趙杭趙東瑞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院 杭州 310053 2.溫州市中醫(yī)院

痤瘡俗稱“青春痘”“暗瘡”，中醫(yī)稱“粉刺”“酒刺”，主要好發(fā)于青少年，是臨床上常見的多發(fā)性損容性慢性炎癥，以好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點(diǎn)[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗生素、維A酸、抗雄激素藥物、糖皮質(zhì)激素等手段治療，聯(lián)合應(yīng)用光照治療，取得了較好療效，但維A酸、糖皮質(zhì)激素等藥物長期使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)，從而影響患者治療的依從性。近年來中醫(yī)藥治療痤瘡的研究逐步深入，傳統(tǒng)中醫(yī)藥為痤瘡治療提供了更為豐富的手段。本文擬從“陽郁”的角度分析痤瘡病因病機(jī)，并依此提出治療見解。

1 痤瘡之文獻(xiàn)記載

祖國醫(yī)學(xué)在很早就有關(guān)于痤瘡的記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲唬骸昂钩鲆姖瘢松畀X。高梁之變，足生大丁。受如持虛，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！边@句話應(yīng)該是最早對痤瘡病因病機(jī)及癥狀的描述。今為其中一字——“郁乃痤”之“郁”淺談痤瘡的因證論治?！坝簟蓖ā棒d”，《說文解字》曰，“木叢生者，茂林也”[2]，又曰“郁，積也”，表明“郁”為“積聚、凝滯”之意?？v觀上下文，《素問·生氣通天論》是《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病因病機(jī)的學(xué)說，原文所論為“陽氣者，煩勞則張……”，故此一“郁”字，當(dāng)取“凝滯”之意。

歷代醫(yī)家對“郁乃痤”的解釋有很多。王冰[3]在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中注釋：“皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白，英而瘦，于玄府中，俗曰粉刺，解表已，玄府謂汗空也。痤，謂色赤，脂憤內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大，如酸刺棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚出之?！瘪R蒔[4]在《黃帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微》中指出：“凡若此者，皆陽氣不固使然也?！蓖鹾閳D[5]在《王洪圖內(nèi)經(jīng)講稿》中也強(qiáng)調(diào)：“陽氣受傷，或衛(wèi)氣被郁?！睆埥橘e曰：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝之皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤?！盵6]

2 痤瘡之分型論治

中醫(yī)外科學(xué)教科書中將痤瘡分三型論治：肺經(jīng)風(fēng)熱型，病在上焦，治上焦如羽，非輕不舉，宜疏風(fēng)清肺，予枇杷清肺飲加減；腸胃濕熱型，病在中焦，治中焦如衡，非平不安，宜清熱除濕解毒，予茵陳蒿湯加減；痰濕瘀滯型，病在下焦，治下焦如權(quán)，非重不沉，宜除濕化痰、活血散結(jié)，予二陳湯合桃紅四物湯加減[7]。所用方藥多具有清熱祛濕之功效，以表證、陽證辨證治療，清熱除濕解毒之劑為多，多為苦寒，久服易傷及脾胃之陽，致寒濕內(nèi)生，長期不愈者可出現(xiàn)寒、濕、瘀互結(jié)之象。

3 陽郁與痤瘡病機(jī)

綜上可知，痤瘡發(fā)病，歷代醫(yī)家多認(rèn)為因“陽氣被郁”所致，“陽郁”可解釋導(dǎo)致痤瘡的不同證型，病機(jī)大致可解讀為以下幾個方面：（1）陽氣被郁，郁而化熱，熱性炎上，易犯上焦，風(fēng)為百病之長，發(fā)于上者，易與風(fēng)邪合而為病，而致肺經(jīng)風(fēng)熱之證。（2）陽氣被郁，不能外達(dá)肌膚，衛(wèi)外之氣失充，難以御寒，致寒邪侵襲，寒性凝滯，易致氣血凝結(jié)，積聚不散，故有痤瘡患者出現(xiàn)形寒、肢冷、皮損出現(xiàn)結(jié)節(jié)難消之癥。（3）陽氣被郁，脾陽被困，不能化濕，致濕阻中焦，蘊(yùn)而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之癥。如痤瘡以口周居多，反復(fù)難愈，舌紅苔黃膩等。（4）脾為化痰之源，陽氣被郁，脾失運(yùn)化，致痰濕內(nèi)阻，上泛于面，出現(xiàn)囊腫、結(jié)節(jié)等癥。（5）久病必虛，久病必瘀，陽郁日久，氣行不暢則致氣滯血瘀，出現(xiàn)色素沉著、瘢痕、舌暗紅或絳、苔少、脈沉澀等氣滯血瘀之象。綜觀上述5種證候，與原先闡述的痤瘡證型不外乎肺、脾、腎三臟，也不外乎上、中、下三焦，實(shí)有異曲同工之妙。

