馬霜霜楊珺超潘俊杰 陸盼盼 宋 康

流行病學[1]顯示，在哮喘患者中，同時患有過敏性鼻炎者高達60%～78%，是普通人群的4～16倍。慢性鼻竇炎、鼻息肉等與哮喘發(fā)病也有一定的相關性,積極治療上氣道疾病對于支氣管哮喘的緩解有良好的效果[2]。《馮式錦囊》云：“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利?！睘椤胺伪峭巍钡奶岢龅於ɡ碚撘罁Ｋ慰到淌谑菄抑攸c學科（中醫(yī)肺?。W術帶頭人，全國第四批名老中醫(yī)學術經驗繼承指導老師，從事臨床、科研及教學工作30余年，醫(yī)術精湛，學術造詣深厚，尤其對呼吸系統(tǒng)疾病的治療見解獨特，現將宋老師“肺鼻同治”治療哮喘經驗總結如下。

1 肺鼻同治理論依據

1.1 肺與鼻解剖相關 鼻肺同屬肺系，鼻通外界連于喉，下接氣道貫于肺。鼻為肺之門戶。外邪從口鼻而入，直沖肺系，肺失宣降之能，清氣不升，邪毒停聚鼻竅，咳喘兼見鼻塞流涕、嗅覺不靈等癥。《仁齋直指》曰：“鼻者，清氣出入之道路也?！北欠蜗嗾{，呼吸相應，氣血相和，陰陽相平，榮衛(wèi)可行。

1.2 生理病理相關 清氣合脾胃之水谷，化為宗氣，聚于胸中，經肺朝百脈，助心而濡養(yǎng)全身。鼻竅不暢，清氣衰微，宗氣不足，肺之宣發(fā)肅降亦受其累；肺氣虛者，衛(wèi)表不固，鼻竅易感而病。

1.3 肺與鼻病機相關 哮喘、過敏性鼻炎、鼻竇炎等相關疾病，其研究焦點主要為局部炎癥控制問題。哮病者，以局部“宿痰內伏[3]”為其夙根，兩者機制相應。而應明確的是：宿痰伏肺，不止于肺臟，而關乎整個肺系（即整個呼吸道，包括鼻、鼻竅）。治病應究其根本，治療哮病即除宿痰，也離不開對鼻部的治療。

1.4 肺與鼻疾病相關 （1）哮喘與過敏性鼻炎：過敏性鼻炎多有鼻塞、流涕等現象，患者需被迫改變原有呼吸方式，以口呼吸的多量參與，使過敏源成功避開上呼吸道屏障，直接進入下呼吸道，誘導氣道痙攣從而哮喘發(fā)作[4]。兩者除發(fā)病部位不同外，其發(fā)作病因、病理改變、發(fā)病機制等各方面等均相似，視為“同一氣道，同一疾病”[5]的概念。治療時應整體對待，聯合診斷，綜合治療。（2）哮喘與鼻竇炎：鼻竇炎多以膿涕為主，其產生的炎性物質可直接刺激下呼吸道引發(fā)哮喘。全身炎癥反應可隨之放大，鼻腔及支氣管黏膜的敏感性也可隨之增加。鼻腔病變不能緩解可能是導致哮喘持續(xù)發(fā)作的一個重要原因[6]。（3）鼻后滴漏綜合征：鼻腔分泌物可順其解剖位置倒流至鼻后、咽部，甚至反流進入氣道，引發(fā)神經反射，刺激氣道及肺部相應感受器而引起咳喘發(fā)作[7]。

