸總動脈灌注及右腋動脈選擇性雙側(cè)腦灌注，并將人造血管遠端與三分支架血管近端吻合，充分排氣，開放股動脈，恢復全身冷灌注3～5 min，待混合靜脈氧飽和度上升至70%以上后再進行復溫，并在復溫時給予甲潑尼龍15 mg／kg，溫度上升＜0.5℃ ／min，控制水溫與鼻咽溫差＜10℃，術(shù)中根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整酸堿和電解質(zhì)濃度，進行及時超濾，鼻咽溫升至 36.5℃，直腸溫度＞35℃，血氣，電解質(zhì)滿意，血流動力學穩(wěn)定可逐步脫離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

50例患者全部采取中度體溫（28℃）體外循環(huán)，體外循環(huán)時間（135.36±18.07）min，主動脈阻斷時間（53.82±14.64）min，選擇性單側(cè)合并雙側(cè)腦灌注（8.92±1.58）min，總停循環(huán)（4.47±1.7）min，15 例患者開放后出現(xiàn)心室顫動，給予除顫后均恢復自主心跳，其中48例術(shù)后24 h內(nèi)完全清醒，術(shù)后早期有2例并發(fā)間歇性精神障礙，出院前恢復正常；2例并發(fā)重癥肺部感染重新氣管插管；1例出現(xiàn)敗血癥并發(fā)多器官功能衰竭臨床死亡；2例術(shù)后分別于第4天、第6天出現(xiàn)腦出血自動出院，2例術(shù)前腎功能不全，術(shù)后腎功能未恢復且并發(fā)全身感染后多臟器功能不全死亡；其余均恢復良好，順利出院。

3 討 論

主動脈夾層起病急，病情兇險，發(fā)展迅速，保守治療病死率高，一經(jīng)確診，常需急診手術(shù)治療［1］。本組50例均行急診手術(shù)，急性A型主動脈夾層的外科治療需在體外循環(huán)下進行，與常規(guī)體外循環(huán)相比，夾層動脈瘤的體外循環(huán)要求更高，常需要在深低溫下停循環(huán)及選擇性腦灌注，由于采用三分支支架血管置入技術(shù)進行主動脈弓及其分支重建修復［5-6］，使得弓部重建簡化了手術(shù)及創(chuàng)傷，其體外循環(huán)、停循環(huán)、選擇性腦灌的時間大大減少，本中心嘗試將鼻咽溫降至28℃（肛溫＜30℃）時，進行選擇性腦灌注及間斷停循環(huán)，術(shù)后效果滿意。

3.1 術(shù)中溫度選擇 溫度選擇在對于主動脈夾層術(shù)中選擇性腦灌注和間斷停循環(huán)的體外循環(huán)至關(guān)重要，溫度過高或過低都可能對機體有損害，若溫度過高可能導致體外循環(huán)術(shù)后的腦損害，溫度過低導致體外循環(huán)過程中降溫-復溫的時間延長，對術(shù)中的凝血功能產(chǎn)生影響，增加相關(guān)風險等。溫度過低也有可能引起術(shù)中降溫和復溫不均勻?qū)е滦g(shù)中腦血流和代謝不匹配，引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；由于術(shù)中行三分支支架血管置入，在進行重建主動脈弓部時，因采用了選擇性腦灌注，總的停循環(huán)時間均較短，故考慮采用28℃進行體外循環(huán)管理。目前有文獻報道，在夾層手術(shù)中，中度低溫下下半身停循環(huán)對低位臟器術(shù)后的恢復未造成顯著影響［7］，術(shù)后也未發(fā)生脊髓功能障礙［8-9］。在本組手術(shù)中，下半身停循環(huán)時間較短，術(shù)后筆者進行隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前無肝腎功能不全及脊髓功能障礙，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)明顯的肝腎功能損害及脊髓功能障礙。

