孫 曉王 博周郁鴻

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（簡稱純紅再障）是由于骨髓紅系前體細(xì)胞增殖和分化選擇性再生障礙，引起單純紅系造血衰竭，而髓系、巨核系、淋系正常的一組少見貧血綜合征。根據(jù)其發(fā)病時間長短可分為急性和慢性，臨床成人發(fā)病多屬慢性。周郁鴻教授是國家級名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)臨床研究基地血液病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，長期從事中西醫(yī)結(jié)合血液病的臨床，尤善于中西醫(yī)結(jié)合治療各種血液系統(tǒng)疾病，療效頗佳。筆者有幸跟師，收益良多，現(xiàn)將其對于慢性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的臨床治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于純紅再障的病因不甚明了，認(rèn)為其發(fā)病多數(shù)與免疫機(jī)制引起幼紅細(xì)胞生成抑制相關(guān)[1]。純紅再障可歸于中醫(yī)“虛勞”、“血虛”范疇。其病因大多可歸于先天稟賦薄弱，瘀毒侵襲；或飲食不節(jié)，損傷脾胃；或勞欲過度，情志不暢?！稄埵厢t(yī)通》云：“人之虛非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源在乎腎，氣之源頭在乎脾?！蹦I為先天之本，藏精生髓化血；脾為后天之本，氣血生化之源。相對于普通型慢性再障而言，慢性純紅再障的病機(jī)更注重氣血，氣血之源在于脾腎。腎虧則髓骨枯，脾虛則氣血竭，故周老師將慢性純紅再障的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制歸納為脾腎俱虛，氣血俱虧，陰陽俱損以腎虛為根本。

2 臨床經(jīng)驗

慢性純紅再障以腎虛為本，脾胃生化亦虧，先天不足加之后天失養(yǎng)，而致氣血虧虛。相對于普通再生障礙性貧血的患者，慢性純紅再障患者由于白細(xì)胞及血小板水平大致正常，故臨床發(fā)熱及出血癥狀相對較少，多見頭暈乏力，面色蒼白，心悸氣短，納差等脾腎不足等貧血癥候?！夺t(yī)宗金鑒·雜病八法要訣》謂：“后天之治本氣血，先天之治法陰陽?！敝芾蠋熣J(rèn)為此病因于脾腎虧虛，治療當(dāng)從脾腎論治，以補(bǔ)腎益髓為本，同時健脾益氣，調(diào)和陰陽，共資生化之源。補(bǔ)腎中藥可以明顯刺激骨髓干細(xì)胞的增殖[2]，扶正中藥可調(diào)節(jié)免疫功能，改善骨髓造血[3]，活血化瘀中藥可抑制異常的免疫[4]，這為中醫(yī)藥治療純紅再障提供了理論依據(jù)。

2.1 補(bǔ)腎為本 平補(bǔ)陰陽 慢性純紅再障的中醫(yī)治療以補(bǔ)腎為本，重在調(diào)節(jié)陰陽偏勝，藥物治療當(dāng)以益氣補(bǔ)腎之品為主，刺激骨髓造血。周老師長期臨床發(fā)現(xiàn)，慢性純紅再障患者不應(yīng)過用溫陽或滋陰之品，當(dāng)以平補(bǔ)為主，對于陰陽偏衰的治療亦當(dāng)輕取，不斷調(diào)整其陰陽，以求陰平陽秘?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味?！睂τ陉庩柺д{(diào)明顯的患者，臨床常予左右歸丸為主方加減，取其陰中求陽，陽中求陰之效，避免重陰、重陽之品。溫陽藥物中，周老師常以菟絲子、巴戟天等溫而不熱的藥物，對于陽虛相對較甚的患者，周老師會在方中加入肉桂6～9g，肉桂可補(bǔ)命門之不足，導(dǎo)引陽氣、宣通血脈，從而調(diào)和營衛(wèi)之氣，使氣血同行。對于滋陰之品，周老師在患者血虛明顯的階段甚少投以大量阿膠、鱉甲等血肉有情之品，而常以女貞子、枸杞子等性味平和的藥物為主，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)腎陰。

2.2 益氣生血 氣盛血充 氣血虧虛為純紅再障發(fā)病的重要病機(jī)，臨床多用氣血雙補(bǔ)之法。周老師長期臨床發(fā)現(xiàn)，對于純紅再障的患者，若在疾病初期即投以大量補(bǔ)血之品，其生血之療效不甚明顯?！镀⑽咐碚撆c臨床》提到“有形之血，不能自生，生于無形之氣”。周老師認(rèn)為，對于貧血嚴(yán)重的患者，早期在用藥方面應(yīng)以黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥物為主，“氣為血之帥”，通過補(bǔ)益脾胃之氣，以資生化之源。周老師臨床對黃芪的用量非常重視，黃芪補(bǔ)氣升陽，長于升舉之力，為上中下內(nèi)外三焦之藥，若非熱象較重之患者，臨床常重用黃芪20～30g，同時配伍當(dāng)歸8～10g，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，使氣旺則血生，氣盛則血充。

2.3 顧護(hù)脾胃 生化有源 對于慢性純紅再障的治療，周老師十分強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，并且認(rèn)為顧護(hù)脾胃之法應(yīng)貫穿治療之始終。一方面，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄端氖バ脑础吩唬骸皻庠谖福居谄??！奔兗t再障患者以貧血為主要臨床癥狀，相對于普通型再生障礙性貧血，氣血不足之病機(jī)更為重要。另一方面，生血滋補(bǔ)藥物多滋膩，易妨礙脾胃運(yùn)化，同時慢性純紅再障患者長時間使用激素、免疫抑制劑等藥物，亦會對脾胃功能產(chǎn)生影響。周老師臨床在補(bǔ)腎的同時，亦注重脾胃氣血的化生，在治療方中加入白術(shù)、陳皮、山藥、薏苡仁、木香等健脾理氣化濕之品，以助脾胃運(yùn)化。對于胃脘部不適癥狀明顯的患者，周老師有時會以健脾和胃之藥味為底方，在方中加入適量益氣養(yǎng)血之品，待患者胃納好轉(zhuǎn)、脾胃功能恢復(fù)后再逐步增加生血藥物的用量。

