張東朱方石（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多種病因?qū)е挛葛つす逃邢袤w數(shù)量減少或消失并且可伴有腸上皮化生、不典型增生等病理特征的一種消化系統(tǒng)常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效藥而中醫(yī)藥在改善癥狀、穩(wěn)定病情、抑制萎縮進程等方面具有一定的優(yōu)勢[1]。南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師朱方石教授（以下簡稱朱教授）從事消化臨床、科研、教學(xué)工作30余年，對CAG的診治積累了豐富的經(jīng)驗，尤其運用病證結(jié)合方法，每獲良效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)2年，收獲頗豐，茲擇其經(jīng)驗，以饗讀者。

1 分期辨病，證位相應(yīng)

朱教授認為CAG中醫(yī)學(xué)發(fā)病較為復(fù)雜，主要與飲食不節(jié)、進食粗糙或刺激性食物、嗜好煙酒、情志不遂、素體虛弱、勞倦內(nèi)傷、用藥不當、久病體虛等因素有關(guān)。上述病理因素長期作用于機體，影響脾胃升降運化功能，導(dǎo)致脾失健運，胃失和降。脾胃同居中焦，共司水濕運化、清濁升降，脾胃失健，則易致中焦樞機不利，機體氣機升降失調(diào)，從而產(chǎn)生痰濕、宿食、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物反過來再作用于脾胃，形成惡性循環(huán)，則脾愈虛胃愈弱，最后病位由氣入絡(luò)，久之易致惡候。其病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。CAG病程較長，臨床常表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛主要是脾胃虛弱，標實主要是氣滯、痰濕、血瘀。

CAG發(fā)展到胃癌一般需要經(jīng)歷以下階段：萎縮-腸上皮化生-低級別上皮內(nèi)瘤變-高級別上皮內(nèi)瘤變[2]。朱教授認為該過程是由氣及血的過程，在不同的階段病理因素的側(cè)重點不一樣。朱教授認為在病變前期階段（輕度至中度萎縮），病位主要在氣分，病理因素以濕邪為主；中期階段(重度萎縮、腸上皮化生)，病位主要在營分，病理因素以氣滯痰濕或胃陰不足為主；后期階段（上皮內(nèi)瘤變），病位主要在血分，病理因素主要以瘀熱為主。朱教授在CAG不同的病理階段對應(yīng)中醫(yī)的不同病位，辨治不同的病理因素，按照病情嚴重程度分為三期，體現(xiàn)了朱教授分期辨病、證位相應(yīng)的思想。

2 病證結(jié)合，方證相應(yīng)

朱教授根據(jù)自己的前期研究和自身經(jīng)驗將CAG的中醫(yī)證型主要分脾胃虛弱證、胃陰不足證、肝胃不和證、氣虛瘀熱證四類，并且將不同的證候?qū)?yīng)不同的病理階段，體現(xiàn)了朱教授“病證結(jié)合，方證相應(yīng)”的思想[3]。具體內(nèi)容如下：

2.1 脾胃虛弱證（輕度至中度萎縮） 臨床主要表現(xiàn)為納少腹脹，食后尤甚，便溏，肢體困倦，消瘦或浮腫，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈緩弱。此證多由飲食不節(jié)、過勞憂思、素體虛弱、年老體衰等因素導(dǎo)致脾胃的運化功能減退，治宜健脾益氣、和胃化濕,方用木香六君子湯加減。用藥：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓 10g，陳皮 6g，法半夏 10g，木香 6g，砂仁 3g，郁金10g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草30g，云母石 30g，炙甘草6g等藥。其中郁金、莪術(shù)、白花蛇舌草、云母石是辨病用藥。

2.2 肝胃不和證(重度萎縮) 臨床主要表現(xiàn)為胃脘、脅肋脹痛或竄痛，呃逆，噯氣，吞酸嘈雜，飲食減少，情緒抑郁，善太息或煩躁易怒，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。此證多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃所致。治宜疏肝和胃、柔肝止痛，方用柴胡舒肝散加減。用藥：柴胡 10g，陳皮 10g，川芎 10g，枳殼 10g，白芍 10g，香附 10g，郁金10g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

