南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

顱腦腫瘤包括腦瘤（原發(fā)性腦瘤）及腦轉(zhuǎn)移瘤，具有高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，其惡性程度高，預(yù)后差，治療難度大，嚴(yán)重危害人類健康。治療方法主要包括手術(shù)治療、放射治療、化療治療以及綜合治療等。顱腦腫瘤在中醫(yī)典籍中并無明確的記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“真頭痛”“眩暈”“嘔吐”“癲癇”“中風(fēng)”“厥證”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是整體觀念和辨證論治，顱腦腫瘤的治療基本采用“扶正祛邪，調(diào)整陰陽”的整體治療原則和“以人為本”的辨證論治理念。中醫(yī)藥在控制腫瘤的發(fā)生發(fā)展、增效減毒、緩解臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量、延長生存期等方面均具有較好的效果。陳慧華等[1]研究發(fā)現(xiàn)，鴉膽子油乳注射液治療腦轉(zhuǎn)移瘤有較好的臨床受益反應(yīng)。劉宏偉等[2]應(yīng)用升白湯治療腦瘤放化療后外周血細(xì)胞減少的患者，證實(shí)升白湯可有效地減輕放、化療對(duì)骨髓造血功能的抑制，具有扶正升白作用。

章永紅教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科腫瘤學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、江蘇省名中醫(yī)，師從我國中醫(yī)腫瘤大家錢伯文先生。章老從醫(yī)30余載，在臨床、科研、教學(xué)等方面均有很高的造詣，善治各種內(nèi)科疑難雜病，尤其對(duì)各種惡性腫瘤的治療有自己獨(dú)到的見解。筆者有幸門診隨師抄方學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)總結(jié)章老臨證辨治顱腦腫瘤的經(jīng)驗(yàn)如下，以求共勉。

1 病因病機(jī)

章老認(rèn)為顱腦腫瘤病位在腦，且與肝脾腎三臟關(guān)系密切，其病機(jī)可概括為正氣虧虛、痰瘀內(nèi)阻、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、清竅受蒙、絡(luò)脈不通，正虛是腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，癌毒是致病關(guān)鍵，其病理因素多與風(fēng)、火、痰、瘀、毒有關(guān)，其中風(fēng)為陽邪，其性開散，易襲陽位，腦為諸陽之會(huì)，易受風(fēng)襲；“百病多因痰作祟”，顱腦腫瘤癥狀多表現(xiàn)為痰邪作祟，故“風(fēng)”與“痰”是顱腦發(fā)病的重要病理因素。中醫(yī)認(rèn)為“腦為髓?！?，臟腑虛弱，清陽不升，濁氣不降，致血行滯澀，滯而化瘀，氣血津液輸布失常，濕聚為痰，痰瘀互結(jié)，阻塞腦絡(luò)；或先天不足、后天房勞、年老體弱、久病體虛、情志等因素導(dǎo)致肝腎虧虛，髓海不充，腦失所養(yǎng)，外邪乘虛入侵形成痰濁瘀毒，阻塞腦竅；或外邪內(nèi)因致脾胃虛弱，運(yùn)化不能，痰濕內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，阻塞腦竅；或肝腎陰虛，肝陽上亢，化風(fēng)為火，風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)，清陽失用，痹阻腦絡(luò)，發(fā)為腦瘤。腦瘤是多種致病因素、病理產(chǎn)物膠結(jié)的頑疾，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜且重，治療棘手，預(yù)后不良。

