吳文松王振興

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院

唐蜀華教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)家政府津貼，是全國(guó)名老中醫(yī)，曾擔(dān)任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)，精心研習(xí)岐黃之術(shù)50余年，醫(yī)術(shù)精湛。唐教授對(duì)于冠心病的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床上充分運(yùn)用中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。筆者有幸跟隨唐蜀華教授侍診，不斷研究、總結(jié)，努力挖掘整理老師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解，受益匪淺。現(xiàn)將其運(yùn)用滋陰清熱活血法治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 古時(shí)醫(yī)家的認(rèn)識(shí) 冠心病是以胸部滿悶、咳嗽憋喘、心胸背痛、甚則痛無(wú)休止、不得安臥、卒然而亡等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“胸痹”“真心痛”范疇。 其實(shí)，中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹病因病機(jī)早有認(rèn)識(shí)，如漢代張仲景在《金匱要略》中歸納胸痹病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，認(rèn)為胸中陽(yáng)氣虧虛、陰邪偏盛是胸痹發(fā)生的主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治療以宣痹通陽(yáng)為主；《素問(wèn)·舉痛論》曰“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，認(rèn)為人體感受寒邪，經(jīng)脈澀滯不通，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為胸痹；《時(shí)方歌括》[2]及《醫(yī)林改錯(cuò)》[3]中提出血瘀是胸痹的重要病機(jī)，分別以丹參飲、血府逐瘀湯治療胸痹在臨床取得較好效果；《素問(wèn)·五臟生成論》曰“心痹，得之外疾思慮而心虛，故邪從之”，認(rèn)為長(zhǎng)期焦慮、緊張，肝氣郁滯，肝臟疏泄功能不能正常發(fā)揮，血脈運(yùn)行遲緩，痹阻不通而致胸悶胸痛的發(fā)生。

由此可見(jiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制做了許多論解，但是尚未完全形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床上采用溫經(jīng)散寒、化痰健脾、活血化瘀、疏肝解郁等方法治療冠心病雖取得了較大療效，但仍有許多不足之處[4]。

1.2 唐教授的認(rèn)識(shí)

唐教授以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)探討冠心病的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為冠心病的發(fā)生發(fā)展與“虛、瘀、熱”關(guān)系密切，并指出“陰虛瘀熱”是冠心病的重要病機(jī)。

1.2.1 虛以陰虛為主《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：年至四十，陰氣自半，而起居衰矣。冠心病好發(fā)于中老年人，人身陽(yáng)常有余，陰常不足，隨著人體的衰老，肝腎陰虛日久，不能滋養(yǎng)五臟，氣血化源不足，致使心之陰血虧虛，血脈不充，脈道失濡，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。病久入絡(luò)，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，臟腑蓄熱，郁熱致瘀。絡(luò)瘀生熱，熱蘊(yùn)成毒，終致瘀熱痹阻于心脈，發(fā)為胸痹。唐教授指出，在臨證中對(duì)老年冠心病患者，如單純以活血化瘀之法可能收效甚微，究其原因大多是忽略了冠心病“陰虛”之本。臨床研究亦證實(shí),隨著病程的增加，冠心病虛證病例的比例呈增加的趨勢(shì)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明[6]247、[7]，糖尿病、高血壓、A型性格、高脂血癥等是冠心病的主要易患因素。中醫(yī)對(duì)這些疾病進(jìn)行研究，認(rèn)為其均是以陰虛為主要病因。因此，唐教授認(rèn)為陰虛是貫穿冠心病全過(guò)程的重要病因。。

1.2.2 實(shí)以瘀熱多見(jiàn) 冠心病主要與年老體衰、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、臟腑病變等因素有關(guān)[6]248。人至中年，腎元漸虧，陰精虛衰，虛火內(nèi)熾，灼津煉液，痰滯為瘀；飲食不節(jié)，恣食肥甘，嗜煙酗酒，損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，雍阻血脈，凝滯成瘀；七情刺激，使臟腑功能紊亂，心肝氣火郁熱傷陰，則生痰成瘀；過(guò)逸少勞，氣機(jī)不暢，氣血澀滯而成瘀?！鹅`樞》云：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”可見(jiàn)，痰瘀日久，多兼火毒，火毒而易生變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊等有形之邪處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈不良事件。唐教授特別指出，動(dòng)脈硬化過(guò)程中的“痰”乃是無(wú)形之痰，其本質(zhì)與一般咳出之有形之痰不同。臨床研究也證實(shí)了高脂血癥與“濁脂”或“痰濁”的關(guān)系[8]。因此在病機(jī)分析中，主要側(cè)重于瘀熱毒，而并不特別強(qiáng)調(diào)痰?，F(xiàn)代研究表明，血栓形成[9]和炎癥反應(yīng)[10]是冠心病心絞痛的重要病理基礎(chǔ)。研究證實(shí)，中醫(yī)的血瘀證與血液高黏狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成等多種病理生理改變有關(guān)[11]，炎癥反應(yīng)與傳統(tǒng)中醫(yī)所描述的火、熱之邪侵入機(jī)體，正邪相爭(zhēng)所產(chǎn)生的病理反應(yīng)過(guò)程相似[12]。