多數(shù)醫(yī)者治療痤瘡常用清、消等下利之法，短期之內(nèi)確有功效，但治后痤瘡?fù)菀讖?fù)發(fā)。受《內(nèi)經(jīng)》“郁乃痤”之啟示，近年來筆者跟隨老師在治療痤瘡時，發(fā)現(xiàn)部分患者痤瘡反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，出現(xiàn)瘢痕、結(jié)節(jié)、色素沉著等繼發(fā)性皮損。這些患者往往自覺大便粘滯不爽，素食油膩肥甘、辛辣之物，或熬夜通宵達(dá)旦，以致形成多痰多濕之體；或久病不愈，素體陽虛，自覺形寒肢冷、觀其舌淡苔白、脈沉遲，此類患者均可適當(dāng)予以溫陽散寒、行氣解郁之治法，佐以清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀，往往能取得較好療效。

4 病案舉隅

余某某，女，22歲，2017年11月25日初診。面部紅色丘疹、膿皰反復(fù)5年，皮疹此起彼伏，以丘疹、膿皰為主，愈后留色素沉著，胸、背部亦有類似皮疹，伴神疲乏力、形寒肢冷、便溏。追問病史，患者平素喜食冷飲甜食，在外院多處診治，均予以抗生素、維生素或清熱解毒類中藥，外用藥膏多達(dá)十余種，療效不佳，或偶有改善，稍有飲食、睡眠不節(jié)即復(fù)發(fā)?；颊呱嗟Π茁阅?，邊有齒印，脈濡細(xì)。中醫(yī)辨為粉刺，證屬寒濕蘊(yùn)結(jié)、衛(wèi)陽郁滯。故治擬溫陽健脾，佐清熱化濕。方用：麻黃 6g，附子 3g，細(xì)辛 3g，黃芩 10g，炒白術(shù) 15g，炒山藥 15g，茯苓 15g，生米仁 30g，黃連 3g，木香 10g，蒲公英30g，連翹10g，生甘草3g。服藥3d，皮疹反增多，出現(xiàn)細(xì)小膿皰，但膿皰周圍皮膚為暗紅色，而不是鮮紅色，囑稍安勿躁，繼續(xù)服用。

2017年12月2日復(fù)診。無新發(fā)皮疹，所有膿皰均在原有的丘疹、粉刺基礎(chǔ)上發(fā)生，患者乏力、肢冷均好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄膩，脈趨平穩(wěn)，原方去附子、細(xì)辛，加珍珠母30g、白芷10g。

2017年12月10日三診。原膿皰結(jié)痂脫落，留暗紅色素沉著，少有新發(fā)皮疹，原方再去麻黃、黃連、木香，加黨參15g、丹參15g。再服兩周后，各癥基本消失，舌脈漸趨正常。

按語：患者素食冷飲、苦寒藥物損傷脾陽，致陽氣被郁，不能升發(fā)，不能化濕，致濕阻中焦，蘊(yùn)而化熱，濕熱泛于肌膚而致皮疹，濕性纏綿，致病證反復(fù)，故治擬溫陽健脾，佐清熱化濕。服藥3d，皮疹反增多，出現(xiàn)細(xì)小膿皰，但膿皰周圍皮膚為暗紅色，而不是鮮紅色，此應(yīng)為陽氣升發(fā)、托毒外出之象。溫陽之方，當(dāng)以仲景之方為首，仲景之方，又當(dāng)以麻黃細(xì)辛附子湯為宜。此方主治陽虛感寒之證，有助陽解表之功效?！秱摗分^之：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”[8]方中以麻黃為君，取麻黃之辛溫，發(fā)汗解表散寒；臣以制附子，取其大辛大熱，溫補(bǔ)陽氣，助麻黃鼓邪外出。二藥相伍，無傷陽之弊，相輔相成。細(xì)辛助麻黃解表，協(xié)附子溫里；山藥、白術(shù)運(yùn)脾化濕消積；薏苡仁、茯苓健脾祛濕、引熱下行；黃芩、黃連、蒲公英清熱燥濕；木香與黃連，助其行氣消滯；連翹為“瘡家圣藥”，均為佐藥之用。甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏解表散寒、化濕祛瘀之妙。二診時，患者乏力、肢冷均好轉(zhuǎn)，去附子、細(xì)辛，加珍珠母、白芷。三診方再去麻黃、黃連、木香，加黨參、丹參以鞏固。

5 結(jié)語

本文依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之“郁乃痤”理論，從陽郁的角度闡述了痤瘡的發(fā)病機(jī)理，強(qiáng)調(diào)臨證時除教材中提出的分型論治以外，需關(guān)注患者的陽氣。案例診治對筆者頗有啟發(fā)。若患者素來貪涼飲冷，過用苦寒之藥，均可傷及脾陽，以至陽氣郁結(jié)，導(dǎo)致病情易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，表現(xiàn)為形寒肢冷伴神疲乏力，大便溏泄，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)濡、舌淡黯，脈沉細(xì)無力。故痤瘡之治，并非一味應(yīng)用寒涼之物，宜靈活辨證，仔細(xì)應(yīng)對，方有滿意療效。與此同時，預(yù)防痤瘡，平素應(yīng)注重顧護(hù)自身陽氣，如夏日高溫時不過食寒涼之品，進(jìn)出室內(nèi)外溫差不宜過大，運(yùn)動后不應(yīng)立即沖涼，保持心情舒暢。