2 治療特色

2.1 扶正為本，氣陰為要 腫瘤證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施。章老認(rèn)為腫瘤多為因虛致病，因虛致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病，治當(dāng)以補(bǔ)為先[3]，且正氣虧虛在癌病的發(fā)生發(fā)展過程中持續(xù)存在，因此扶正固本的治療原則應(yīng)貫穿治療始終。司富春等[4]整理了1949—2009年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）收錄的中醫(yī)治療原發(fā)性腦瘤文獻(xiàn)共61篇，采用頻度分析法對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行藥物整理分析、歸類。所選文獻(xiàn)中，總用藥272味，按功效歸為43類，進(jìn)一步合并為20大類，共1 929頻次，其中補(bǔ)虛、清熱、活血化瘀、平肝息風(fēng)類藥物使用頻次占藥物使用總頻次的62.87%，補(bǔ)虛藥為第1位，占17.02%，共330頻次。顱腦腫瘤患者手術(shù)放化療后多見氣陰耗傷，補(bǔ)益當(dāng)以氣陰為要。章老臨床治療顱腦腫瘤時(shí)好用補(bǔ)益藥，尤以補(bǔ)氣補(bǔ)陰藥為多。滕鈺浩等[3]對(duì)章老門診11例顱腦腫瘤患者首診用藥進(jìn)行分析，共用藥67味，共計(jì)234味次，其中補(bǔ)陰藥為第1位，使用頻次為57次，占總頻次的24.36%；補(bǔ)氣藥為第2位，使用頻次為37次，占總頻次的15.81%。

本人對(duì)章老門診17例腦瘤病例分析得出，章老臨證常用白術(shù)、黨參、靈芝、黃芪等補(bǔ)氣藥，以及黃精、枸杞、石斛、百合、玉竹、鱉甲、龜甲、首烏、天冬等補(bǔ)陰藥，常用劑量為20～40g。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明這些藥物多具有增強(qiáng)免疫、抗腫瘤的效果，白術(shù)能增強(qiáng)體液免疫功能、促進(jìn)細(xì)胞免疫，同時(shí)還能改善人體非特異性免疫功能；石斛提取物具有顯著的細(xì)胞毒性作用，還可增強(qiáng)細(xì)胞免疫；枸杞所含枸杞多糖對(duì)s180腹水瘤荷瘤小鼠具有抑制腫瘤生長，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能的作用，與環(huán)磷酰胺合用有協(xié)同抗瘤作用[5]。章老常將靈芝、黃精配伍使用，靈芝所含靈芝孢子油能增強(qiáng)免疫細(xì)胞的生理活性，恢復(fù)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫的效果，而黃精提取物也具有一定抑瘤、增強(qiáng)體液免疫的作用，靈芝配伍黃精可補(bǔ)精氣、養(yǎng)精血，加強(qiáng)療效。蔣勇等[6]實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，黃精、靈芝具有延長細(xì)胞壽命，促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，兩者合用作用更為顯著，具有協(xié)同作用。

2.2 攻毒散結(jié)為輔，善用動(dòng)物類藥 在攻毒方面，癌為沉疴，顱腦腫瘤是邪毒久積、閉阻腦竅的結(jié)果，除扶正補(bǔ)虛外，還需輔以攻毒散結(jié)。章老認(rèn)為顱腦腫瘤的治療應(yīng)從風(fēng)、火、瘀、痰、毒著手。平肝息風(fēng)藥常選用全蝎、天龍、天麻、僵蠶、蜈蚣、蟬蛻、地龍，清熱解毒藥常選用山慈菇、白花蛇舌草、青蒿、藤梨根、夏枯草、山豆根?！鞍俨《嘁蛱底魉睢薄肮植☆B疾多責(zé)之于痰”，痰隨氣升，上阻腦竅，發(fā)為本病，軟堅(jiān)化痰常選用昆布、海藻、半夏、苦杏仁。瘀是腫塊形成的基礎(chǔ)，癌癥患者血液往往處于高凝狀態(tài)，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]，活血化瘀常選用莪術(shù)、三棱、地鱉蟲、姜黃、穿山甲、蜣螂等。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明攻毒散結(jié)藥物多具有一定抗腫瘤作用。例如全蝎提取液對(duì)帶瘤小鼠的腫瘤生長有明顯的抑制作用，其抗癌有效物質(zhì)蝎毒蛋白，對(duì)消化道、乳腺、皮膚、鼻咽、淋巴等部位和系統(tǒng)的腫瘤抑制作用明顯，對(duì)癌性疼痛的止痛有特效[8]。其它如復(fù)方山豆根注射液有較好的抑瘤作用；藤梨根中提取的多糖復(fù)合物具有免疫調(diào)節(jié)作用；薏苡仁油能抑制腫瘤血管生成、促進(jìn)細(xì)胞免疫；半夏可抑制腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移；三棱、莪術(shù)提取物修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗可明顯增強(qiáng)對(duì)小鼠黑色素瘤B16的抗瘤效應(yīng)[5]。

