羅娜 徐肖肖 王仙友? 劉丁乙 沈柏華

腎結(jié)石為常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率有不斷上升趨勢，超微經(jīng)皮腎鏡取石（SMP）以其經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對腎臟損傷小、手術(shù)操作安全且易掌握等優(yōu)勢，尤其適合＜2cm腎結(jié)石微創(chuàng)治療方法［1-2］。2015年10月至2017年2月本科采用SMP治療腎結(jié)石68例，經(jīng)精心的圍手術(shù)期護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者68例，男40例，女28例；年齡18～76歲，平均年齡（43.6±2.2）歲。均經(jīng)超聲和腹部X線平片、靜脈腎盂造影或CT平掃確診腎結(jié)石，結(jié)石長徑1.2～2.2 cm。超聲檢查示68例患者均有腎積水，其中輕度38例、中重度30例，其中有2例腎積水＞12cm，腎皮質(zhì)菲薄，約0.5cm厚。36例既往多次行體外沖擊波碎石術(shù)。

1.2 方法 所有患者均行中段尿培養(yǎng)+藥敏，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；對有泌尿道感染者，術(shù)前給予敏感抗生素控制感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，經(jīng)尿道逆行5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。后改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞，置入導(dǎo)絲，用14Fr擴(kuò)張器一步法建立14F超微造瘺通道，再置入輸尿管鏡予以碎石取石，取凈結(jié)石后，順行置入雙J管作內(nèi)引流，如通道無明顯出血，則不留置腎造瘺管，有明顯出血，則留置腎造瘺管，本組49例未留置腎造瘺管，無管化達(dá)到72.1%［3］。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間25～65min，平均（42±4.1）min，65例患者Ⅰ期取凈結(jié)石，其中2例行腎造瘺時發(fā)現(xiàn)腎積膿感染，1例術(shù)中出血，引流7d后行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡術(shù)并成功取出結(jié)石。術(shù)后復(fù)查超聲，患者結(jié)石均取凈。其中有5例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，予以抗感染、物理降溫等措施后痊愈出院。本組患者均未出現(xiàn)感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個月復(fù)查超聲提示腎積水有不同程度減輕，無腎積水35例，輕度腎積水23例，中重度腎積水10例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：超微經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)（SMP），是一項(xiàng)近年來發(fā)明的新型微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。由于患者缺乏相關(guān)知識，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。針對患者心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)積極加強(qiáng)健康宣教，心理護(hù)理，重點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適表現(xiàn)及相應(yīng)的注意問題，介紹成功治愈病例，增加手術(shù)信心。（2）體位訓(xùn)練：患者手術(shù)行截石位和俯臥位，術(shù)中腰部抬高，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行上述體位的鍛煉，增加患者適應(yīng)手術(shù)體位。（3）術(shù)前控制感染：泌尿道感染是超微經(jīng)皮腎鏡的絕對禁忌證。因此圍術(shù)期遵醫(yī)囑留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏，對存在感染者，選擇敏感抗生素治療，待感染控制后再行手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)靜脈使用抗生素，可以明顯降低術(shù)中、術(shù)后泌尿系感染，降低術(shù)后膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生機(jī)會。（4）觀看圍手術(shù)期視頻：作者拍攝一段圍手術(shù)期視頻，內(nèi)容包括術(shù)前胃腸道等術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)當(dāng)天入手術(shù)室情況、手術(shù)體位、手術(shù)操作過程、術(shù)后引流管及相關(guān)注意事項(xiàng)。以消除恐懼心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征，伴有惡心嘔吐者，保持呼吸道通暢，頭盡量偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息。做好術(shù)后宣教，患者翻身時協(xié)助用雙手托住患者腰部，避免腰部主動用力，減少出血發(fā)生機(jī)會。術(shù)后臥床休息1～2d后，根據(jù)患者恢復(fù)情況，再決定是否下床等活動。（2）SMP最嚴(yán)重并發(fā)癥出血的護(hù)理：采用無管化SMP的患者選擇尤為慎重，一般選擇結(jié)石＜2cm非復(fù)雜的腎結(jié)石，術(shù)中操作順利，無明顯出血，手術(shù)時間＜1h，術(shù)后出血機(jī)會較少。由于術(shù)后無腎造瘺管引流、壓迫腎造瘺通道，術(shù)后出血多表現(xiàn)為明顯血尿、切口敷料滲血、腰區(qū)疼痛，如出血量大，則表現(xiàn)腰區(qū)進(jìn)行性隆起，腎區(qū)張力升高。應(yīng)特別注意觀察患者切口敷料、尿色和腰部癥狀體征變化。發(fā)現(xiàn)切口敷料有較多新鮮血液滲出，予以患側(cè)腰部墊護(hù)理枕，并患側(cè)臥位，腹腔內(nèi)臟移至患側(cè)腎區(qū)，起到壓迫止血，及時匯報醫(yī)師?；颊吣蛏约t，指導(dǎo)患者多飲水，少活動，密切觀察。