2 肺鼻同治臨床應用

2.1 祛風脫敏 哮喘患者多為過敏體質，接觸相應過敏源后出現鼻癢、鼻塞、噴嚏、咳喘等現象，且多有遺傳傾向。宋老師認為，治病求本。哮喘之源，宿痰伏內，外感而發(fā)，誘因者尤以風邪居多。風為百病之長，風邪失于表散而趨于里，蘊于鼻，克于咽喉，留于肺腧。風勝則癢，鼻癢則噴嚏頻作，咽癢而咳不止；風勝則攣急，外風引動宿痰，氣道攣急，咳喘而發(fā)。風藥具有明顯抗炎、抗過敏、免疫調節(jié)作用，可減少過敏性疾病發(fā)作程度及次數[8]。宋老師以“祛風脫敏”為綱，同時關注以下要點：（1）宣透為旨，擇藥宜輕，宋老師強調上者上之，鼻肺同屬肺系，切忌使用沉降之品。荊芥質輕性平，微溫不烈，善治皮里膜外及血脈之風。頭部風邪較甚者，可選擇荊芥穗予之。防風辛苦微溫，質松而潤，偏散上焦風邪，善治經絡筋骨之風。兩者合用，辛溫不燥，并力上行，逐風外出。（2）重視蟲類祛風之品，蟲類藥物善行走竄，搜剔祛邪，可驅肺經伏邪。禪衣辛甘微咸，輕清涼散，祛風解痙，利咽止癢。僵蠶辛咸行散，散風熱，豁風痰，祛頭風。兩者氣味俱薄，輕能治上利咽喉，咸可豁肺中伏痰。若血熱風盛者，可加用紫草、茜草，兩者均入血分，行血祛風，加強蟬衣、僵蠶通絡祛風之效。風邪已散，氣道得通，咳喘自除。同時應注重疾病調護，常備口罩，慎食海鮮、煙熏食物，慎養(yǎng)寵物。

2.2 芳香開竅 哮喘者，宿痰伏于肺系，蘊積鼻部，則鼻塞流涕；結于咽喉，則喉間痰黏咳數；阻于肺絡，則喘息不止。宋老師秉承中醫(yī)整體思維，總結出以下經驗：（1）以芳香之品通竅：藿香芳香化濁不烈，辛溫化濕不燥。蘇葉芳香理氣，偏散肌表之寒；白芷辛香溫通，以通竅見長，祛寒燥濕，升陽明之氣，宣太陰之機。三者配伍，外散表邪，內化濕滯，辛散走竄，開宣毛竅。（2）祛痰兼顧氣機：《素問示從容論篇》：“咳喘者，是水氣并陽明也?！彼畾馐в诓忌ⅲ瑹捯壕蹪駷樘?。痰有所生，必有氣機壅阻滯，治療應予以兼顧。宋老師以半夏配陳皮：半夏辛行溫燥，祛胸中痰涎；陳皮化痰和胃，健脾理氣。兩者皆入肺臟，增強消痰理氣之功。桔梗配伍枳殼：桔梗辛平性苦，宣肺之郁，利咽之痰；枳殼降氣化痰，開胸暢腸。肺腸相表里，腸道之氣得順，肺氣肅降得行。兩者配伍，宣上順下，疏氣祛痰并行。（3）培固后天之本：脾失健運，水濕泛溢，上犯于肺而咳嗽，咳吐痰涎。脾胃健運，痰無所生，咳喘自除。白術配伍茯苓：白術甘苦偏溫，以益氣健脾見長，兼以利水燥濕之功。茯苓性甘淡平，甘能補，淡能滲，利水滲濕不傷正氣。兩者相須而用，補氣以助脾運，利尿以祛濕邪。運脾之妙在于脾胃為后天之本，土旺則清氣上升，精微上奉，各臟皆以濡養(yǎng)，御外之力亦增。

2.3 清熱瀉肺 哮喘、氣道高反應性咳嗽等疾病究其根本在于氣道本身局部炎癥。邪熱盛者，以鼻壅黃涕，咽部灼熱、嘔吐黃痰多見。（1）清熱氣血同治：宋老師以金銀花、連翹為對，金銀花性甘味寒，芳香疏散，既可透熱達表，又治熱入營血；連翹性苦微寒，疏散風熱，消腫散結，清熱解毒，善清上焦心肺之火，皆散血中郁火壅結。兩者配合，轉氣透熱之功倍增，外可透達肌表，內可清瀉里熱。黃芩、桑白皮為伍：黃芩苦寒而直折火熱之本，清瀉肺火及上焦實熱；桑白皮苦寒而清瀉肺熱，利水而導熱下行，亦降肺中壅塞之氣，肺中有水及肺火有余者宜之。兩者專入肺經，黃芩善瀉肺經血分之熱，桑白皮瀉肺經氣分之熱，氣血之熱兼以得治。（2）清熱氣陰兼顧：宋老師認為，熱盛者，本易耗傷津液，清熱之品苦寒為本，亦可耗氣敗胃。以冬桑葉配伍北沙參，冬桑葉甘寒質輕，清肺熱而兼補肺陰。北沙參性甘苦寒，養(yǎng)陰清肺，益胃生津，一切陰虛火炎皆可用之。配伍使用，祛邪而無傷陰之弊，肺胃共養(yǎng)，培土生金。宋老師擅用黃芪補氣，黃芪性甘微溫，同益脾肺之氣；實衛(wèi)斂汗，驅風運毒，助衛(wèi)氣，固皮表，補中氣，升清氣，衛(wèi)外補益同用。

