汪蘭蘭盧燕

1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 南京 210046 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，常見于青春期及育齡期女性，主要臨床特征為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡及肥胖。中醫(yī)古代文獻無PCOS專屬病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“經(jīng)水后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”范疇?，F(xiàn)代臨床辨證PCOS多從肝脾腎三臟入手，心肺多不言及，然《景岳全書·婦人規(guī)》提出“經(jīng)本陰血，何臟無之”，并從五臟角度充分論治了“經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)閉”“崩淋”“癥瘕”，非拘泥于單一臟腑，凸顯了中醫(yī)學以五臟為中心的整體觀念[1]428-436。本文從五臟入手，多角度探討PCOS的病機與治療，充分延展中醫(yī)藥治療PCOS的辨證思路。

1 從肺論治

肺通過氣血津液與胞宮聯(lián)系緊密，《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“經(jīng)血為水谷之精氣。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，源源而來……宣布于肺……在婦人上歸為乳汁，下歸于血海而為經(jīng)脈。[1]429”由此可見，肺為氣之主，肺氣足營血生化有源，沖任盛則胞宮經(jīng)血按時蓄溢?！端貑枴费裕骸胺握?，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺主治節(jié)，通過宣發(fā)肅降的作用推動調(diào)節(jié)血液運行，于女性而言，可使經(jīng)血通暢而不阻滯于經(jīng)脈、卵巢和胞宮。PCOS發(fā)病病機與經(jīng)血虧虛及氣機郁滯密切相關，因此，從肺論治PCOS，雖臨床研究尚少，但有理論依據(jù)可循，值得臨床進一步探索及應用。

1.1 宣肺行氣，利濕化痰 肺主宣發(fā)和肅降，兩者是相反相成的矛盾運動。在生理情況下相互依存和相互制約，在病理情況下，則又相互影響。肺的宣發(fā)肅降對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。再者“肺為水之上源”，如肺失宣降，營衛(wèi)氣機不調(diào)，水道不通，易形成痰濁水濕等病理產(chǎn)物，阻塞于沖任、皮毛、腠理、卵巢及皮下組織等部位發(fā)為PCOS。正如《婦科冰鑒》所云：“金氣受邪，不能運化水精，留于胸中，津液悉凝為痰。[2]”因此從肺辨證治療PCOS當以宣肺行氣，利濕化痰為主，方可選用宣肺湯、青竹茹湯、天仙藤散、燥濕化痰方加減，使氣機通暢，痰濕得化。中醫(yī)認為“治上焦如羽，非輕不舉”，可重用桑葉、桔殼、蘇葉輕清之品宣通肺氣，半夏、厚樸、生姜燥濕化痰，若痰濕郁而化熱可予黃芩、桑白皮泄肺熱燥痰濕。馬曼華[3]實驗研究發(fā)現(xiàn)調(diào)腎清肺法能改善PCOS大鼠形態(tài)，降低血清雄激素水平，促使卵巢排卵，因肺主皮毛，PCOS痤瘡乃肺風粉刺，其臨床研究發(fā)現(xiàn)斂金還珠飲能夠影響雄激素的合成代謝，顯著改善PCOS患者多毛痤瘡癥狀。

1.2 補肺益氣，生血活血 肺主氣，朝百脈主治節(jié)，以輔佐心臟調(diào)節(jié)氣血的運行，故有“氣為血之帥”之說，肺氣虛營血虧損，血海延時蓄溢甚或枯竭，導致經(jīng)水后期、量少或經(jīng)閉，肺氣虛不能行血，氣郁血滯，阻塞胞宮而致不孕，肺氣虛不能攝血而成崩漏。月經(jīng)失調(diào)、不孕、崩漏皆為PCOS常見臨床表現(xiàn)?！秼D人規(guī)》提出：“血脫者當益氣，血滯者當調(diào)氣，氣主于肺。[1]429”故治療PCOS當補肺益氣，生血活血，方用補肺湯加減，藥用人參、黃芪補肺益氣生血為主，丹參、赤芍活血化瘀為輔，使經(jīng)血充裕，卵巢能夠排卵，PCOS得愈。

2 從心論治

心統(tǒng)諸經(jīng)之血，其充在血脈，血脈盛經(jīng)血足，胞脈者，屬心而絡于胞中，故血脈充盈與否與月經(jīng)有直接關系。心主神志，《素問·玉機真藏論》曰：“驚則心無所依，神無所歸。”《本草衍義》提出：“愁憂思慮則傷心，心傷則血逆竭，血逆竭，故神氣先散，而月水先閉也。”[4]由此可見，情緒變化或環(huán)境刺激通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，使心氣不得下通，月水不來或經(jīng)閉。心對于PCOS的影響主要表現(xiàn)在月經(jīng)方面，婦科單從心論治PCOS較少見，筆者試從心論治，拓寬PCOS臟腑辨證范圍。

