南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

青春期后痤瘡，指25歲以后成人發(fā)生的痤瘡，臨床主要以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。按照發(fā)病特點，起病于青春期并延續(xù)至25歲以后，屬于持續(xù)性青春期后痤瘡；25歲以后開始起病的，稱為遲發(fā)性青春期后痤瘡。本文講述的是遲發(fā)性青春期后痤瘡。該病大多發(fā)于面部，女性多見。近年來遲發(fā)性青春期后痤瘡的發(fā)病率逐漸上升，西藥不僅療效有限，容易復(fù)發(fā)，而且考慮到部分藥物的副作用，很多時候無計可施。

閔仲生教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，從事皮膚科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，主要臨床研究方向為白癜風(fēng)及黃褐斑等色素障礙性皮膚病、痤瘡、免疫性及過敏性皮膚病、銀屑病等，在中西醫(yī)皮膚病學(xué)方面有較高的造詣。本文就閔仲生教授對于遲發(fā)性青春期后痤瘡的治療經(jīng)驗作簡要探討。

1 病因病機

1.1 古籍認(rèn)識 痤瘡，古籍文獻(xiàn)記載有“痤疥”“皰”“酒鼓”“肺風(fēng)粉刺”等，粗略寫出了痤瘡的病因、病位及表現(xiàn)形式。《素問·.生氣通天論》：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。汗出見濕，乃生痤痱。”宋代的《圣濟總錄》提出“因虛而作”的發(fā)病機理[1]。《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》曰：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散……”[2]《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成。”[3]總結(jié)了痤瘡的病因不外乎外感風(fēng)、寒、熱、濕，內(nèi)有正虛、血熱，風(fēng)寒濕邪襲表，郁而化熱，素有內(nèi)熱，熱灼精血，郁滯乃生。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識 傳統(tǒng)中醫(yī)對于現(xiàn)代痤瘡，尤其是遲發(fā)性青春期后痤瘡的認(rèn)識已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遲發(fā)性青春期后痤瘡與多種發(fā)病因素有關(guān)，如臟腑功能失調(diào)、飲食、情志等因素。隨著臨床觀察、經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)代中醫(yī)提出了濕熱、痰瘀、肝腎虧損、氣血不足等新的致病因素，臨床基本上都是從臟腑辨證論治本病。

1.2.1 從肺論治 肺外合于皮毛，肺為嬌臟，易受外邪侵襲，風(fēng)熱犯肺，循肺經(jīng)上犯于面部，痤瘡乃生。馬林等[4]善用“雙黃消痤丸”治療遲發(fā)性青春期后痤瘡，以金銀花為君藥，清熱解毒、消癰散結(jié)，療效顯著。閔仲生教授較少從肺臟論治此病，但整體治療思路中也會輔以枇杷葉、桑白皮清泄肺熱、發(fā)散外邪，或加用葛根、金銀花從肺而解。

1.2.2 從脾胃論治 臨床實踐和理論都已證實飲食因素在痤瘡發(fā)病中起著重要的作用。飲食不潔，嗜食肥甘厚膩之品；中土運化不暢，水濕不化；或素體脾胃虛弱，脾失健運，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱阻滯肌膚，痤痱乃生。殷新等[5]認(rèn)為遲發(fā)性青春期后痤瘡的患者中陽不足，脾失健運，清陽不升，虛火上浮，以補氣健脾、升發(fā)陽氣、清泄虛火為治法，方選補中益氣湯合封髓丹，思路獨特新穎。從脾胃入手，閔教授的方中也有跡可循，如以茵陳、生薏苡仁清除脾胃郁積之濕熱，用山藥來健脾益氣輔助化濕，攻補兼施，消不傷正，效果頗奇。

1.2.3 從肝腎論治

1.2.3.1 以肝為中心 女子以肝為先天，肝藏血主疏泄，疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾虛濕盛或肝氣下擾沖任，血海不寧，月經(jīng)失調(diào)，故臨床上遲發(fā)性青春期后痤瘡較尋常型痤瘡更多發(fā)于女性，且常伴有月經(jīng)不調(diào)和經(jīng)前期加重的特點。

1.2.3.2 以腎為中心 腎精不足，腎陰乏源，陰不制陽，虛火上擾，致以此病。腎陰虧虛，連及至肺，肺陰不足，陰虛火旺，肺火灼皮，加重病情。肝腎同源，腎陰不足，長期可以導(dǎo)致肝陰不足，失于濡養(yǎng)，肝火愈烈，反過來加重腎陰虧耗，惡性循環(huán)，故遲發(fā)性青春期后痤瘡病期較長，反復(fù)難愈。閔仲生教授強調(diào)以肝腎為本是治療遲發(fā)性青春期后痤瘡的重中之重，無論方藥如何調(diào)整，滋補肝腎首當(dāng)其沖，以覆盆子、墨旱蓮、女貞子固本為主，同時需考慮青春期后患者的年齡、睡眠、精神狀態(tài)等各個因素。

