黃小娟 孫偉 高坤(指導)

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內科 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

腎炎性血尿指原發(fā)于腎小球疾病而致尿中異常大小和形態(tài)的紅細胞＞70%的一種臨床癥狀，血尿雖不是臨床急癥，但腎炎性血尿反復發(fā)作、纏綿難愈，目前尚無有效的干預手段。孫偉教授師從鄒燕勤、朱良春教授，為全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心主任，江蘇省中醫(yī)院腎病學科帶頭人，博士研究生導師，從事腎臟病臨床及科研工作三十余載，在中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療腎臟病領域碩果累累。孫師認為腎炎性血尿主要由腎絡受損，血溢脈外所致，高度概括基本病機為“腎虛濕（熱）瘀”，獨創(chuàng)益腎清利活血法作為血尿的治療大法[1]。余有幸隨師學習，茲將其辨證治療經驗總結如下。

1 病因病機

在中醫(yī)學中腎小球性血尿多歸屬為“尿血”“溲血”“溺血”“虛癆”等病范疇，其病位在腎與膀胱，又與脾肺兩臟關系密切。血尿的論述最早見于《素問·氣厥論》的“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”?！兜は姆āつ蜓吩唬骸澳蜓凑邽榱埽煌礊槟蜓?。[2]”孫師認為慢性腎炎血尿病因病機不外虛實兩端，本虛標實，虛則以腎虛為本，后天與五臟尤其是脾肺相關，標實有外感、情志、水濕、濕熱、瘀血、熱毒等，但以瘀血內阻和濕熱壅滯影響最大，濕熱、瘀血既是病因，是病變進展的病理產物，同時又是癥候表現。整個血尿的發(fā)生發(fā)展過程為因虛致實，因實致虛，反復纏綿。腎虛為疾病發(fā)生發(fā)展的基礎，濕熱為其進展之基，瘀血為病變進展之果[3]。

1.1 腎虛為本，涉及肺脾兩臟 《內經》有云“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。腰為腎之府，腎炎性血尿患者多有腰痛表現，孫師認為，腎為血尿病位所在，腎主蟄，封藏之本，精氣陰陽所處，腎中精氣是機體生命活動之本，腎中陰陽亦為全身陰陽之根本，腎中精氣虛少，陰陽失調，皆可導致機體御邪能力的下降。此亦為因虛致實之基礎。

腎為氣之根，此氣亦稱元氣，許多患者先天腎氣不足，濕熱之邪亦可久稽腎臟而耗氣，此為因實致虛，皆可致腎氣虧虛，固攝失司，血失固護滲于膀胱隨小便而出；越人有下損傷陰之議，腎陰虛少，陰火叢生，灼傷腎絡，血溢而出。因此孫師以為腎性血尿以腎臟氣陰兩虛多見。

腎炎性血尿患者常表現出體倦乏力，納呆便溏，舌淡胖，多由太陰陽氣虧虛所現，脾主統(tǒng)血，脾亦為氣血生化之源，脾中陽氣虛失于收攝，脾臟陽氣虛，是以血無所主，因而脫陷妄行。腎為先天之本，脾為后天之本，后天之本賴先天之本化源不絕，腎病日久，正氣虛弱，化源不足，飲食不節(jié)、勞倦過度、情志內傷、房室不節(jié)等消耗正氣，皆可使脾氣虛弱，運化失司，氣血生化乏源，氣虛不能攝血，則尿血。因此孫師常言補腎必補脾。

《靈樞·經脈》“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，風邪上受，搏結咽喉，肺熱下迫于腎，損傷血絡，引致血尿。且唐宗海[4]在《血證論》中曰：“尿血……當兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧。”臨床中上呼吸道感染如咽炎、扁桃體炎常常引起血尿。

1.2 濕熱、瘀血為標 古人云：濕為重濁有質之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，以內而生者，皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕上先受之，地中潮濕下先受之，然霧露雨濕亦必由地氣上升而致。其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受。濕性重濁、粘滯，水濕內蘊，郁久化熱，熱性炎熱燔灼，濕熱交結，膠著于下焦腎絡，損傷腎絡，濕熱纏綿交纏，致腎病血尿難以速愈。《景岳全書》述：“濕熱證，必其證多煩渴，小水赤澀，大便秘結，脈見洪滑，實數。[5]”孫師認為臨床上腎小球性血尿患者如前所述濕熱證并不明顯，需結合現代醫(yī)學及檢驗手段加強診斷，如尿液、血液、組織病理等微觀表現，宏觀、微觀辨證相結合，以水腫，惡心嘔吐，胸脘痞滿，尿色黃混，舌苔黃膩，尿檢血尿、蛋白尿明顯為慢性腎炎濕熱證候的辨證要點[3]。孫師云濕熱為慢性腎炎病變進展的主要環(huán)節(jié)。