2.1 益氣養(yǎng)心，下通胞脈 胞脈者，屬心而絡于胞中，胞脈者系于腎，若心氣虛弱，不得下通于腎與胞宮，則月事不來。選用生脈散、補心丹加減益氣養(yǎng)心，常用藥物有人參、沙參、黨參、五味子及炙甘草。心氣虛不能生血，加熟地、首烏生血養(yǎng)血，若心氣不足推動血液運行乏力，加當歸、丹參養(yǎng)血活血。心氣充足，胞脈順調(diào)，方得月事如常。

2.2 交通心腎，寧心安神 心藏神屬火，腎藏精屬水，《素問·六微旨土論》曰：“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天?！彼岳碚撋闲幕鸨仨毾陆涤谀I，腎水必須上濟于心，稱“心腎相交”或“水火既濟”。反之，若心火不能下降于腎而獨亢，腎水不能上濟于心而凝聚，則腎水不濟，心火偏亢，擾動血室，同時灼傷陰液，胞脈失養(yǎng)，致月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。夏桂成[5]認為在治療PCOS時欲補腎先寧心，心寧則腎自實，因而可選用交泰丸、六味地黃丸加減滋而潛之，交通心腎，使得心神安定，腎靜經(jīng)水復來。

3 從脾論治

脾主運化、統(tǒng)血，脾為生化之源，脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料。正如李用粹《證治匯補》有言：“脾土旺而血自生。[6]”月經(jīng)來潮，卵子生長發(fā)育，均有賴于脾生化之氣血充養(yǎng)。脾主運化，上下升降之津液在乎脾土之健運。脾臟失職臨床主要表現(xiàn)為PCOS之月經(jīng)失調(diào)、不孕、崩漏、肥胖、多毛、卵巢多囊變，從脾論治PCOS，主要從氣血、痰濕切入，針對不同的臨床表征異征同治，達到治療PCOS的目的。

3.1 補脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 脾氣虛弱，中焦化生氣血乏源，沖任二脈虧虛，遂致月經(jīng)漸少或延期，源斷流竭終致閉經(jīng)。李用粹在《證治匯補》中強調(diào)：“婦人女子，經(jīng)閉不行……當補其脾胃，養(yǎng)其氣血，氣充血生，經(jīng)自行矣。[6]”因此，可運用補脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法，使脾氣得健，經(jīng)血有源，如四君子湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯加減治療。治療過程中宜酌加丹參、赤芍、紅花及桃仁等行血通經(jīng)使經(jīng)血資生有源，又補而不膩。

3.2 固本調(diào)沖，攝血止漏 脾氣重傷，攝血失職，沖任不固，經(jīng)血時下淋漓不盡而發(fā)為漏下。誠如古言“水惟畏土，土旺可以制水”，可選固本止崩湯止漏下之血。方中人參黃芪白術(shù)大補脾氣，固本攝血，當歸熟地滋陰養(yǎng)血活血，血生有源又補而不滯，炮姜暖脾土收攝止血，共奏攝血止漏之效。邱嘉菡等[7]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)固本止崩湯能夠縮短凝血酶原時間而有效止血。故而對于PCOS之漏下，固本止崩湯值得在臨床推廣應用。

3.3 健脾助運，燥濕化痰 脾主運化，脾失健運，則痰濕之邪內(nèi)生，沖任經(jīng)脈受阻致月經(jīng)延期漸至閉經(jīng)，軀脂壅塞、痰涎壅滯而經(jīng)期衍后或不行。同時痰濕走于肌膚、皮下脂肪形成肥胖多毛，若積聚于卵巢，可見卵巢體積增大，雙側(cè)多囊樣變。脾虛所引起的PCOS痰證表現(xiàn)，屬本虛標實之候，可健脾助運以治本，化痰燥濕以治標，選用健脾化痰方、參苓白術(shù)散合二陳湯加減。林寒梅等[8]收集了65例PCOS患者，口服健脾活血化痰方治療3個月經(jīng)周期后多毛、痤瘡、BMI、性激素、瘦素等相關指標均較治療前改善，因此可以說明健脾化痰燥濕法治療PCOS臨床療效顯著。

4 從肝論治

足厥陰肝經(jīng)之脈，入毛過陰器，與胞宮關系緊密。肝主疏泄，疏通調(diào)暢臟腑經(jīng)絡之氣機，氣血調(diào)和，經(jīng)絡通利，則沖任胞宮的功能活動正常。肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，肝氣疏泄和腎氣閉藏相互為用，能促進女子排卵行經(jīng)，同時肝主藏血，為經(jīng)血之源。由此可見，肝臟與女性的生殖機能和內(nèi)分泌關系尤為密切，從肝論治PCOS對于其治療具有非常重要的作用。

4.1 疏肝理氣，化痰活血 氣能運津血，亦能行津血，若肝失疏泄，氣機郁結(jié)，則津血運行不暢，停積而為瘀血痰濕，結(jié)于卵巢沖任，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)衍期、經(jīng)閉、不孕及卵巢多囊改變，故而疏肝理氣，化痰活血是治療PCOS的常法。方可采用逍遙散、柴胡疏肝散化裁使肝氣得疏，輔以川楝子、香附、當歸、赤芍等行氣活血使血癥痰濕得消。閆麗杰[9]予31例PCOS患者疏肝解郁飲，治療總有效率達67.74%。因此，對于因肝失疏泄所致的PCOS，疏理肝氣，化痰活血是治療的根本。