3 病案舉例

患者，吳某，女，23歲。2016年11月1日初診?；颊?個月前外出旅游后反復出現咳嗽、喘息，夜間更甚，期間多次他院就診，查肺功能（FEV1實際/預計:75.9%,吸入萬托林氣霧劑2噴15min后FEV1改善 19.6%，且絕對值增加 210mL），結論：（1）舒張前為中度阻塞性通氣功能障礙；（2）彌散功能正常；（3）舒張試驗陽性。過敏源檢測顯示：IgE大于1000IU/mL，粉塵、冷空氣過敏。他院診斷考慮“支氣管哮喘”，予舒利迭250μg/1吸，1天2次、順爾寧1片，晚上口服1次抗過敏及時爾平1片，1天2次，口服解痙平喘治療，初期癥狀有所改善，近3周病情突發(fā)加重，夜間常喘息不止，規(guī)律使用藥物后仍效果不佳，而來本院就診?；颊咦栽V平素晨起噴嚏頻作，聞及刺激性氣味或季節(jié)變更引起相關癥狀加重，可自行緩解?，F咳吐白痰，伴鼻塞、流清涕，畏寒怕冷，偶感咽癢，無胸悶，無反酸，納寐可，小便清長，大便無殊。觀其面色白，舌淡苔白，診脈弦滑。肺部聽診可聞及散在哮鳴音，以呼氣相延長為主。否認高血壓、糖尿病病史。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮?。êC），治則：降氣平喘，芳香開竅，祛風脫敏。擬方：蘇子 12g，半夏 10g，陳皮、前胡、當歸各 9g，肉桂 3g，炙百部、炙冬花、苦杏仁、枇杷葉各9g，蟬衣、僵蠶各6g，蘇葉、白芷各 10g，藿香 9g，西青果 3g，炒白芍、炒白術各9g，茯苓15g，防風、甘草各6g。7劑，早晚溫服。另予順爾寧1片，每晚1次口服；舒利迭250μg/1吸，1天2次；時爾平1片，1天2次，口服；二診：咳喘、咽癢好轉，自覺喉間痰黏不爽，飲食欠佳，去西青果，加鮮蘆根60g，續(xù)服7貼。三診：鼻塞、流涕、咳嗽均解，仍感畏寒，伴神疲乏力。予加黃芪15g，炙桂枝6g。續(xù)服7貼。此后定期復診3個月余，隨癥加減，病情穩(wěn)定。

按：哮喘有宿根，觸遇誘因可反復發(fā)作。有表證者本應解表為先，此病程已達3個月余，內亦虛損，非辛散發(fā)汗所能專治。發(fā)散過度必損及衛(wèi)陽，外邪復侵而咳喘難愈。宋老師以蘇子降氣湯主方：蘇子為君，止咳平喘，降氣化痰，痰祛氣順則咳喘得緩；炙百部、炙冬花配伍可增強君藥止咳平喘之功；陳皮、半夏健脾化痰；炒白術、炒白芍、茯苓益氣健脾，利水祛濕；肉桂溫腎納氣，當歸養(yǎng)血潤燥；同時以前胡、枇杷葉、苦杏仁等調暢氣機；蘇葉、白芷、藿香芳香通竅，西青果通利咽竅。而哮喘者多因過敏體質接觸過敏源而反復發(fā)作，無論并發(fā)與否，皆可加以蟬衣、僵蠶祛風脫敏。同時防風祛風衛(wèi)外，甘草調和諸藥。全方配伍溫而不熱，祛邪補益并用，標本兼治。宿痰得除，氣道得通，臟器得復，咳喘自除。

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