唐宗海云“離經之血，雖清血鮮血，亦有瘀血”。因此，“瘀血”貫穿本病始終，瘀血不去，新血不生。瘀血形成原因有虛實之分，實則以濕熱毒邪為主?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“血之與氣，異名同類?！毖c水不相離，《金匱要略》記載“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，“熱之所過，血為之凝滯”，熱毒劫津煎液，燒煉血液，或濕熱壅滯氣機，氣滯血阻，而成瘀血，此是加重瘀血的繼發(fā)因素。另外，“血遇寒則凝”，在腎性血尿的治療過程中，若一味涼血止血，則寒涼太過，血泣脈外不通。虛則以陰虛及氣陰兩虛為主，陰虛血少，脈道不充，如江河水流不足，水道漸狹，水流漸緩，水中之物久則沉滯不前，氣為血之帥，氣虛推動血液乏力，久致血滯。

濕熱、瘀血易兼挾為患，使病情反復難愈。煎液成瘀乃濕熱病理的重要轉歸，亦病情遷延纏綿之因。濕瘀互結是病情進展和加重的重要病理因素。

2 臨證施治

2.1 補益脾腎 慢性腎炎血尿纏綿難愈，需長期用藥，孫師以平補腎元為基本治法，常用杜仲、川斷肉、山萸肉、制首烏、枸杞子、槲寄生、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等；若陽虛明顯，宜用干姜、附片、肉桂、仙靈脾、威靈仙；補腎必健脾，藥物療效的發(fā)揮亦依賴于脾胃的功能，健脾益腎常用藥：黃芪、黨參、炒白術、淮山藥、薏苡仁等。對于久病尿血者，組方用藥時常選用蓮子、蓮房、蓮須、烏梅、五味子及水陸二仙丹等固澀之品以固攝精微，但固澀不宜太過，此為血尿有異于全身其他各處出血所在，尿液的生成和排泄有賴腎與膀胱，若因血尿而大量使用固澀劑，則使瘀血留滯，尿液的生成與排泄受阻，往往弄巧成拙。血家屬虛癆門，尿血既久多有血虛，因而可加當歸、熟地、丹參等養(yǎng)血止血的藥物。

臨床上以腎氣陰兩虛型患者較為多見，用藥宜甘淡平和，因滋膩藥物本為陰質之品，若用量過度，將加重濕瘀等陰邪留滯，益氣養(yǎng)陰常用藥有：太子參、赤白芍、肥玉竹、女貞子、墨旱蓮、石斛、生地、玄參，其中太子參、赤白芍，肥玉竹、石斛，女貞子、旱蓮草、生地、玄參為常用對藥，慎用溫燥及苦寒之品，如必要，只能短期使用，中病即止。

2.2 清熱利濕 濕熱亦分濕重熱重，對于火熱明顯患者，孫師常用馬鞭草、益母草、薺菜花、鳳尾草、荔枝草、側柏葉、地榆炭、白茅根涼血止血，以達迅速截斷病情。但涼血止血藥如寒涼收澀之品運用日久，易導致寒遏于外，火郁于內，而不得透發(fā)，形成“寒包火”的狀況，孫師常在方中加荊芥、荷葉、細辛、蘇葉等一兩味辛溫之藥，因勢利導，發(fā)揮以熱引寒、升散郁火、涼血止血之功[6]，而每收良效，彰顯“火郁發(fā)之”。對于上焦風熱犯肺之證，孫師臨床常用疏風清肺利咽藥：玄參、牛蒡子、射干、蚤休、炙僵蠶、凈蟬衣等。對于上焦心熱移于小腸，伴見口干、口苦、小便赤澀患者，予加淡竹葉、川連、石見穿、連翹清心瀉火。濕熱之邪易彌漫三焦，因此清利當明晰病位，辨別上中下三焦及肺脾腎的不同，一般來說上呼吸道感染多屬上焦或肺，消化道感染多屬中焦或脾胃，泌尿系感染多屬下焦或腎與膀胱[7]。對于中焦?jié)駸?，孫師常用淡子芩、川連、薏苡仁、白蔻、藿香、蒲公英等藥，下焦?jié)駸岢＜訙p應用虎杖、澤瀉、石韋、土茯苓、車前草、萹蓄、瞿麥、地膚子、白花蛇舌草、黃柏、積雪草等藥?，F代醫(yī)學現代藥理研究表明，清熱利濕藥不但有抗菌、抗病毒作用，也可以調節(jié)免疫功能，抑制炎癥反應，從而改善病情[8]。

2.3 活血化瘀理血 活血即流暢氣機，彰顯腎氣（改善血循環(huán)，抑制增生，防止硬化），藥理研究證明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，減少血小板聚集，清除免疫復合物，減少炎性滲出，抑制腎小球纖維化。孫師臨床善用活血化瘀之品，常活血補血，利濕泄?jié)岵⒅兀绯串敋w15g、川芎15g、赤白芍各15g、澤蘭瀉各15g、廣郁金15g，頗合《金匱要略》當歸芍藥散之意，患者若血瘀明顯者，常予加莪術、鬼箭羽、雞血藤、丹參、益母草加強活血化瘀之功，單純正虛所致之尿血，當佐澀止，如仙鶴草、紫珠草；瘀血內停所致之尿血，或頑固性血尿不止，屬瘀血內存，血不歸經者，應化瘀止血并重，盡量選用一些具有活血止血功效的藥物，如三七、茜草、蒲黃等化瘀止血活血。