因此，唐教授認(rèn)為陰虛是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，而脈絡(luò)瘀阻后壅瘀生熱化毒為害是冠心病發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。陰虛、血瘀、熱毒夾雜為患，進(jìn)而形成動(dòng)脈硬化斑塊[13]，最終導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胸悶、胸痛，心悸氣短，疲倦乏力，腰膝酸軟，少寐多夢(mèng)，口干咽澀，頭暈?zāi)垦?，耳鳴、健忘，四肢麻木，舌質(zhì)紫暗或舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)澀或弦結(jié)代等。

2 治法方藥

唐教授認(rèn)為，陰虛瘀熱是冠心病的重要發(fā)病因素，因此治療本病時(shí)當(dāng)注重滋陰、活血、清熱、解毒。滋養(yǎng)肝腎之陰以扶正，清熱解毒可減輕熱毒對(duì)人體的直接損害，起到“邪祛正安”與“正勝邪退”的作用。唐教授根據(jù)大量文獻(xiàn)資料及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在冠心病治療中探索總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方蘆黃顆粒，包含制首烏、制黃精、姜黃、紅花、虎杖、漏蘆，可以免煎顆粒開(kāi)水沖服或中藥煮沸服用。方以制首烏、制黃精為君藥。何首烏溫而不燥，補(bǔ)而不膩，黃精藥性溫和，不燥不烈，二者合用，既能滋補(bǔ)肝腎之陰，又能清熱，可以杜瘀之源。臣以姜黃、紅花，通利血脈，既能化瘀，又能行氣。以漏蘆、虎杖為佐，既能清熱解毒，又能入血行瘀，可助首烏、黃精滋養(yǎng)肝腎之功，增姜黃、紅花通利血脈之效。雖未選用一般宣肺化痰或健脾化濕藥，但在滋陰、清解、活血之品中卻是選擇了具有“降脂”效果的藥物，即寓化“無(wú)形之痰”之意?，F(xiàn)代研究也證明何首烏、黃精、姜黃、虎杖、漏蘆具有明顯的降血脂、抗動(dòng)脈硬化的效果[14-18]。全方配伍精妙，針對(duì)性強(qiáng)，共達(dá)滋養(yǎng)肝腎、清熱解毒、活血通脈之效。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究也證明蘆黃顆?？梢越档蚑C、TG、LDL-C水平，升高HDL-C；可以增加冠脈血流量，改善心肌缺氧；可以減輕血清的炎癥反應(yīng)，使血清Hs-CRP水平表達(dá)下降，減少內(nèi)膜面隆突斑塊形成[19-20]。

同時(shí)，臨證中如伴隨有相兼癥狀，應(yīng)當(dāng)辨證選藥。對(duì)于伴隨有氣滯癥狀者，聯(lián)用柴胡舒肝散，常選舒調(diào)氣機(jī)的柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、芍藥等；對(duì)于伴隨有痰濁證者，聯(lián)用瓜蔞薤白半夏湯豁痰開(kāi)結(jié)，常選用瓜蔞、薤白、半夏、枳實(shí)、陳皮、石菖蒲等。由于脾為生痰之源，臨床可適當(dāng)配合健脾化濕之品。對(duì)于伴隨血瘀重證者，常加用乳香、沒(méi)藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強(qiáng)活血理氣止痛的作用。對(duì)于伴隨寒凝心脈證者，聯(lián)用當(dāng)歸四逆湯，常選用具有溫散寒邪、通陽(yáng)止痛的桂枝、細(xì)辛等。由于寒邪可進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，故寒凝心脈時(shí)臨床常伴陽(yáng)虛之象，宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑，以溫陽(yáng)散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽(yáng)氣。對(duì)于伴隨有氣虛癥狀者，常加用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈。氣虛顯著者可少佐肉桂，補(bǔ)少火而生氣。對(duì)于伴有真陰欲竭者，當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰之品斂其陰。對(duì)于伴隨有心陽(yáng)不振者，常選用人參、附子、桂枝、甘草等補(bǔ)益陽(yáng)氣，溫振心陽(yáng)。唐教授特別強(qiáng)調(diào)，臨證中對(duì)于冠心病急性冠脈綜合征，尤其是斑塊破裂，血小板活化聚集導(dǎo)致的急性心肌梗死，考慮到有形之瘀塞不能速化，建議先行冠脈造影，必要時(shí)行介入治療，急則治其標(biāo)，待瘀塞的脈絡(luò)開(kāi)通后，再行中醫(yī)藥從本辨證治療。

