金曉飛李茹陳曉軍陳利芳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

藥物鋪灸療法是將藥物制成散劑，鋪敷于施灸部位，并將姜、蒜、蔥等搗爛如泥，鋪置于藥末之上，再在其上鋪設(shè)不同規(guī)格的艾炷，進(jìn)行施灸的一種方法[1]。藥物鋪灸療法將藥物與鋪灸相結(jié)合，在傳統(tǒng)鋪灸的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，融合藥物、經(jīng)絡(luò)腧穴以及艾灸三者的療效于一體，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。該療法具有溫經(jīng)止痛、活血化瘀、散寒祛濕等作用，能調(diào)解機(jī)體的免疫功能[2]，促進(jìn)血液循環(huán)以及抗炎止痛等作用[3]。臨床上應(yīng)用于諸多疾病的治療，對(duì)慢性虛寒型痛癥的治療效果尤甚。近年來的臨床研究顯示，藥物鋪灸在治療婦科疾病方面也有良好的療效，例如原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛、慢性盆腔炎等?，F(xiàn)將近年來有關(guān)藥物鋪灸療法治療婦科疾病的臨床研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 藥物鋪灸療法在婦科病中的臨床運(yùn)用概況

1.1 藥物鋪灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥的病癥，是育齡婦女的一種常見病、多發(fā)病。臨床上治療PD主要是藥物治療（如非甾體抗炎藥、避孕藥等）、理療（高頻經(jīng)皮電刺激、熱敷）以及其他治療方法[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)可以分為虛實(shí)二端，實(shí)者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱郁阻導(dǎo)致子宮氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損而致子宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。中醫(yī)治療手段多以中藥口服、外用以及針灸治療等為主[6]。劉翠萍等[7]隨機(jī)將86例原發(fā)性痛經(jīng)患者分成治療組（鋪灸）和對(duì)照組（口服月月舒沖劑）各43例，治療組采用鋪灸法（藥物為吳茱萸、生白芍、乳香、沒藥、醋元胡、生五靈脂、冰片）在腰骶區(qū)（命門穴至腰俞穴的督脈端）和小腹區(qū)鋪灸，在除外月經(jīng)來前1周至月經(jīng)結(jié)束后3d的經(jīng)間期治療，隔日1次，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。章婷婷等[8]針對(duì)寒凝血瘀型痛經(jīng)患者予藥物鋪灸（當(dāng)歸、川芎、玄胡索各50g，附子、小茴香、肉桂、吳茱萸各30g），結(jié)果顯示43例痛經(jīng)患者中治愈23例，占53.4%；總有效率為93.2%。仇麗麗[9]以調(diào)經(jīng)止痛散（方含柴胡、香附、白芍、當(dāng)歸、川芎、益母草、延胡索各50g，生蒲黃、五靈脂、木香各30g，冰片5g）作為鋪灸藥物治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，在腰骶部（從腎俞穴至下髎穴）進(jìn)行鋪灸，于行經(jīng)前7d開始治療，隔日1次，至月經(jīng)結(jié)束后3d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期療效較好。郭克勤[10]將68例寒濕型原發(fā)性痛經(jīng)隨機(jī)分成觀察組（鋪灸組）和對(duì)照組（常規(guī)取穴針灸組），觀察組選擇下腹部（神闕至中極穴區(qū)）、八髎區(qū)進(jìn)行藥物（附子、干姜、當(dāng)歸、紅花）鋪灸治療，對(duì)照組僅接受溫針灸治療，結(jié)果顯示，藥物鋪灸的療效優(yōu)于常規(guī)針灸（P＜0.01）。阮春鑫等[11]將101例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分成鋪灸組和西藥組，鋪灸組52例采用藥物鋪灸法，選用吳茱萸、白芍、干姜、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、醋元胡、冰片各100g，肉桂、附子各50g，每次治療時(shí)分別在腰骶部（命門至第五腰椎下區(qū)間的督脈及膀胱經(jīng)的第一側(cè)線，以及骶部八髎穴區(qū)）和下腹部（神闕至中極穴區(qū)）施灸，于月經(jīng)前5d開始治療，至經(jīng)期第3d停止，每3d灸1次；西藥組予美洛昔康片7.5mg 1次/d，在月經(jīng)來潮前1d開始服用，連服3d，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果鋪灸組總有效率92.3%，西藥組總有效率67.3%，鋪灸組的子宮動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)的改善明顯優(yōu)于西藥組（均P＜0.05）。