3 驗案舉隅

尤某，女，37歲，2016年6月23日初診。主訴：肉眼血尿1個月余?；颊?016年5月2日勞累后出現肉眼血尿，查尿常規(guī)示：尿隱血（occult blood,BLD）（3+），尿蛋白(urine protein,PRO)（3+），尿紅細胞形態(tài)分析示紅細胞多形型70%，24h尿蛋白定量 (quantitative test of 24h urinary protein,UTP)1.87g·24h-1，肝腎功能正常，未予治療。2016年5月20日于上海市中山醫(yī)院入院行腎穿刺活檢術示IgA腎病，予醋酸潑尼松片60mg，1次/d抗炎至今，纈沙坦80mg，1次/d降蛋白，金水寶膠囊3粒，3次/d補益脾腎、秘精益氣等處理后癥狀未見明顯減輕。來診時見：無肉眼血尿，腰酸乏力時作，雙下肢無水腫，夜尿2～3次，無尿沫，大便日行一次，成形，納可，夜寐欠佳，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。當日尿常規(guī)示：BLD（4+），PRO（+），尿紅細胞(urine red blood cells,RBC)345·μL-1。屬脾腎虧虛、濕瘀互結，治宜益腎健脾、清利活血。處方：生黃芪30g，潞黨參 15g，炒白術 15g，制蒼術 15g，老蘇梗12g，炙僵蠶 12g，凈蟬衣 10g，虎杖 20g，荔枝草 30g，鳳尾草 20g，石韋 20g，土茯苓 30g，積雪草 30g，鬼箭羽 20g，仙鶴草 30g，側柏葉 20g，厚杜仲 20g，川斷15g，槲寄生15g，菟絲子15g。2016年7月14日復查尿常規(guī)示：BLD（2+），PRO（-），RBC124·μL-1，患者腰酸乏力明顯好轉，納寐可，二便調，繼續(xù)門診治療

按語：孫師云生黃芪“大補腎臟元氣”，治腎有四大方面：一是直接補腎臟元氣；二是補中升氣，使腎受蔭；三是益腎氣化陰；四是補氣利水，助膀胱氣化[7]。故以生黃芪為君藥，潞黨參、炒白術、制蒼術輔生黃芪補脾之功，厚杜仲、川斷、槲寄生、菟絲子輔生黃芪平調腎元之功。對于急性起病患者，孫師常用炙僵蠶、凈蟬衣疏風清肺，荔枝草、鳳尾草、仙鶴草、側柏葉涼血止血，虎杖、石韋、土茯苓、積雪草清濕熱、利小便，離經之血即為瘀，鬼箭羽、虎杖共奏活血化瘀之功。

4 結語

孫偉教授高度概括腎炎性血尿的基本病機為“腎虛濕（熱）瘀”，創(chuàng)益腎清利活血法大法。腎虛為腎炎性血尿的根本病機，且臨床以腎氣陰兩虛型患者較為多見，用藥宜甘淡平和，孫師常用杜仲、川斷肉、槲寄生、菟絲子等平補腎元，補腎必補脾，伍生黃芪、潞黨參、炒白術、淮山藥之品共奏益腎健脾之功。實邪以濕（熱）瘀為主，濕、熱、瘀纏綿膠著，致使腎炎性血尿纏綿難愈，治以清熱利濕、活血化瘀、理血。濕熱分濕重熱重，熱重側重涼血止血，但寒涼收澀之品不宜久用，對于風熱犯肺之證及心熱移小腸之證，少佐疏風清肺利咽、清心瀉火之品，濕邪易彌漫三焦，用藥各有側重；濕熱、瘀血互為因果，孫師臨床善用活血化瘀之品，?；钛a血，利濕泄?jié)岵⒅?，頑固性血尿不止，屬瘀血內存，血不歸經者，化瘀止血并重，此即活血化瘀、理血。孫偉教授補瀉共舉，療效卓著，值得臨床推廣。

[1]高坤.孫偉教授以益腎清利活血法治療慢性腎小球疾病的經驗[J].江蘇中醫(yī)藥,2004,25(11):19-21.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：104.

[3]孫偉.濕熱之邪在慢性腎炎進展中的作用[J].江蘇中醫(yī)藥,2006,27(6):6-7.

[4]唐容川.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：91.

[5]張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：708.

[6]劉利華,劉瓊.孫偉治療難治性腎性血尿經驗[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,45(5):8-9.

[7]孫偉.益腎清利活血治療慢性腎臟病精粹[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(2):1-4.

[8]孫偉,曾安平,嚴志林,等.濕熱病邪與慢性腎病關系探討——附152例臨床資料分析[J].中醫(yī)研究,2000,13(1):36-37.