章老認(rèn)為久治不愈的疑難疾病，當(dāng)以蟲蟻搜剔，方能力起沉疴[9]。其總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物類藥在治療腫瘤方面療效頗著，能有效控制腫瘤生長、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此臨床用藥時(shí)多選取動(dòng)物類藥以達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，動(dòng)物類藥可抑制腫瘤細(xì)胞生長，或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化與凋亡，或抗腫瘤新生血管生成；其副作用小，對(duì)骨髓抑制較輕，有些還具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減輕放化療毒性的作用[10]。如體內(nèi)實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)中均證實(shí)地龍?zhí)崛∥飳?duì)多種腫瘤細(xì)胞具有抑制作用[10]；僵蠶的醇提液對(duì)小鼠艾氏腹水癌有抑制作用，并能有效抑制小鼠肉瘤的生長[11]。

顱腦腫瘤的臨床表現(xiàn)常見神智昏蒙、頭暈頭痛、惡心嘔吐、肢體活動(dòng)不利、舌強(qiáng)難語，病因多責(zé)之風(fēng)與痰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與痰瘀癌毒膠結(jié)，清空受擾，腦竅不通。除了本病位腦，臨床醫(yī)師還需關(guān)注肝脾。蟲類藥多兼有平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)靜止痛之功效，臨證多選用全蝎、天龍、僵蠶、蜈蚣、地鱉蟲、蜂房、九香蟲等，常用藥對(duì)為天龍+全蝎。動(dòng)物類藥多有小毒，在使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始運(yùn)用，如天龍、全蝎常用劑量為2～5g，同時(shí)應(yīng)合理配伍，以減輕毒性，防止正氣耗傷，以達(dá)攻而不傷的目的。

2.3 注重顧護(hù)脾胃 章老認(rèn)為脾胃功能失?？蓪?dǎo)致腫瘤的發(fā)生，而腫瘤的發(fā)生發(fā)展亦可導(dǎo)致或加重脾胃的損傷。一方面，先天不足、后天所傷、飲食不當(dāng)，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，阻塞腦竅，形成腦瘤；另一方面，腫瘤患者由于疾病發(fā)生發(fā)展、手術(shù)放化療等因素，脾胃功能多受影響。脾為“后天之本”“氣血生化之源”，胃為“水谷之?！薄霸?dú)鈴?qiáng)弱，胃氣為本”?！捌⒅魃澹钢鹘禎帷?，脾能健運(yùn)，胃能和降，運(yùn)化如常，藥食補(bǔ)養(yǎng)才能發(fā)揮作用，氣血生化才能充足，抵抗外邪癌毒才有物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃功能的強(qiáng)弱直接決定了元?dú)獾氖⑺ィ稣a(bǔ)虛、攻毒散結(jié)等治療均依賴于脾胃功能的正常運(yùn)行，故應(yīng)將健脾護(hù)胃貫穿治療始終。章老選方多選用《醫(yī)方集解》六君子湯(黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓、甘草)加靈芝、黃精，補(bǔ)益脾胃，亦常選用《金匱要略》橘皮枳實(shí)生姜湯(橘皮、枳實(shí)、生姜)，加砂仁、木香，調(diào)理脾胃[12]。