3.2 術(shù)中溫度的管理 本組病例中均予股動脈及右腋動脈插管進行動脈灌注，使體外管理中降溫過程平穩(wěn)及更均勻，鼻咽與肛溫溫差＜5℃。充分利用手術(shù)室溫度，體表變溫毯及水箱等綜合降溫措施，使得在降溫過程中，鼻咽溫與肛溫溫差縮小，在鼻咽溫降至28℃時，停止鼻咽溫繼續(xù)降溫，并將肛溫降至＜30℃，在完成近端操作后，進行遠端操作時，先經(jīng)右腋動脈進行選擇性單側(cè)腦灌注，并根據(jù)術(shù)中回血情況，間斷停循環(huán)，主要時機是在探查主動脈弓部時和三分支支架置入遠端時，當三分支支架血管依次置入左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈時，開放支架，并予左頸總動脈置入動脈灌注管，同時行左頸總動脈灌注及右腋動脈選擇性雙側(cè)腦灌注；術(shù)中總的停循環(huán)及腦灌注的時間較短，且術(shù)中予冰帽，既能使腦溫度續(xù)降，又能使溫度保持在較高水平，遠端操作完畢，開放動脈，進行冷復灌，其可能緩解腦血流-代謝不匹配，緩解腦高溫狀態(tài)［10］，不少于 5 min，隨后進行均勻緩慢復溫，使溫度上升＜0.5℃／min，控制水溫與鼻咽溫差＜10℃［10］。

3.3 腦保護 在夾層手術(shù)中，合適的溫度選擇也有不同的文獻報道，其主要是與腦保護相關(guān)，目前腦保護仍是巨大的挑戰(zhàn)，有報道夾層術(shù)后其住院死亡率可能與術(shù)中腦保護有關(guān)［11］。已有大量的研究表明神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度與停循環(huán)的時間長短密切相關(guān)。深低溫以降低大腦代謝率來減少腦缺血所造成的神經(jīng)損傷，但由于手術(shù)時間長，體外循環(huán)低溫導致復溫及降溫時間延長，激活炎癥反應，造成凝血功能及其他器官功能障礙等［12］。本組病例在術(shù)中的停循環(huán)和選擇性腦灌注時間均較短，與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害較少有關(guān)。有文獻報道稱成人中度低溫停循環(huán)擇性腦灌注時，在一定時間內(nèi)，5 ml／（kg·min）和10 ml／（kg·min）大腦灌注流量均可滿足臨床需要［13］，但由于術(shù)中左鎖骨下動脈未阻斷，可能有一部分分流，且本組夾層患者大部分長期合并高血壓病史，其可能合并腦血管病變，導致腦的自主調(diào)節(jié)能力下降，但由于其均在急診下行手術(shù)治療，術(shù)前未行頭部核磁共振成像檢查，未了解大腦Willis環(huán)是否完整性，術(shù)中可能大部分依賴于灌注流量和灌注壓，故本院術(shù)中使用間斷單側(cè)合并雙側(cè)腦灌注，采用 10～15 ml／（kg·min）進行選擇性腦灌注；有報告甲潑尼龍其可能在維持細胞膜的穩(wěn)定性，對于減輕腦水腫有一定療效，故本組術(shù)中預充和停循環(huán)及選擇性腦灌注中使用甲潑尼龍；在停循環(huán)前予以冰帽降低患者的腦代謝；復溫時用甘露醇進行滲透性利尿，降低血液黏滯度，改善腎皮質(zhì)的血流量，減輕腦水腫，可能減輕術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥［14］。本組病例均為同一組外科醫(yī)師進行手術(shù)，其手術(shù)操作熟練且時間較短，采用28℃選擇性腦灌注和間斷停循環(huán)也僅限于手術(shù)操作相對熟練者。有文獻報道，28℃選擇性腦灌注可以有很好的大腦的自動調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)作用可能在28℃以下消失，其可能與腦水腫相關(guān)［15］。使用深低溫腦灌注溫度22～25℃腦保護方法，可能導致腦奢灌的風險增加［16］，因此，這也是本組手術(shù)采用溫度28℃行三分支手術(shù)治療的原因之一。

總之，本組病例提示A型主動脈夾層患者在中低溫（28℃）下間斷停循環(huán)及右腋動脈及左頸總動脈選擇性腦灌下行三分支支架是可行的，由于術(shù)中時間短，加上術(shù)中合適的溫度管理及腦保護，中低溫（28℃）是可滿足患者需要，但對于停循環(huán)及選擇性腦灌注時間長的病例，更低的溫度可能更適合。

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