以上臨床研究結(jié)果表明，藥物鋪灸療法治療PD的主要癥型是寒濕型、血瘀型，治則以溫通及補(bǔ)虛為主，與單純鋪灸、針灸或口服中成藥、西藥等治療相比，有更好的臨床療效。

1.2 藥物鋪灸療法治療產(chǎn)后身痛 產(chǎn)后身痛是指婦女在產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著等癥狀，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”。西醫(yī)目前尚無理想的治療方法，非甾體消炎藥或小劑量激素或理療可改善患者的部分癥狀，但作用時(shí)間短。中醫(yī)認(rèn)為本病多因氣血虧虛、外邪侵襲、產(chǎn)后留瘀、勞倦內(nèi)傷所致，將產(chǎn)后身痛分為血虛、外感及血瘀三型，治宜扶正祛邪，采用的臨床方法較多，如中藥內(nèi)服、針灸推拿療法、中藥外敷、熏蒸療法及綜合療法等[12]。趙中亭[13]將52例體虛外感型產(chǎn)后身痛隨機(jī)分成治療組（藥物鋪灸組29例）和對(duì)照組（針刺配合電磁波治療器TDP照射治療23例），治療組以風(fēng)濕散（防風(fēng)、川烏、獨(dú)活、羌活、川芎、桂枝、細(xì)辛、地龍各30g，松節(jié)、乳香、沒藥各20g，伸筋草 50g，全蝎 15g，冰片 3g）作為鋪灸藥物,施灸部位為大椎至腰俞的督脈及膀胱經(jīng)區(qū)域，隔日1灸，7次為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)估療效，對(duì)照組針刺得氣后予TDP照射，療程同治療組，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.10%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（65.22%）（P＜0.05）。杜粉霞等[14]采用中藥鋪灸的方法治療41例婦女產(chǎn)后腰背痛，采用何氏中藥風(fēng)濕痹痛散（防風(fēng)、桂枝、威靈仙、豨薟草、海風(fēng)藤、川烏、草烏、尋骨風(fēng)、淫羊藿、川芎、白芷、白花蛇舌草各50g，木鱉子2g）為鋪灸藥物，取背俞穴和腰背脊穴區(qū)，隔日鋪灸1次，7次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)估療效，結(jié)果顯示中藥鋪灸的總有效率為100%，其中治愈21例(51.22%)。黃翠等[15]將60例產(chǎn)后身痛患者隨機(jī)分為治療組（鋪灸）和對(duì)照組（口服尼美舒利分散片）各 30例，治療組采取督脈灸，藥物主要是當(dāng)歸、川芎、尋骨風(fēng)、桂枝、雞血藤、全蝎、狗脊等；隔日1次，3次為1個(gè)療程，對(duì)照組口服尼美舒利分散片0.05g/次，2次/d，7d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息1周后再進(jìn)行下一個(gè)療程，兩組均治療3個(gè)療程，結(jié)果顯示治療組有效率80%優(yōu)于對(duì)照組（63.33%）。

上述臨床研究結(jié)果表明，藥物鋪灸療法治療產(chǎn)后身痛的療效優(yōu)于針灸或口服非甾體抗炎藥（尼美舒利分散片）。藥物鋪灸治療產(chǎn)后身痛病的臨床療效較好，但臨床報(bào)道不多，需要開展大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證藥物鋪灸療法的有效性，為治療產(chǎn)后身痛提供新思路。