2.4 生活與情志調(diào)攝 章老常言生活方式及情志因素對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展有很大影響。不良的生活習(xí)慣，如經(jīng)常熬夜、長時(shí)間使用電子產(chǎn)品、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)染锌赡軐?dǎo)致顱腦腫瘤的產(chǎn)生或進(jìn)展；飲食與腫瘤的發(fā)生也有著密切的關(guān)系；而情志致病亦是腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要方面，情志所傷可為癌變發(fā)生的契機(jī)，情志的好壞可直接影響腫瘤的發(fā)展、治療效果及預(yù)后。在用藥治療顱腦腫瘤的同時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者適時(shí)起居，適當(dāng)鍛煉，均衡膳食，保持良好的情志狀態(tài)，這不僅能提高患者的生存質(zhì)量，還能提高治療效果，改善患者預(yù)后。

3 病案舉隅

3.1 腦膠質(zhì)瘤案 患者王某某，女，26歲，2017年8月24日初診。患者2017年3月無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，頭暈頭痛時(shí)作，視力語言無明顯障礙，無惡心嘔吐，確診腦膠質(zhì)瘤，于2017年3月14日行手術(shù)切除，術(shù)后殘瘤，術(shù)后病理提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4期。術(shù)后行伽馬刀放射治療?；颊咭话闱闆r較差，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂于門診求診。初診時(shí)見患者全身乏力明顯，行走不能，食欲欠佳，以半流質(zhì)飲食為主，涎多，夜寐尚安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。診斷：腦膠質(zhì)瘤。辨證為氣陰兩虛、癌毒留戀。處方：黨參 30g，炒白術(shù) 30g，生黃芪 30g，山藥 20g，枸杞20g，黃精 20g，石斛 20g，玉竹 20g，生薏苡仁 30g，芡實(shí)20g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草15g。共20劑，水煎服，日1劑。

9月20日二診時(shí)見患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，乏力仍然，頭暈頭痛仍作，但較前有所好轉(zhuǎn)，食欲稍改善，大便偏干，周身疼痛。調(diào)整處方為黨參40g，炒白術(shù) 40g，黃精 40g，石斛 30g，玉竹 40g，阿膠 6g，三七參3g，貓爪草10g。共15劑，水煎服，日1劑。后患者頭暈頭痛較初診逐步緩解，精神、體力、食欲、周身疼痛均有改善，但肢體活動(dòng)仍不利，現(xiàn)患者定期于門診復(fù)診，隨證加減用藥，病情未見進(jìn)展。

按：腦膠質(zhì)瘤在顱腦腫瘤中最為常見，患者病死率高，中位生存期較短。一半以上的腦膠質(zhì)瘤對(duì)化療藥物不敏感或存在放化療抵抗，中醫(yī)藥在腦膠質(zhì)瘤的治療中起到了重要作用。章老認(rèn)為該病辨證治療時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本主次，初診時(shí)患者術(shù)后為針刀所傷，加之術(shù)后放化療，癥見頭暈頭痛時(shí)作，乏力明顯，食納欠佳，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走不能，氣血津液耗傷明顯，正氣虧虛嚴(yán)重，脾胃運(yùn)化功能差，辨證為氣陰兩虛、癌毒留戀，故治以扶正補(bǔ)虛為主，解毒散結(jié)為輔。健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)陰為治療首要。首診方中黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、枸杞、黃精、石斛、玉竹健脾胃、益氣陰，以達(dá)扶正補(bǔ)虛的目的；莪術(shù)、白花蛇舌草破血消積、清熱解毒，以達(dá)攻毒散結(jié)的目的，兼之生薏苡仁化濕、芡實(shí)收斂止涎緩解癥狀。二診時(shí)患者癥狀稍有改善，乏力仍然，大便偏干，周身疼痛，在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，加阿膠和血滋陰、潤燥止痛，參三七活血化瘀、消腫止痛，貓爪草解毒散結(jié)、拮抗腫瘤?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，復(fù)方阿膠漿可顯著降低胃癌細(xì)胞Bcl-2基因表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[13]；貓爪草成分貓爪草總皂苷可抑制癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[14]。隨訪數(shù)月，門診隨證加減用藥，現(xiàn)患者疼痛逐漸減輕，肢體活動(dòng)度改善，乏力感不顯，食欲明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 腦轉(zhuǎn)移瘤案 患者苗某某，女，75歲，2017年12月19日初診?；颊?017年12月初因頭暈頭痛，咳嗽頻作，就診查MRI示：腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能大，老年性腦改變，顱內(nèi)多發(fā)腔梗。右肺下葉脊柱瘤旁占位，癌可能。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，右肺下少許炎癥可能，縱膈內(nèi)稍大淋巴結(jié)。甲狀腺右葉低密度，甲狀腺左葉鈣化灶。患者年老未行手術(shù)治療，為求中醫(yī)藥治療于門診就診。就診時(shí)見患者神志清，精神欠佳，頭痛難忍，頭暈時(shí)作，偶有咳嗽，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無活動(dòng)障礙，納食可，夜寐尚安，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：肺癌腦轉(zhuǎn)移。辨證為正虛毒瘀。處方：黨參 40g，炒白術(shù) 40g，黃精 10g，玉竹 10g，石斛10g，生薏苡仁 30g，獼猴桃根 10g，老鸛草 10g，通關(guān)藤10g，腫節(jié)風(fēng) 10g，莪術(shù) 15g，三棱 10g，白花蛇舌草 15g，焙壁虎2g，全蝎2g。共20劑，水煎服，日1劑。