3 病案舉隅

患者，男，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1月”于2016年8月5日就診?；颊呒韧懈哐獕翰?、冠心病、高脂血癥病史，平素服用“阿司匹林、美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、厄貝沙坦”。日常血壓波動(dòng)在140～150/80～85mmHg。冠心病于5年前行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)治療，植入支架2枚。刻下：胸痛時(shí)作，伴胸悶心慌，口干煩躁，神疲乏力，夜寐欠安，腰酸背痛，雙下肢輕度水腫。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)，舌背靜脈曲張。查體：BP，150/80mmHg；HR，88 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛 PCI術(shù)后，高血壓病，高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證屬肝腎陰虛，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，心脈不暢。治宜滋養(yǎng)肝腎，清熱解毒，活血通脈。處方：黃精（蒸制）20g，何首烏 20g，漏蘆 10g，虎杖 15g，姜黃 10g，紅花 15g，炙黃芪 20g，黨參 20g，川芎 15g，當(dāng)歸 15g，五味子 12g，麥冬 12g，酸棗仁 15g，合歡皮15g，益母草15g，半枝蓮15g。共14劑，水煎服，每日1劑。2016年8月19日二診：患者服藥14劑后胸悶、胸痛、心慌、氣短、口干煩躁、夜寐均有所減輕，雙下肢水腫不顯，舌淡紅，苔黃膩，脈浮。前方去益母草、半枝蓮，共14劑繼服鞏固。2016年9月2日三診：患者諸癥均較前明顯好轉(zhuǎn)，前方14劑鞏固療效。

按：唐教授認(rèn)為，冠心病常常好發(fā)于中老年人，男性發(fā)病率高于女性。冠心病發(fā)病前患者常有高血壓、高脂血癥、糖耐量異常、腹型肥胖、抽煙酗酒等危險(xiǎn)因素。本例患者老年男性，年過(guò)六旬，陰氣漸虧，心失所養(yǎng)，心氣陰兩虛，行血無(wú)力，瘀阻脈絡(luò)，郁而生熱，心脈不暢，發(fā)為此病。唐教授認(rèn)為，在對(duì)冠心病治療的過(guò)程中，要兼顧相關(guān)的兼癥，故選用蘆黃顆粒聯(lián)合黃芪生脈飲益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，活血通脈，同時(shí)配伍益母草、半邊蓮利水消腫，酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神藥。全方針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)辨證施治，以期達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

4 總結(jié)

隨著人們生活質(zhì)量的提高以及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡逐漸年輕化。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的2015年死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，心血管疾病死亡占主要疾病死因首位，預(yù)計(jì)未來(lái)二十年內(nèi)還會(huì)繼續(xù)增加[21]。中醫(yī)藥治療冠心病的目的在于改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少西藥的用量和毒副作用，改善患者的預(yù)后效果。唐教授從事臨床數(shù)十載，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行辨證論治，提出“陰虛瘀熱”是冠心病的重要病機(jī)，注重滋陰清熱活血療法，其自擬蘆黃顆粒也驗(yàn)證了具有較好的臨床效果。臨證中可根據(jù)患者相兼癥狀酌情配伍益氣、溫陽(yáng)、理氣、化痰、行氣、止痛、散寒的中藥，以求標(biāo)本兼治之效。唐教授以滋陰清熱活血為主，輔以辨證選藥，極大地改善了冠心病患者的生活質(zhì)量，明顯緩解了患者的臨床癥狀，豐富了中醫(yī)藥治療冠心病的理論基礎(chǔ)，為冠心病的中醫(yī)中藥治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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