陳?ài)裤?婁雪萍? 鄭貞蒼 王仙友 李海平 管敏昌

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療上尿路結(jié)石的主要手段之一［1］。雖然PCNL逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但PCNL也存在引起患者焦慮或抑郁情緒［2］。PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，包括P（Plan）-計(jì)劃，D（Do）-執(zhí)行，C（Check）-檢查，A（Action）-行動(dòng)（處置）4個(gè)階段，廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)［3］。作者應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)PCNL護(hù)理中不良事件進(jìn)行綜合干預(yù)，并觀察效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年12月本院泌尿科病房行PCNL上尿路結(jié)石患者500例，年齡18～65歲。實(shí)施PDCA前250例為對(duì)照組，其中男132例，女118例；平均年齡46.48歲。平均病程1.75年。文化程度：小學(xué)59 例，初中117例，高中74例。實(shí)施PDCA后250例為觀察組，其中男138例，女112例；平均年齡46.83歲，平均病程1.50年。文化程度：小學(xué)61 例，初中121例，高中68例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：上尿路結(jié)石直徑＞2.5cm，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：語(yǔ)言障礙、精神異常及不合作者。伴發(fā)疾病：觀察組糖尿病17例，慢性支氣管炎31例，高血壓48例，腫瘤14例，對(duì)照組糖尿病15例，慢性支氣管炎27例，高血壓44例，腫瘤48例，2組性別、年齡、病程、學(xué)歷和伴發(fā)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均按PCNL適應(yīng)證［6］選擇病例，PCNL由本院泌尿科副主任醫(yī)師從事經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理［7］：保持室溫22～24℃，患者全身麻醉，術(shù)中采取截石位，會(huì)陰部位消毒鋪巾，再取俯臥位，患側(cè)抬高30cm，患側(cè)腰背處消毒鋪巾，并于穿刺區(qū)留置集液袋。術(shù)中B 超定位，穿刺成功后，置入安全導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)至腎盂，確認(rèn)目標(biāo)結(jié)石后，連接碎石機(jī)，實(shí)施碎石操作，所有結(jié)石直徑＜15mm時(shí)，停止碎石，并清除可見(jiàn)結(jié)石碎塊。術(shù)后再次檢查腎盂、腎盞情況，確認(rèn)無(wú)異常出血后留置6F雙J管，腎造瘺處留置造瘺管。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，腎造瘺管于術(shù)后3d拔除，視患者恢復(fù)情況，雙J 管于2～4周拔除。觀察組采用 PDCA循環(huán)管理：（1）計(jì)劃階段：根據(jù)PCNL不良事件分為患者因素、護(hù)士因素、醫(yī)生因素、方法和環(huán)境因素。制定控制PCNL不良事件操作規(guī)程：①?lài)中g(shù)期隨時(shí)了解患者的心理，講解PCNL的原理、方法及其優(yōu)勢(shì)等，消除患者緊張、焦慮等情緒。②術(shù)前1d訪視患者，了解患者的一般情況、凝血功能和各種生化指標(biāo)。③術(shù)前需將空腹血糖水平制在＜8.3 mmol /L，待血糖水平穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。④護(hù)理人員熟悉PCNL，且具有較強(qiáng)的責(zé)任心。⑤術(shù)前嚴(yán)格對(duì)適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行把關(guān)。⑥術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練，使患者在術(shù)中較好配合手術(shù)，減少因體位不良而造成出血等各種并發(fā)癥。⑥術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄心率、呼吸、血壓、氧飽和度，及術(shù)中尿液或沖洗液顏色變化；術(shù)中應(yīng)使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，手術(shù)全程為患者保溫。⑦術(shù)后有出血者囑多飲水，＞2000ml/d，密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，若有嚴(yán)重血尿，可牽拉帶氣囊的造瘺管壓迫止血。⑧術(shù)后繼續(xù)常規(guī)吸氧和心電監(jiān)護(hù)6h，患者在8h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，不能側(cè)臥，應(yīng)用身體重力壓迫穿刺部位以達(dá)到減少出血的目的。⑨對(duì)術(shù)后留置雙J管的患者應(yīng)做好解釋工作，緩解緊張情緒，不應(yīng)突然下蹲彎腰，防止雙J 管脫落，如有異常，及時(shí)來(lái)院復(fù)查，通常4 周后拔除雙J管。⑩術(shù)后多吃蔬菜水果保持大便通暢，勿憋尿，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，做好防寒保暖工作預(yù)防感冒，減少一切引起腹壓增高的因素，利于尿液的引流。（2）實(shí)施階段：成立PCNL技術(shù)團(tuán)隊(duì)，由泌尿科主任、護(hù)士長(zhǎng)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)負(fù)責(zé)人、泌尿科首席醫(yī)生和具備一定PCNL護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士組成。明確職責(zé)分工，做到專(zhuān)人專(zhuān)管，制定預(yù)防PCNL不良事件考核標(biāo)準(zhǔn)，并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施各項(xiàng)措施。（3）檢查階段：質(zhì)檢組按不同時(shí)段檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況，檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。檢查內(nèi)容主要包括：不良事件發(fā)生情況、患者的心理狀態(tài)、護(hù)理滿(mǎn)意度等，采用檢查與指導(dǎo)相結(jié)合，整改與總結(jié)相結(jié)合。醫(yī)院PCNL管理小組定期對(duì)PCNL檢查情況進(jìn)行反饋，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。（4）處理階段：通過(guò)對(duì)本次循環(huán)進(jìn)行總結(jié)，采取針對(duì)性的措施防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生，同時(shí)將存在的問(wèn)題提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)解決，不斷地提高工作質(zhì)量。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組PCNL手術(shù)前后患者心理狀態(tài)［8］，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)患糾紛情況，并在出院時(shí)對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度［9］（分為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查：由本院自行制定護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，共有20項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，每項(xiàng)5分，共100分。很滿(mǎn)意：對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分＞90分；滿(mǎn)意：在75～89分；一般滿(mǎn)意：在60～74分；不滿(mǎn)意：＜60分。滿(mǎn)意率為（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCNL手術(shù)前后心理狀態(tài)比較 兩組PCNL術(shù)前 SAS和 SDS比較，對(duì)照組 SAS（53.47±11.26）分、SDS（55.47±13.59）分，觀察組SAS（54.65±11.33）分、SDS（54.86±13.48）分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=0.50～1.17，P＞0.05）；兩組PCNL術(shù)后SAS和SDS比較，對(duì)照組SAS（47.45±11.34） 分、SDS（47.77±11.95） 分， 觀 察 組SAS（38.46±12.34）分、SDS（39.64±12.46）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=7.45～8.50，P＜0.01）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理質(zhì)量及滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生51例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.00，P＜0.01）。對(duì)照組糾紛發(fā)生21例，觀察組糾紛發(fā)生8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.00，P＜0.05）。對(duì)照組滿(mǎn)意105例、一般滿(mǎn)意106例，不滿(mǎn)意39例，滿(mǎn)意率84.40%；觀察組滿(mǎn)意178例、一般滿(mǎn)意64例、不滿(mǎn)意8例，滿(mǎn)意率96.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.00，P＜0.01）。