1.3 藥物鋪灸療法治療慢性盆腔炎 慢性盆腔炎（chronic pelvic inflammatory disease，CPID）是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥病變，臨床特征多是小腹疼痛墜脹、腰骶脹痛、帶下量多、月經(jīng)失調(diào)等。西醫(yī)療法包括藥物治療（主要是抗生素治療）、手術(shù)治療及綜合療法[16]。中醫(yī)無“慢性盆腔炎”之名，根據(jù)歷代文獻(xiàn)論述，將之歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等，治療上主要是中藥內(nèi)服和外用等。有報(bào)道顯示，藥物鋪灸對(duì)寒濕型的慢性盆腔炎有較好療效。陳玉飛等[17]將80例慢性盆腔炎患者分成試驗(yàn)組（隔藥餅灸）40例和對(duì)照組（口服千金片）40例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組痊愈率與顯效率之和（87.5%）優(yōu)于對(duì)照組（70%），并得出結(jié)論：隔藥餅灸不僅能夠改善慢性盆腔炎患者的癥狀和體征,還能改善患者血液流變學(xué)、盆腔血流動(dòng)力學(xué)及盆腔積液等指標(biāo),降低血漿血栓烷素 B2（thromboxane B2，TXB2）、6-酮-前列環(huán)素 F1α（6-Keto-prostaglandin,6-Keto-PGF1α）含量的結(jié)論。沈克艱等[18]分別用鋪灸法（藥物：白芥子、干姜等）、針刺法及口服藥物（滅滴靈或千金片）治療慢性盆腔炎，結(jié)果顯示鋪灸組的痊愈率為53.33%，針刺組的痊愈率為57.14%，對(duì)照組的痊愈率為26.67%，鋪灸組的血清補(bǔ)體C1、C3的含量明顯由原先的不足提高至正常范圍，可見藥物鋪灸可以提高機(jī)體的免疫功能。

慢性盆腔炎是一種慢性婦科疾病，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕瘀是CPID的發(fā)病機(jī)制，從濕瘀論治對(duì)CPID的防治有重要的指導(dǎo)意義[19]。藥物鋪灸療法結(jié)合中藥的滲透作用、鋪灸的溫陽作用以及兩者共同的祛寒除濕、活血化瘀等作用，對(duì)CPID具有良好的療效，以上研究結(jié)果證實(shí)了該療法的有效性，今后臨床應(yīng)積極應(yīng)用藥物鋪灸療法治療CPID。

1.4 藥物鋪灸療法在其他婦科疾病中的運(yùn)用 藥物鋪灸除了可以治療以上婦科病之外也可以治療排卵障礙性不孕。排卵障礙是導(dǎo)致不孕的主要原因之一，目前治療本病的方法有克羅米芬等促排卵藥或聯(lián)合其他藥物、經(jīng)陰道小卵泡穿刺術(shù)、中醫(yī)療法（中藥、針灸等）以及中西醫(yī)結(jié)合療法等[20]。龔清華等[21]采用針刺督脈、背俞穴配合夾脊穴鋪灸對(duì)25例排卵障礙性不孕癥患者進(jìn)行臨床觀察，針刺穴取督脈的懸樞、命門、腰陽關(guān)、三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、次髎穴，鋪灸取督脈夾脊穴為鋪灸部位，藥物由仙茅、淫羊藿、肉桂、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲各50g，牛膝、白芷、柴胡30g，細(xì)辛10g，冰片5g組成，施行督脈鋪灸，一次灸三壯，隔日施灸，10次為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示20例患者（占80%）的卵泡發(fā)育和排卵情況得到明顯改善。高五芝等[22]將60例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予來曲唑片，月經(jīng)第5d時(shí)開始口服2.5～5mg/d，連服5d，治療組30例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用督脈灸（鋪灸部位為大椎至長強(qiáng)穴，督灸粉均勻撒在督脈及兩側(cè)上，上置姜末捏成條狀物，點(diǎn)燃均勻置放于姜末上的艾絨，于非行經(jīng)期間每隔7d一次）聯(lián)合毓麟助孕湯，3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示治療組總有效率（96.67%）優(yōu)于對(duì)照組（73.33%），治療組患者基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）雙相型出現(xiàn)率、排卵率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

排卵障礙性不孕在中醫(yī)上歸結(jié)為“不孕”“無子”等病的范疇，病位在胞宮，與腎密切相關(guān)。病機(jī)以腎虛為本，故治療上應(yīng)補(bǔ)腎填精。藥物鋪灸療法結(jié)合溫補(bǔ)腎陽之中藥及鋪灸治療，補(bǔ)益腎精，在提高排卵率和促進(jìn)懷孕方面取得了較好的療效。但目前研究存在樣本量少、未設(shè)對(duì)照組等不足，結(jié)果可能存在偏倚，急需大量科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床研究來驗(yàn)證藥物鋪灸療法治療排卵障礙性不孕的療效。