2018年1月10日二診時(shí)患者精神可，頭暈頭痛稍緩解，咳嗽仍作，現(xiàn)化療中。舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。處方：黨參40g，炒白術(shù)40g，黃精10g，玉竹10g，石斛 10g，生薏苡仁 30g，老鸛草 10g，姜半夏 10g，通關(guān)藤 10g，藤梨根 10g，三棱 10g，莪術(shù) 10g，白花蛇舌草15g，山豆根2g（包煎），焙壁虎2g，全蝎2g。共30劑，水煎服，日1劑。

按：患者2017年12月確診肺癌腦轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)治療，就診時(shí)精神一般，咳嗽、頭痛難忍。患者老年女性，年老體弱，正氣虧虛，邪毒乘虛入肺，肺失宣降，清氣不升，濁氣不降，瘀濁內(nèi)停，癌毒瘀結(jié)，上犯于腦，阻塞腦竅，發(fā)為腦瘤，結(jié)合舌苔脈象，證屬正虛毒瘀?；颊攥F(xiàn)一般情況尚可，頭痛劇烈，邪毒盛而正氣尚耐受攻伐，治療應(yīng)在扶正補(bǔ)虛同時(shí)配合攻毒散結(jié)、消腫止痛。方中以黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、石斛益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)脾胃、扶助正氣，以生薏苡仁、老鸛草利水祛濕，緩解腦水腫癥狀，以三棱、莪術(shù)、通關(guān)藤、蛇舌草、腫節(jié)風(fēng)、壁虎、全蝎攻毒散結(jié)、消腫止痛、拮抗腫瘤。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，用藥精當(dāng)，藥后患者頭暈頭痛略有緩解，二診調(diào)整處方在前方基礎(chǔ)上加藤梨根、山豆根、半夏，增強(qiáng)攻毒效力?，F(xiàn)患者門診持續(xù)中藥治療中，癥狀逐步緩解。

4 結(jié)語

顱腦腫瘤是臨床常見惡性腫瘤之一，相較其他系統(tǒng)腫瘤，其惡性程度更高，預(yù)后更差。中醫(yī)藥在顱腦腫瘤的綜合治療中發(fā)揮了重要作用，臨床常在手術(shù)、放化療同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥治療，以起到拮抗腫瘤、提高免疫、減輕毒副反應(yīng)、預(yù)防復(fù)發(fā)等協(xié)同作用。章老治療顱腦腫瘤經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行辨證論治。扶正而不留邪，祛邪而不傷正，益氣養(yǎng)陰、扶助正氣、攻毒散結(jié)、合理運(yùn)用動(dòng)物類藥、時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃為其治療顱腦腫瘤的治則要點(diǎn)，章老臨證時(shí)還注重引導(dǎo)患者暢情志、調(diào)飲食、適起居，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，通過醫(yī)患雙方共同努力以達(dá)到控制疾患、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量的目的。