3 討論

腎結(jié)石屬于常見(jiàn)的泌尿外科疾病，可能導(dǎo)致尿路堵塞，進(jìn)而引發(fā)疼痛、腎臟積水等不良癥狀，更甚者患者出現(xiàn)尿毒癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，為患者日常生活帶來(lái)較大的影響［10］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，以減少不良事件發(fā)生。PDCA循環(huán)是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化質(zhì)量管理的科學(xué)程序［11］，通過(guò)對(duì)存在問(wèn)題采取糾正，并提出預(yù)防措施，在汲取失敗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

本資料顯示，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率和護(hù)患糾紛，并提高滿(mǎn)意度。采用 PDCA 循環(huán)模式對(duì)PCNL術(shù)后護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)制訂，并制訂出相應(yīng)的預(yù)防措施，保證患者術(shù)中及術(shù)后安全，減輕患者術(shù)后焦慮和抑郁情緒。通過(guò)術(shù)前評(píng)估，能夠及時(shí)對(duì)術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量［12］。通過(guò)PDCA 循環(huán)模式管理，使護(hù)理人員責(zé)任心明顯增強(qiáng)，護(hù)患糾紛明顯減少。因此，PDCA 循環(huán)是PCNL不良事件有效的管理模式。

［1］ 范欣歡,徐鵬程,陳德鋼,等. 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(6):420-422.

［2］ 黃玉珠,周武慧,周萍.中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生影響遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(8):254-256.

［3］ 吳鵬,王瑛.PDCA循環(huán)管理在老年糖尿病肺部感染患者護(hù)理中的應(yīng)用,中華肺部疾病雜志(電子版),2016, 9(2):232-233.

［4］ 時(shí)浩清,駱磊,李斌,等. 體質(zhì)量指數(shù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)療效的影響,中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016, 10(1):44-46.

［5］ 石國(guó)忠,李風(fēng),夏宗禹,等. 微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊? 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015, 18(2):215-218.

［6］ 李茂胤,王德娟,黃文濤,等.無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):40-43.

［7］ 曹艷.手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后康復(fù)的影響. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015, 9(2):190-191.

［8］ 王林.腎結(jié)石腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后疼痛護(hù)理中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(13)240-241.

［9］ 何華女,張才英,郭麗.對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者綜合干預(yù)效果及護(hù)理滿(mǎn)度調(diào)查. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2014,34(11) :1410-1412.

［10］ 楊煒青,李遜,何永忠,等.輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療多囊腎合并腎結(jié)石的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)2016, 10(3) : 144-147.

［11］ 應(yīng)柳, 陳雅,王海英,等. PDCA 循環(huán)在預(yù)防兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件中的應(yīng)用中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(5):54-57.

［12］ 梁茂本,朱月梅,陳麗娟,,等. PDCA 在減少門(mén)診藥房調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)管理中的應(yīng)用.中國(guó)臨床研究,2016, 29(5):707-712.