1.2.4 從天癸、沖任論治 痤瘡以女性發(fā)病較多，女子二七，天癸至，任脈充，太沖以時下，月事初至。天癸始出，沖任不調(diào)，潮水不能按時蓄滿，痤瘡易生；女子七七，天癸竭，月事去，沖任空虛，絕經(jīng)后未見痤瘡，從時間上來看，痤瘡的發(fā)病時間剛好是天癸、沖任開始運行的時間，天癸的充盛和運行有賴于沖任的蓄灌與營養(yǎng)，沖任不調(diào)，經(jīng)血逆亂，導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，天癸即為內(nèi)分泌，雄雌激素水平的不平衡，雄激素絕對升高（陽熱），或雌激素相對不足（陰虛），都可以引起陰陽的不平衡，無論是實證的陽熱還是虛證的虛熱，都對痤瘡的產(chǎn)生起著推動作用。譚金華[6]認(rèn)為，沖任為病而成痤痱斑疹，寒熱虛實，錯綜復(fù)雜，虛熱在上，痤斑乃生；寒在下，則表現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)、少腹冷痛，因而以溫經(jīng)湯辨治遲發(fā)性青春期后痤瘡，獲得良好療效。

1.3 閔仲生教授經(jīng)驗

1.3.1 病機闡述 閔仲生教授治療遲發(fā)性青春期后痤瘡有自己獨到的見解。閔教授認(rèn)為遲發(fā)性青春期后痤瘡的病機以肝腎陰虛為主，熱毒瘀結(jié)為標(biāo)，纏綿難愈。遲發(fā)性青春期后痤瘡的患者往往因為社會環(huán)境、生活習(xí)慣等因素，導(dǎo)致腎精不足，腎精不能化陰，又肝腎同源，腎陰不能資助肝陰，故肝腎陰虛。陰虛，則水不制火，內(nèi)熱旺盛，熱邪蘊結(jié)日久化毒，毒熱煎灼營血，營血凝滯，瘀血乃生。熱毒與瘀血搏結(jié)進(jìn)一步耗傷腎陰，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，臨床上此病往往反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。

1.3.2 對證施治 閔教授在青春期后痤瘡辨治過程中提出了以滋補肝腎之陰為主，清熱解毒為輔，化瘀散結(jié)為關(guān)鍵的觀點。肝腎陰虛在此病病機中的作用各大醫(yī)家已經(jīng)詳細(xì)闡述。遲發(fā)性青春期后痤瘡之所以難治，閔教授認(rèn)為其中最重要的一點就是熱毒的膠著頑固，熱毒好似一個冰封的物質(zhì)，光靠清熱解毒之藥，往往只能緩解，幾日便又復(fù)燃。需要有化瘀散結(jié)之品，將這個頑固的病理產(chǎn)物破開，使其熱邪有外出之路，邪去則病愈。此可謂以虛為本，從瘀破毒。閔教授的經(jīng)驗方在臨床上治療頑固型的遲發(fā)性青春期后痤瘡效果顯著。其方藥組成為：覆盆子、墨旱蓮、山藥、白花蛇舌草、蒲公英、丹參、生山楂、橘葉、大黃、茵陳、澤瀉、荷葉、甘草等。

1.3.3 方義解析 此方中覆盆子、墨旱蓮、山藥為君藥，滋補肝腎之陰以治其本；白花蛇舌草、蒲公英為臣藥，清熱解毒以治其標(biāo)；丹參、生山楂、橘葉為佐藥，化瘀散結(jié)以治其難；大黃、茵陳、澤瀉、荷葉同為佐藥，清熱利濕使?jié)駸嵯滦?；甘草為使藥，以調(diào)和諸藥。其中山藥健脾理氣的功效還可以助濕從化?，F(xiàn)代藥理學(xué)提示，白花蛇舌草具有皮質(zhì)激素樣作用，能夠抑制炎癥反應(yīng)[7]；甘草有效成分甘草酸和甘草次酸具有抑制雄激素的作用[8]，正好針對遲發(fā)性青春期后痤瘡雌雄激素比例失調(diào)對癥下藥；蒲公英在抗痤瘡丙酸桿菌上面有較好的療效[7]；生山楂、丹參可以降低血脂，改善皮膚的油脂分泌，促進(jìn)痤瘡的愈合[7]。綜上，無論從中醫(yī)的病機還是從現(xiàn)代藥理的研究，都充分說明經(jīng)驗方治療遲發(fā)性青春期后痤瘡的可行性和可信性。

