王國松 魏劍鋒? 江茜 蔡剡軍 黃錦金

肋骨、肋軟骨骨折在胸部外傷中比較常見，以往影像學(xué)檢查多以普通X線和CT軸位掃描為主，但兩者在肋骨骨折的診斷中存在一定的局限性［1］。近年來，應(yīng)用多種后處理技術(shù)診斷肋骨、肋軟骨不完全性骨折研究較多。本文回顧性分析106例肋骨、肋軟骨不完全性骨折的影像資料，探討MSCT軸位5mm掃描聯(lián)合VR、CPR后處理技術(shù)在診斷肋骨、肋軟骨不完全骨折中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年4月至12月1周內(nèi)有明確胸部外傷史，在本院行MSCT軸位5mm掃描的可疑肋骨骨折患者106例（排除完全性肋骨骨折），其中男66例，女40例；年齡28～87歲，平均（56.46±12.17）歲。臨床癥狀包括局部壓痛、呼吸或咳嗽時疼痛加劇、軟組織腫脹。

1.2 方法 采用Siemens Somatom Emotion 16層CT掃描。掃描參數(shù)：110KV，66mAs，層厚5mm，螺距1.25?；颊哐雠P，雙上臂上舉，掃描范圍包括第1～12肋，進(jìn)行一次憋氣容積掃描，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法和骨算法重建，重建層厚1.5mm，重建間隔1.2mm。將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）重組和曲面重組（curved planar reformation，CPR）后處理。

1.3 骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) 完全性骨折：貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線，斷端有或無錯位、嵌插、成角。不完全性骨折：（1）臨床有明確外傷史和可疑損傷部位。（2）CT顯示一側(cè)斷裂、凹陷或隆起，有或無局限性胸膜反應(yīng)及鄰近軟組織水腫［2］。圖像分析：由2名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師對兩組所有圖像進(jìn)行雙盲法閱片，意見不一致時共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例患者中，常規(guī)5mm軸位共檢出雙側(cè)不完全性骨折125肋（126處），常規(guī)軸位掃描聯(lián)合VR、CP共檢出雙側(cè)不完全性骨折204肋（217處）。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

多種CT重組方法的應(yīng)用價值分析：（1）多平面重組（MPR）：是從原始橫斷面圖像獲得人體相應(yīng)組織器官任意層面的后處理方法，適用范圍較廣，但由于肋骨走行彎曲，常規(guī)MPR不能完整展現(xiàn)整根肋骨，對于單肋多處骨折者，需要花更多的時間尋找不完全性骨折處，故費(fèi)時還極可能漏診。（2）CPR：適用于展示人體曲面結(jié)構(gòu)器官的全貌，其中也包括肋骨、肋軟骨；針對肋骨某一可疑骨折點(diǎn)將曲面拉直，肋骨延展，更清晰地顯示肋骨骨折與內(nèi)臟器官損傷的情況，為臨床提供的信息更多、更完整，彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像的缺陷和不足［3］。但用該方法測量徑線有一定的誤差。（4）VR：可以立體、直觀顯示肋骨、肋軟骨的全貌，也能展現(xiàn)肋骨細(xì)微解剖（如肋結(jié)節(jié)、前鋸肌粗隆、血管溝等），對定位和尋找不完全骨折部位有較高的應(yīng)用價值；但對于少量骨痂顯示不如CPR。有文獻(xiàn)報道VR對不完全性骨折價值有限，對骨折斷端未移位及移位＜2mm 的肋骨骨折易漏診［4］。也有文獻(xiàn)報道價值較高，其透明法對輕微、不全骨折及無明顯移位的骨折顯示效果較佳［5］。對于肋骨、肋軟骨不完全性骨折，VR能較好的展現(xiàn)出不完全性骨折，具有較高價值。（4）SSD（遮蓋表面顯示）：成像過程僅應(yīng)用表面數(shù)據(jù)，故丟失信息較多，且由于域值設(shè)置不當(dāng)會造成一定的假象。