2 討論與展望

2.1 討論 根據(jù)以上臨床報(bào)道，目前臨床上比較適合應(yīng)用藥物鋪灸治療的婦科病有原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛、慢性盆腔炎等。這些婦科病的病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，兼寒濕、血瘀等。腎陽虛伴寒濕或血瘀證型的婦科疾病為藥物鋪灸的最佳適應(yīng)癥。臨床上多采用肉桂、吳茱萸、烏藥、當(dāng)歸、川芎、延胡索等中藥，選取督脈以激發(fā)陽氣，任脈以調(diào)和氣血，膀胱經(jīng)以疏散在表之邪、調(diào)節(jié)臟腑功能。鋪灸療法與其他灸法相比具有施灸面積大、熱力持久深透的優(yōu)點(diǎn)，可以溫陽補(bǔ)虛、散寒止痛。藥物鋪灸療法結(jié)合了藥物的藥效、艾灸的效應(yīng)以及經(jīng)絡(luò)腧穴三者的功效，較之單純鋪灸，具有更好的臨床療效。清代吳師機(jī)所著的《理瀹駢文》中有云,“凡湯丸之有效者，皆可外用”，這為中藥外用提供了一定的理論依據(jù)。從目前的臨床報(bào)道來看，藥物鋪灸的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)在于以下三個(gè)方面：①鋪灸藥物的組方配比：鋪灸選用的藥物是影響其療效的關(guān)鍵因素之一，選用的藥物需根據(jù)疾病證型進(jìn)行組方。常見的比如：寒濕者以散寒祛濕為主，常用藥物有細(xì)辛、干姜、川烏；血瘀者以活血化瘀為主，常用藥物有當(dāng)歸、川芎、延胡索；腎陽虛者以溫補(bǔ)腎陽為主，常用藥物有肉桂、補(bǔ)骨脂、吳茱萸。此外，藥物鋪灸屬于中醫(yī)外治法，藥物的藥效主要靠皮膚吸收。一般來說，藥物外用的安全性比口服高，有些烈性或有小毒的藥物，如附子、細(xì)辛等，在外用的時(shí)候其比例可以適當(dāng)多一些。②鋪灸部位的選擇：從目前臨床報(bào)道來看，鋪灸治療婦科病選擇的主要部位是腰骶部和下腹部，選擇的經(jīng)絡(luò)以督脈、膀胱經(jīng)、任脈、足陽明經(jīng)為多。除了選擇以上局部區(qū)域治療外，也有配合遠(yuǎn)道取穴的，治療方法多以針刺為主，也可以采用溫灸、穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激等手段。③灸量的大?。壕牧康拇笮≈饕擅看问┚乃冒牡拇笮　褦?shù)的多少，鋪灸治療的頻率等構(gòu)成決定。一般來說，每次施灸的量根據(jù)病情及患者耐受程度而定，以灸后患者局部的皮膚微微發(fā)紅為宜。臨床上一般每次灸3壯，每次治療時(shí)間約1～2h，隔日灸或據(jù)病情調(diào)整。