2 典型病例

患者劉某，女，27歲，2017年8月10日初診。主訴：兩面頰、下頜部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)1年，加重1個月。病史：患者自訴1年前因工作壓力增大，熬夜增多，兩面頰出現(xiàn)丘疹、膿皰，未予以重視，后下頜部陸續(xù)出現(xiàn)丘疹膿皰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“遲發(fā)性青春期后痤瘡”，口服西藥及外用軟膏（具體藥物不詳），未見好轉(zhuǎn)。近1個月，面部丘疹、膿皰加重，出現(xiàn)結(jié)節(jié)，遂至筆者科室門診就診。癥見：兩面頰、下頜部丘疹、膿皰數(shù)十枚，黃豆大結(jié)節(jié)2枚，患者面部皮膚油膩，發(fā)際線處頭發(fā)稀疏（自訴發(fā)量較前明顯減少）。自覺面部有輕微瘙癢、疼痛。食納可，大便干結(jié)，兩三日一行，小便尚可，舌紅，舌苔中黃，舌根剝脫，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：遲發(fā)性青春期后痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺?。幪搩?nèi)熱證）。辨證分析：患者有熬夜史，現(xiàn)癥主要表現(xiàn)以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，皮膚油膩，大便干結(jié)，提示體內(nèi)有熱，結(jié)合舌脈，辨證屬“陰虛內(nèi)熱證”。方藥：覆盆子10g，生大黃 6g，橘葉 6g，葛根 10g，澤瀉 30g，白花蛇舌草 30g，甘草 6g，蒲公英 30g，丹參 15g，生山楂 10g，墨旱蓮 10g，山藥 10g，生薏苡仁 30g，荷葉 10g，茵陳10g。共10劑，每日1劑，早晚水煎服。囑其注意休息，緩解壓力。

2017年8月19日二診?；颊呙娌壳鹫?、膿皰明顯變少，結(jié)節(jié)較前體積減小，面部皮膚出油現(xiàn)象較前明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)際線處頭發(fā)未見明顯變化，患者自述每日脫發(fā)量未見明顯變化，大便干，一二日一行，小便尚可，舌紅，較前好轉(zhuǎn)，苔舌中微黃，舌根剝脫，脈細(xì)數(shù)。原方去生大黃，生山楂，澤瀉改為15g，生薏苡仁改為15g。共14劑，每日1劑，早晚水煎服，仍囑咐其注意休息。

2017年9月3日三診。患者膿皰明顯減少，膿皰殘留處有輕微癢感，結(jié)節(jié)體積較前略微減小，面部出油量減少，發(fā)際線處頭發(fā)未見明顯變化，患者自述脫發(fā)量較前略微減少，不明顯。大便正常，一日一行，小便尚可，舌紅明顯減輕，苔舌中白，舌根剝脫面積縮小，脈細(xì)。原方去荷葉、澤瀉、茵陳，加蟬衣6g。共14劑，繼服。

2017年9月18日四診。丘疹少許，膿皰已全部消退，結(jié)節(jié)部分殘留，余無明顯不適，原方繼服，隨訪中。

按語：本例患者是典型的遲發(fā)性青春期后痤瘡，患者有明確的精神情志、生活作息改變的誘因，肝體陰而用陽，思慮過度，久不得息，耗傷肝陰，陰血不足，陰不制陽，陽熱上擾，熏蒸面部，痤瘡乃發(fā)。故本質(zhì)上此例患者還是以滋陰清熱為治則，丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)乃熱、痰、瘀、毒交結(jié)，故在解毒化濕的同時，還應(yīng)當(dāng)加強行氣活血。血為氣之母，氣血通暢，熱、痰、毒則有外出之路，這也是本篇“從瘀破毒”的思想的體現(xiàn)。結(jié)合患者實際情況，一診患者大便干結(jié)、面部油膩、舌紅、舌根剝脫、脈細(xì)數(shù)，在滋補肝腎之陰、清熱解毒、化瘀的基礎(chǔ)上加用生大黃、荷葉、生山楂瀉熱通便、清除濕熱；二診患者大便情況好轉(zhuǎn)，面部出油量減少，則去生大黃、生山楂，澤瀉和薏苡仁減量；三診患者大便正常，出油量明顯好轉(zhuǎn)，舌體由紅轉(zhuǎn)淡紅，則去荷葉、澤瀉、茵陳，減緩清熱利濕之力。四診患者膿皰全部消退，原方繼服。

3 結(jié)語

目前，對于遲發(fā)性青春期后痤瘡仍有較多研究，無論是從臟腑辨證，包括肝腎陰虛、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、肺陰不足、三焦不運、沖任失調(diào)等；還是從氣血津液辨證，包括陰虛、火旺、氣結(jié)、血瘀、濕熱、熱毒、瘀毒等，只要辨證準(zhǔn)確，都應(yīng)該收獲良效，這也正應(yīng)證了中醫(yī)同病異治的道理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，遲發(fā)性青春期后痤瘡主要由兩方面原因?qū)е?，一是?nèi)分泌紊亂，二是精神因素的影響。故在藥物治療的同時，更應(yīng)當(dāng)注意緩解精神壓力、調(diào)節(jié)情緒，同時配合性激素檢測。閔仲生教授認(rèn)為不管是內(nèi)分泌還是精神壓力等因素，最終都導(dǎo)致肝腎陰虛，故治療遲發(fā)性青春期后痤瘡不僅僅靠藥物來滋陰固本，更重要的是患者自我生活規(guī)律的改善，保證睡眠，減少熬夜，可以達(dá)到事半功倍的效果。同時治以滋補肝腎、清熱解毒、化瘀散結(jié)之法，方中采用荷葉、茵陳等祛除濕熱，白花蛇舌草、蒲公英等清熱解毒也是從這一思路出發(fā)。筆者希望通過本篇對閔仲生教授治療經(jīng)驗的淺談，能夠給臨床更多醫(yī)者提供新的思路。