螺旋CT薄層圖像對細(xì)微和不完全骨折能得到良好的顯示，提高診斷率［1］。因其具有較高的密度分辨率，能較好顯示肋軟骨的斷層影像，尤其在顯示肋軟骨鈣化及肋軟骨條狀略高密度影方面有其獨(dú)特影像特征［6］。有文獻(xiàn)報道CT橫斷位圖像結(jié)合MPR、VRT、SSD、MIP重建圖像，能清晰準(zhǔn)確地顯示骨折線的位置、形態(tài)與累及范圍，能有效彌補(bǔ)X線平片、常規(guī)CT橫斷位、甚至MR圖像的不足，降低漏/誤診率［7］。但這樣過多的后處理操作和大量薄層圖像，增加了診斷時間。常規(guī)軸位5mm掃描聯(lián)合VR、CPR優(yōu)勢：常規(guī)軸位掃描圖像能對整體肋骨、肋軟骨有大概的了解，并能對氣胸、血胸、軟組織腫脹等并發(fā)癥有診斷價值。在觀察過程中，對于不同年齡的患者，由于骨質(zhì)密度差別較大，需要選擇不同的窗寬、窗位，采用最佳的條件及多種三維后處理方法，才能最大限度地降低骨折線的遺漏。但有時骨折線的走行與CT軸面呈平行狀，加之骨折線細(xì)微，窗寬窗位調(diào)節(jié)不夠細(xì)致，在CT軸位圖像上未能顯示骨折征象［8］。VR利用其三維特性，對不完全骨折能夠快速、直觀地判斷和定位。由于MSCT后處理圖像能立體、直觀、全面地展示肋軟骨的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，因此完全可以用于肋軟骨損傷的診斷［9］。CPR在前兩組圖像的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)觀察可疑骨折處，并顯示單根肋骨、肋軟骨全貌（包括走行、骨質(zhì)的情況）的直觀性、骨折診斷的準(zhǔn)確性、資料的可信度等諸方面顯示了獨(dú)特價值［2］。MPR可清晰顯示出斷端周圍軟組織腫脹，胸壁脂肪層推移模糊等骨折的間接征象，但不能顯示肋骨的全貌［10］，而CPR在顯示單根肋骨、肋軟骨全貌方面明顯優(yōu)于常規(guī)MPR。故以上三者間優(yōu)缺點(diǎn)相互彌補(bǔ)，診斷循序漸進(jìn)，且快捷方便，現(xiàn)已被本院廣泛使用。

鑒別診斷：肋軟骨骨折鑒別應(yīng)與生理性不連續(xù)鈣化的肋軟骨相鑒別；第1肋軟骨節(jié)裂樣鈣化不應(yīng)誤診骨折；肋弓處，在橫斷位圖像上由于切面關(guān)系形似骨折要區(qū)別；還應(yīng)與肋軟骨非感染性炎癥相鑒別；此外，肋軟骨腫瘤致局部膨大與陳舊性肋軟骨骨折相辨別。這些只要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及螺旋CT表現(xiàn)均不難鑒別［11］。

MSCT軸位掃描聯(lián)合VR、CPR診斷應(yīng)：（1）仔細(xì)詢問胸部受傷部位和疼痛范圍，觀察軸位圖像，為后處理制作做準(zhǔn)備。（2）VR圖像能進(jìn)行不完全性骨折的初步判斷和定位。（3）CPR需要在臨床癥狀和VR圖像基礎(chǔ)上，對上述針對性范圍進(jìn)行處理，須包括上下各一根陰性肋骨，以免因不做CPR而漏診。（4）在單曲面不能明確診斷時，可用多曲面進(jìn)一步觀察，以提高檢出率。

綜上所述，MSCT連續(xù)快速掃描所獲容積數(shù)據(jù)能初步獲得整體肋骨、肋軟骨情況，并對氣胸、血胸、軟組織腫脹等并發(fā)癥有診斷價值，VR能直觀、立體的顯示骨折，有助于骨折的初步診斷和定位，CPR可準(zhǔn)確清晰地顯示骨折部位、范圍及周邊情況。在實際工作中，常規(guī)軸位掃描圖像聯(lián)合VR、CPR后處理技術(shù)，是檢出肋骨、肋軟骨不完全性骨折的有效、快捷的診斷方法。

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