2.3 胃陰不足證(腸上皮化生) 臨床主要表現(xiàn)為胃脘嘈雜，饑不欲食，干嘔呃逆，口燥咽干，大便秘結(jié)，小便短少，舌紅少苔，脈細數(shù)。此證多因氣郁化火，傷津耗液，胃陰受損所致，治當益氣養(yǎng)陰、理氣健脾。用藥：北沙參 10g，麥冬 10g，生地 15g，玉竹 15g，郁金 10g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

2.4 氣虛瘀熱證（上皮內(nèi)瘤變） 臨床主要表現(xiàn)為胃脘痛熱急迫，位置固定不移，口干口苦，舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑，脈細、澀。此證多由久病失治，氣郁化火，氣滯、氣虛日久而瘀血凝滯，脈絡(luò)壅阻不通所致，治當益氣健脾、活血化瘀，方用仁術(shù)健胃湯加減。用藥：黃芪 15g，炒白術(shù) 15g，薏苡仁 15g，黃芩 10g，當歸 10g，赤芍 10g，川芎 10g，三棱 10g，郁金 10g，莪術(shù) 10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

3 辨病擇藥，協(xié)同增效

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為胃黏膜慢性炎癥是由于Hp感染、膽汁反流、藥物、自身免疫等多種因素作用的結(jié)果，慢性炎癥進一步發(fā)展，久之導(dǎo)致胃黏膜固有腺體萎縮，胃黏膜變色、變薄、血管顯露，胃酸分泌減少，消化功能減弱，胃蠕動功能失調(diào)等，從而形成CAG[4]。因此朱教授認為治療CAG，一方面要消除導(dǎo)致CAG的有害因素，另一方面須營養(yǎng)保護，修復(fù)受損的胃黏膜。朱教授在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用一些具有保護和修復(fù)胃黏膜的中藥，使CAG治療更加具有針對性。

現(xiàn)代藥理學(xué)對云母石的研究表明其具有膨脹、吸附和離子交換等獨特的理化特性，這些特性能夠使云母有效成分可以選擇性地吸附在胃腸黏膜表面形成一層保護膜，從而加強胃腸道黏膜的防御機制，減少有害因素對胃腸道黏膜的損害。此外吸附在胃腸道黏膜表面的云母有效成分可以通過促進內(nèi)源性表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）和黏液的分泌來降低胃腸道通透性，促進前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）的合成，這些機制在保護胃腸道黏膜完整性及修復(fù)受損的胃腸道黏膜方面有著重要作用[5]。此外，大鼠的實驗表明云母通過增加CAG大鼠胃黏膜單位面積G、D細胞數(shù)目，降低生長抑素（somatostotin，SS）的有效血液濃度從而提升了血清胃泌素（gastrin，GAS）的濃度，以促進胃蛋白酶的分泌，糾正胃內(nèi)低酸環(huán)境，發(fā)揮其保護胃黏膜、增加胃黏膜血流、促進腺體的再生進而改善胃黏膜炎癥反應(yīng)[6]。朱教授在治療CAG時，運用云母石劑量通常為30g，是其治療特色之一。

從廣義方面來講胃癌前病變包括CAG、胃黏膜腸上皮化生、胃黏膜不典型增生（上皮內(nèi)瘤變）等疾病[7]。朱教授在治療CAG方面常選用具有抗癌作用的白花蛇舌草、莪術(shù)，若患者消化道腫瘤指標稍偏高但無器質(zhì)性病變，則加用半枝蓮[8-10]。另外朱教授除中藥湯劑外，囑患者服用具有胃黏膜修復(fù)和保護作用的替普瑞酮，以及可預(yù)防癌變的葉酸片鞏固療效[11-12]。

4 審證求因，治養(yǎng)結(jié)合

朱教授認為CAG的治療是綜合性的，適當合理的飲食、良好情緒的調(diào)攝、科學(xué)的食療方案在疾病治療過程中起到非常關(guān)鍵的作用。

亞硝胺、多環(huán)芳烴是常見的致癌因素，朱教授在治療CAG同時告誡患者勿食腌制、油炸之品，多攝入富含葉酸和維生素C的新鮮蔬菜瓜果。葉酸的缺乏容易導(dǎo)致DNA甲基化紊亂和DNA修復(fù)機制的減弱，并與人類的腫瘤發(fā)生有關(guān)，正常人適當補充葉酸可以降低胃癌的發(fā)病率[13]。維生素C是一種較好的抗氧化劑，能清除體內(nèi)自由基，提高機體免疫力，對抗多種致癌物質(zhì)，另外有研究表明維生素C具有預(yù)防胃癌的作用[14]。