4.2 解郁瀉火，清肝瀉熱 肝郁化火，熏灼皮毛，使毛發(fā)濃密，皮膚粗糙，面部痤瘡，多毛痤瘡是PCOS高雄激素的臨床表現(xiàn)。或肝經(jīng)有火致血熱妄行而為崩漏之患，或肝火煉液為痰，壅塞胞宮沖任使月事不調(diào)。治療PCOS此類證型，解郁瀉火、清肝瀉熱為第一要法，可選龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散為基礎方，加蒼附導痰湯、二陳湯化痰蠲飲。陶莉莉等[10]收集48例PCOS患者，25例口服龍膽瀉肝湯治療1個療程后，生殖內(nèi)分泌激素水平有效改善?？梢娊庥魹a火，清肝瀉熱之法能夠降低PCOS高雄激素水平，使多毛痤瘡癥狀改善，同時通過調(diào)節(jié)促性腺素水平，使沖任通盛，月經(jīng)如期而至，或泄肝火使血寧崩止。

4.3 滋陰養(yǎng)血，柔肝調(diào)沖 肝藏血，為經(jīng)血之源，肝血不足，沖任血海虧虛，則發(fā)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)，或陰虛煉液為痰，阻滯胞宮沖任，或為窠巢，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕。方用一貫煎、歸芍甘麥湯加減，則肝體得滋，沖脈通盛，PCOS相關臨床表現(xiàn)得以改善。

5 從腎論治

腎藏五臟六腑之精，精氣盈滿，疏泄有節(jié)，則生殖功能正常發(fā)揮，若腎精欠足，亦影響五臟取其營養(yǎng)。腎與心肝脾肺的關系，如《類經(jīng)附翼》言：“心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本。[11]”因此腎虛是PCOS病本之所在，與其余四臟關系最為緊密。從腎論治PCOS，不僅能改善子宮內(nèi)膜容受性、促進卵巢排卵，增加受孕率，同時能使腎精化血充足，流溢沖任，則月經(jīng)如期而至。

5.1 補腎固本，燮理陰陽 固沖任之本在腎，胞脈者系于腎，故腎氣不足，不能推動卵泡發(fā)育成熟而致不孕，或沖任失于固攝，不能制約經(jīng)血而為漏下，或不能推動沖任經(jīng)血滿溢，表現(xiàn)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)。可選用固沖湯、通脈大生丸加減，補腎氣促排卵或固沖止漏，使陽得陰生、陰得陽化，陰陽平衡則PCOS得治。

5.2 補腎填精，滋陰降火 女子以經(jīng)血為本，經(jīng)血屬陰，腎陰不足，經(jīng)血化生乏源，或陰虛內(nèi)熱，虛火灼液，腎中陰液耗損進一步加重，出現(xiàn)月經(jīng)衍期、經(jīng)閉、不孕、多毛痤瘡等PCOS相關臨床表現(xiàn)。方選知柏地黃丸、兩地湯、左歸丸、養(yǎng)精種玉湯補腎填精，滋陰降火，降低PCOS高雄激素及胰島素抵抗。劉新敏等[12]研究30例高睪酮PCOS患者，予知柏地黃湯口服治療3個月后，患者血清睪酮較治療前明顯降低，月經(jīng)周期及痤瘡明顯改善，且46.7%出現(xiàn)雙相體溫，恢復自發(fā)排卵。以上論述表明通過補腎陰降虛火使經(jīng)血源不流竭，故能改善PCOS月經(jīng)周期、不孕及痤瘡等癥狀。

5.3 溫腎助陽，暖宮消癥 腎陽虛、命門火衰則胞宮失于溫煦，胞宮虛寒不孕，或陽虛無力運血，瘀血痰濕阻滯為癥瘕，可選用右歸丸、金匱腎氣丸，兼血滯者加桃仁、紅花、當歸及卷柏等，兼痰濕加半夏、蒼術(shù)、陳皮等，共奏溫腎助陽，暖宮消癥之功。

6 結(jié)語

綜上，PCOS發(fā)病病機是以五臟氣、血、精、津失調(diào)為本，痰濕瘀血致病為標，隨著社會壓力陡增和飲食結(jié)構(gòu)的不合理化，PCOS發(fā)病率明顯上升，現(xiàn)已成為危害育齡期女性內(nèi)分泌、生殖健康的主要疾病。目前中醫(yī)臨床認為PCOS病位在肝脾腎三臟，忽略了人體是一個有機整體，五臟聯(lián)系緊密，因此筆者認為治療PCOS時不可拘泥于單一臟腑，應從整體出發(fā)，統(tǒng)籌五臟，廣發(fā)思路，綜合考慮。故本文從五臟角度論治PCOS，完善PCOS臟腑辨證，豐富五臟理論，進一步深化對PCOS的理論認識，創(chuàng)新并發(fā)展PCOS的臨床思路及治療。

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