通過本次文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)藥物鋪灸療法治療婦科疾病的研究還存在以下問題：①目前用該療法治療婦科疾病的臨床研究還比較少，應(yīng)用范圍也比較局限，主要集中在原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛以及慢性盆腔炎等以疼痛為主要癥狀的病種。②文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，基本無樣本量計(jì)算；有些文獻(xiàn)沒有設(shè)置對(duì)照組或?qū)φ战M設(shè)置不合理；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)未采用國內(nèi)外公認(rèn)的權(quán)威指標(biāo)（多數(shù)以臨床有效率來進(jìn)行評(píng)價(jià)，而具體如何實(shí)施有效性評(píng)價(jià)未詳細(xì)說明）；部分研究缺乏隨訪期觀察。③在具體的治療方案上，部分臨床研究在治療婦科疾病的時(shí)機(jī)選擇、治療次數(shù)、療程時(shí)長方面尚無統(tǒng)一規(guī)范，藥量、灸量等相關(guān)的治療參數(shù)無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 展望 女性在解剖上有胞宮，在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特點(diǎn)，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的化生功能作用于胞宮的具體表現(xiàn)，三者協(xié)同作用，完成月經(jīng)和胎孕的功能[23]。因此，婦科疾病的產(chǎn)生多與臟腑不調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通、氣血不運(yùn)有關(guān)。藥物鋪灸療法選取的部位主要是下腹部及腰骶區(qū)，經(jīng)絡(luò)以任、督二脈和足太陽膀胱經(jīng)為主，任督二脈以及膀胱經(jīng)的背俞、八髎穴等與肝腎功能和女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等功能密切相關(guān)，位于盆骶部的腧穴都是“主治所在”，對(duì)于胞宮疾患具有更為直接的治療作用。結(jié)合相關(guān)藥物組方的療效，配以鋪灸，使其溫陽補(bǔ)虛、散寒除濕、活血化瘀的功效直達(dá)病所，這是藥物鋪灸療法的優(yōu)勢(shì)所在。該療法具有較廣闊的應(yīng)用前景，適用于臨床上凡是辨屬為腎陽虛證、寒濕證以及血瘀證等證型的諸多婦科疾患。目前臨床上常見的難治性婦科病有不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、月經(jīng)不調(diào)等，尚缺乏較好的治療方案。對(duì)于以上疾病，凡是辨證為腎陽虛、寒濕或血瘀型者，均可考慮使用該療法。比如針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥，中醫(yī)認(rèn)為其主要病機(jī)是血瘀為主，夾雜肝郁、氣滯、腎虛、寒凝等。治療當(dāng)以“活血化淤消癥”為基本原則，兼顧補(bǔ)腎疏肝、溫經(jīng)散寒等。具體治療方法根據(jù)經(jīng)期疼痛的規(guī)律性，實(shí)施“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，即在經(jīng)行期間當(dāng)以減輕疼痛為主，治宜化瘀定痛；經(jīng)凈后擬消除病灶，縮小癥瘕，治宜化瘀散結(jié)[24]。中醫(yī)臨床治療中，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的外治法包括中藥灌腸[25-26]、外敷法[27]、溫針灸[28]及藥餅灸法[29]、電針[30]等。如果將藥物鋪灸療法用于子宮內(nèi)膜異位癥，使相應(yīng)的中藥藥效通過所在腧穴局部的透皮吸收以及艾灸燃燒時(shí)的熱滲透而發(fā)揮作用，既可通透藥性，又有艾灸助熱以溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血，從而達(dá)到活血祛瘀止痛消癥之功，或可標(biāo)本兼治，達(dá)到較好的臨床效果，但目前尚無藥物鋪灸療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究。又如多囊卵巢綜合征，亦屬婦科難治性疾病，目前治療本病的方法主要是西藥激素治療、中藥、針灸以及中西醫(yī)結(jié)合療法等[31-32]。中醫(yī)在治療本病上以辨證論治為原則，臨證所見，既有偏陰虛的、又有偏陽虛的。其中辨證為陽虛伴痰濕或血瘀的證型可以考慮采用藥物鋪灸療法，當(dāng)前未見相關(guān)臨床報(bào)道。

雖然藥物鋪灸療法在婦科病中有廣闊的應(yīng)用前景，但必須掌握適應(yīng)癥。凡辨證為實(shí)熱證（包括濕熱型、血熱型）或陰虛內(nèi)熱證者都不適合本療法。因此，今后的臨床應(yīng)用或研究應(yīng)當(dāng)以辨證論治為基本原則，在選擇好相應(yīng)的病種后，納入在標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定相應(yīng)的中醫(yī)證型，排除在標(biāo)準(zhǔn)中必須明確需要排除的證型。在治療方案的設(shè)計(jì)中，制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，比如藥物的劑量配比、施灸部位、所用姜末的寬厚度規(guī)格、艾絨的用量和壯數(shù)、治療時(shí)間和頻率等。在臨床研究方法學(xué)方面，盡量做到規(guī)范和科學(xué)，以確保具有可行性和重復(fù)性，例如樣本量的科學(xué)計(jì)算、隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)、盲法的實(shí)施、采用公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、隨訪期的評(píng)價(jià)以及相關(guān)的臨床倫理學(xué)問題，特別是針對(duì)本療法易發(fā)生的燙傷意外事件，必須盡量避免，并告知患者。藥物鋪灸療法治療婦科疾病，尚有待于進(jìn)一步開展更多高水平的臨床研究，以提供較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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