中醫(yī)學(xué)認為肝郁克脾，脾虛易致木乘脾土，因此朱教授常囑患者保持良好的心理狀態(tài)。CAG的治療是一個漫長的過程，須戒驕戒躁，循序漸進。另外朱教授推崇食療，認為治病“三分在治，七分在養(yǎng)”，建議患者平時可用薏苡仁、蓮子、芡實、山藥煮粥食用，起到健脾益氣除濕的功效。

5 驗案舉例

伏某，女，54歲，2015年10月10日初診?；颊咦允錾细姑浲?0余年，飯后癥狀加重，未行系統(tǒng)診治。平素自服奧美拉唑控制癥狀，性格較急躁。1個月前因上腹脹痛加重來我院就診，查電子胃鏡示：慢性淺表—萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球部糜爛炎癥，Hp（-）。病檢示：“胃角”重度萎縮性胃炎，有活動伴輕度腸化；“竇大”、“竇小”中度慢性淺表性胃炎，有活動。今患者來門診就診，刻下：精神憂郁，有恐癌情緒，納食差，大便溏，舌紅苔白，脈弦緊。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝胃不和、木郁克脾。治宜疏肝健脾、利濕除滿，方用柴胡疏肝散加減。用藥：醋柴胡 10g，廣陳皮 10g，川芎 10g，枳殼 10g，枳實10g，炒白術(shù) 10g，云茯苓 10g，炒谷芽 10g，炒麥芽10g，白芍 10g，香附 10g，郁金 10g，莪術(shù) 10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。14劑，水煎服。囑患者保持情緒穩(wěn)定，少食腌制之品。葉酸片和替普瑞酮另服。

2015年10月24日二診：患者訴上腹脹癥狀稍好轉(zhuǎn)，納食差，大便稍調(diào)?？滔拢夯颊呔窦?，面露喜色，舌紅苔白，脈弦。朱教授認為白芍屬滋陰柔肝之品，有生濕礙脾之嫌，在原方的基礎(chǔ)上去白芍，加用廣藿香10g，佩蘭10g，白扁豆10g，以起芳香醒脾化濕的作用，共14劑，水煎服。

2015年11月07日三診：患者訴上腹脹、納食差癥狀好轉(zhuǎn)，便溏癥狀改善，睡眠稍差。刻下：患者精神可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。胃不和則臥不安，朱教授在上方基礎(chǔ)上加用神曲10g，雞內(nèi)金6g，夜交藤10g，合歡皮10g。共14劑，水煎服。

后患者多次來門診就診，共服中藥8月余，期間為了保證用藥的安全性，每2個月對患者進行一次肝腎功能的檢查，結(jié)果均正常?；颊哂?016年6月21日復(fù)查胃鏡示：慢性淺表—萎縮性胃炎。病檢示：“胃角”“竇大”“竇小”中度慢性淺表性胃炎有活動。囑患者保持心情愉快，飲食以新鮮營養(yǎng)易消化之品為宜，后隨訪半年，患者未有明顯不適。

按語：本例中，患者平素性情急躁，易致肝氣郁結(jié)，清·葉天士[15]在《臨證指南醫(yī)案》中云，“肝為起病之源，脾為傳病之所”，“脾宜升則健，胃以降則和”。肝失疏泄，橫逆犯胃，肝胃氣滯，氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致脘腹脹滿。木郁克土，致脾土虛弱，脾失健運，升清降濁失司，則易溏泄、乏力、納呆等脾虛諸證。治宜疏肝健脾，利濕除滿。方用柴胡疏肝散加減。方中柴胡、郁金、香附、川芎疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，枳殼、枳實行氣除滿，白術(shù)、茯苓健脾利濕，炒谷芽、炒麥芽芳香開胃，云母修復(fù)保護胃黏膜，莪術(shù)、白花蛇舌草防癌。外加口服上文提及對胃黏膜有保護修復(fù)作用的替普瑞酮和預(yù)防癌變的葉酸片。其后根據(jù)患者的癥狀加減用藥。此方體現(xiàn)了朱教授病證結(jié)合、中西合參的用藥思路。朱教授將辨病與辨證相結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)互補，用之于CAG的治療，臨床取得滿意的療效。