若尿色較紅，并引出條索狀血塊或凝固引流液，考慮出血量較大，應(yīng)檢查尿管是否通暢，如不暢，則更換三腔沖洗尿管，行膀胱沖洗，避免發(fā)生膀胱血腫，引起膀胱填塞等并發(fā)癥。如果尿管內(nèi)有較多新鮮凝固血液引出，考慮出血量較大，應(yīng)該及時告知醫(yī)師，監(jiān)測生命體征，急查血常規(guī)和生化，遵照醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，如繼續(xù)出血，血壓、血紅蛋白進(jìn)行性下降，則應(yīng)行超選擇性腎動脈栓塞。如患者留置腎造瘺管，出現(xiàn)上述出血表現(xiàn)，則應(yīng)夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，形成腎盂內(nèi)壓迫性止血，余處理同無管化SMP的出血。本組有3例出血，經(jīng)腎造瘺夾管、改變體位及藥物止血等相應(yīng)處理，痊愈出院。（3）無管化SMP術(shù)后最常見并發(fā)癥尿外滲的護(hù)理：術(shù)后及時觀察尿管或內(nèi)支架管的引流，保持管道通暢，注意引流液的顏色及引流量。術(shù)后無留置腎造瘺管，腎內(nèi)尿液易滲至后腹膜腔或體外。護(hù)理措施為加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者有無腰痛，切口敷料是否干潔。少量尿外滲常在1～2d自行吸收，如持續(xù)存在，則會引起明顯腰痛腰脹，應(yīng)給予半臥位，同時加強(qiáng)抗感染消腫治療；疼痛持續(xù)不緩解或加重，行急診CT檢查，了解胸腔、腎臟及D-J管位置，以明確原因，再作及時處理，并做好相應(yīng)護(hù)理。本組6例出現(xiàn)尿外滲，腰區(qū)疼痛，5例予以更換切口敷料，指導(dǎo)改變體位后緩解，1例由于D-J管未置入膀胱，予以調(diào)整D-J管位置后，尿外滲緩解。（4）腎造瘺管護(hù)理：本組19例留置腎造瘺管，49例無留置。腎造瘺管護(hù)理尤為重要：①為防止腎造瘺管的脫落，需妥善固定。腎造瘺管對于需做Ⅱ期取石手術(shù)的患者尤為重要。皮膚固定點(diǎn)需順著腎造瘺管引出的方向，勿成角，并用膠布固定。指導(dǎo)患者改變體位時注意保護(hù)好造瘺管，勿使造瘺管受壓，引流液倒流，或過度牽拉，減少出血。造瘺脫落時應(yīng)及時通知醫(yī)師，必要時重新留置。②腎造瘺管引流液較紅，予以造瘺管夾管1～2h，利用腎盂內(nèi)血凝塊壓迫止血。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并予記錄，提示與尿管的引流液顏色比較。由于手術(shù)的操作，術(shù)后腎造瘺管會引流出不同程度的血性液體，應(yīng)及時向患者解釋發(fā)生原因，以消除其緊張焦慮情緒。③囑患者術(shù)后臥床休息，至引流液顏色轉(zhuǎn)清后，再逐漸開始增加活動。若活動后引流液轉(zhuǎn)為鮮紅色，則應(yīng)繼續(xù)臥床，并適當(dāng)予以止血處理。④保持造瘺口敷料干潔，發(fā)現(xiàn)有滲液，及時更換敷料。⑤雙J管護(hù)理：SMP術(shù)后腎盂黏膜均有不同程度炎癥水腫、出血，雙J管留置能起到擴(kuò)張輸尿管、引流上尿路作用，減少輸尿管狹窄，便于結(jié)石排出［5］。通過觀察患者腰部癥狀體征、膀胱刺激征及血尿情況，可以判斷雙J管是否起到預(yù)期作用。鼓勵患者適當(dāng)多飲水，及時排尿，無憋尿，保持大便通暢，避免腹壓增高動作，且避免做劇烈彎腰，四肢過伸和下蹲動作，減少雙J管移位，觀察尿色和尿量。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者適當(dāng)多飲水，勤排尿，無憋尿，2～4周內(nèi)避免劇烈活動、重體力，減少雙J管移位、脫落。根據(jù)病情，4～6周后復(fù)查B超或腹部X線平片，并予拔除雙J管，注意強(qiáng)調(diào)不按時拔管的嚴(yán)重性。指導(dǎo)患者學(xué)會觀察自己尿液，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時來院就診。根據(jù)結(jié)石成分，指導(dǎo)患者飲食預(yù)防。定期復(fù)查：每2～3個月門診復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超等，及時監(jiān)測是否結(jié)石復(fù)發(fā)，腎積水、腎功能恢復(fù)情況。通過健康A(chǔ)PP，向患者發(fā)送相應(yīng)的健康宣教內(nèi)容。建立患者微信群，由2名主治以上醫(yī)師和2名護(hù)師負(fù)責(zé)每日回復(fù)患者信息，以便動態(tài)關(guān)注患者情況，及時解答患者疑問。

3 討論

SMP是治療＜2cm腎結(jié)石較為可靠、理想的微創(chuàng)方法，做好圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。作者認(rèn)為，術(shù)前做好充分心理護(hù)理和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中仔細(xì)操作，順利完成手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，尤其出現(xiàn)術(shù)后出血、尿外滲等并發(fā)癥時，及時發(fā)現(xiàn)、及時予以有效處理，做好腎造瘺管、尿管和雙J管護(hù)理，是早期發(fā)現(xiàn)問題、避免護(hù)理并發(fā)癥，使患者安全度過圍手術(shù)期的重要措施。

［1］ Zeng G, Wan S, Zhao Z, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation. BJU Int, 2015, doi: 10.1111/bju.13242.

［2］ 鐘文,曾國華.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療新進(jìn)展.蘭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2015,41(6): 59-64.

［3］ 劉宏偉,左玲,柳建軍,等.完全無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石42例.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(6):511-513,517.

［4］ Torrecilla OC, Colom FS. Update in the management of ureteral lithiasis: Semirigid and flexible ureterorenoscopy. Arch Esp Urol,2017, 70(1): 124-133.