6 結(jié)語

CAG作為一種常見的一種消化系統(tǒng)疾病，西醫(yī)在治療此病方面缺乏特效藥物，中醫(yī)藥結(jié)合自身的理論在治療療效方面有獨特的優(yōu)勢，屬于中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種。朱方石教授立足于CAG的臨床病理特點，按照嚴重程度分為前、中、后三期，后又結(jié)合自身經(jīng)驗和對前人研究的總結(jié)，將CAG的中醫(yī)病位分為氣、營、血三類，對應(yīng)相應(yīng)的臨床病理分期，在此基礎(chǔ)上對各個病位（時期）的病理因素進行凝練概括，做到“分期辨病，證位相應(yīng)”。朱教授根據(jù)自己前期研究，將CAG總結(jié)為脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證、氣虛瘀熱證四個證型對應(yīng)西醫(yī)不同的病理階段，將中醫(yī)的證和西醫(yī)的病相結(jié)合，是為“病證結(jié)合，方證相應(yīng)”。基于現(xiàn)代中藥藥理研究成果，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，辨病施藥，使用藥更加具有針對性。另外科學(xué)指導(dǎo)患者膳食，食養(yǎng)結(jié)合，暢調(diào)情志，身心同治。朱教授運用以上經(jīng)驗對CAG的治療療效較為顯著，尤其對于中重度萎縮。關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG作用機制尚未清楚，目前朱教授課題組已開展了相關(guān)實驗研究，有望闡明部分作用機制。

[1]莫喜晶，韋春回，陳國忠.中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎癌前病變療效的系統(tǒng)評價[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(5)：840-846.

[2]Fox J G，Wang T C.Inflammation，atrophy，and gastric cancer[J].J Clin Invest，2007，117(1)：60-69.

[3]王偉，朱方石，吳曉燕.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)藥治法分類研究[J]世界華人消化雜志，2008，16（32）：3692-3695.

[4]房靜遠，劉文忠，李兆申，等.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學(xué)，2013，18(1)：24-36.

[5]李晶瑩.云母的胃腸黏膜保護作用的研究進展[J].臨床合理醫(yī)藥，2016,9（4A）：172-173.

[6]朱方石，王良靜，姒健敏，等.云母單體顆粒對萎縮性胃炎大鼠胃泌素、生長抑素及胃竇黏膜G，D細胞的影響[J].中國中藥雜志，2004，29(6)：554-558.

[7]Hamilton S R，Aaltonen L A.World Health Organization.Classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of the digestive system[M].Lyon:IARC Press，2000：46-52.

[8]于春艷，李薇，劉玉和，等.白花蛇舌草提取物體外抗腫瘤作用及機制研究[J].北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2004，5（5）：412-416.

[9]黃臣虎，陸茵，孫志廣，等.莪術(shù)抗癌作用機制研究進展[J].中草藥,2010，41(10):1745-1747.

[10]耿顯瑜，劉佳維，常樂，等.中藥半枝蓮抗腫瘤作用的探索與發(fā)現(xiàn)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：74-76.

[11]張紅珠，張琪，張翠萍，等.替普瑞酮對萎縮性胃炎大鼠胃黏膜 p16、TGF-β1 表達的影響[J].胃腸病學(xué)，2012,17(11)：650-654.

[12]劉麗華,張方信.胃癌前病變中DNA甲基化狀態(tài)與葉酸[J].世界華人消化雜志，2005，13(23)：2770-2772.

[13]錢家鳴，厲有名，林菊生.消化內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：72-73.

[14]Lee K W，Lee H J，Surh Y J，et al.Vitamin C and cancer chemoprvention：reappraisal[J].Am J Clin Nutr,2003,78(6):1074-1078.

[15]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008:292.