2.4 防治痰瘀 祛瘀生新 慢性純紅再障患者病程較長，骨髓生血不足加之久病耗傷氣血，則臟腑失養(yǎng)。脾主運(yùn)化及統(tǒng)血，運(yùn)化無力則痰濕內(nèi)生，統(tǒng)血無權(quán)則血溢脈外，離經(jīng)之血則為瘀，痰瘀互結(jié)則進(jìn)一步導(dǎo)致骨髓生血受阻。對此周老師指出，單行瘀則痰不消，獨(dú)豁痰則瘀難除，臨床上多以痰瘀同治之法。對于化痰藥物的應(yīng)用，周老師多選擇陳皮、薏苡仁、茯苓等相對溫和而兼有健脾之效者，避免使用過于猛烈的滌痰之品。純紅再障患者常合并有胸腺瘤、肝脾腫大等瘀血之候，加之其“血虛”的重要病機(jī)，故此病之瘀多為“因虛致瘀”。周老師注重養(yǎng)血活血，臨床常用功善活血補(bǔ)血之雞血藤，《飲片新參》言雞血藤“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，具有祛瘀而不傷正的特點。除此以外，周老師臨床常用的活血藥物還有川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍、丹皮等，若非瘀血癥狀非常明顯，一般不選擇三棱、莪術(shù)等破血消癥之品。在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上輔以痰瘀同治之法，痰瘀除則新血生，對于很多病情遷延難愈的患者收獲了較好的療效。

3 醫(yī)案舉隅

葉某，男性，36歲，2015年6月因頭暈乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)骨髓穿刺及活檢病理確診為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，先后予激素、雄激素、促紅細(xì)胞生成素對癥治療。期間多次輸注懸浮紅細(xì)胞，血紅蛋白波動于40～65g/L，癥狀無明顯改善。2016年2月15日首診，就診時患者治療方案為口服強(qiáng)的松10mg，1天2次，十一酸睪丸素80mg，1天2次，聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）10 000U，1天1次，皮下注射。病來患者頭暈乏力明顯，動則加重，面色淡白，時感心悸，動則氣促汗出，腰膝酸軟，胃納不佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)。唇舌色淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診時血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.6×109/L，血紅蛋白（Hb）45g/L，血小板計數(shù)（PLT）179×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）1.02%。周老師首診治以補(bǔ)腎健脾益氣，平補(bǔ)陰陽之法，兼以顧護(hù)中焦，方予：炙黃芪30g，黨參15g，熟地 9g，茯苓、炒白術(shù)各 12g，當(dāng)歸、炒白芍各9g，菟絲子12g，補(bǔ)骨脂、六神曲、陳皮各9g，炒棗仁15g，防風(fēng)9g。上藥14劑，每天1劑，水煎服，分2次服。周老師考慮患者夜寐欠佳與傍晚服用激素有關(guān)，改強(qiáng)的松為美卓樂16mg早餐后頓服，其余西藥繼續(xù)治療。囑患者注意休息，避免過度勞累，忌食辛辣油膩之品。2周后（2016年2月28日）復(fù)診，測Hb 63g/L，近半月期間患者共輸血2次，每次輸注懸浮紅細(xì)胞1.5U，末次輸血時間為2016年2月20日?；颊咦杂X腰酸乏力癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，納寐較前改善。仍時感頭暈，午后至夜間自覺發(fā)熱，伴少量汗出，自測體溫?zé)o明顯升高，雙手久置自覺麻木不適。周老師考慮患者病程較長，“久病多瘀”，“久病入絡(luò)”，予前方增加炙黃芪用量至40g，補(bǔ)氣生血，并加鱉甲、女貞子、墨旱蓮各9g，取二至丸之意益氣滋陰，同時加入雞血藤9g，活血通絡(luò)，繼服21劑。2016年3月21日復(fù)診，患者訴頭暈乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出癥狀改善，面色較前紅潤，胃納欠佳，查Hb 87g/L，Ret 4.85%，減美卓樂為12mg，1天1次，口服，中藥予前方去滋陰之鱉甲，加薏苡仁15g，佛手9g，玫瑰花6g，健脾理氣，繼服1個月。1個月后（2016年4月18日）復(fù)診，查Hb 90g/L，自訴偶感乏力，程度較輕，余無明顯不適，胃納可，二便調(diào)，考慮患者目前脾運(yùn)漸復(fù)，予前方去佛手，加山茱萸、枸杞子各9g，增加熟地劑量為12g，益腎填精生血。繼服1個月。此后患者自行當(dāng)?shù)貜?fù)方，定期復(fù)查血常規(guī)，Hb逐漸升高，多次復(fù)查Hb均＞110g/L，遂囑患者停用EPO。2016年6月20日復(fù)診，查Hb 121g/L，Ret 1.57%，減量十一酸睪丸素為40mg，1天 2次，美卓樂為 8mg，1天 1次，患者無明顯不適癥狀，守方以鞏固療效?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)查血常規(guī)，血三系均維持在正常范圍內(nèi)。

4 小結(jié)

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是一種相對難治的貧血。西醫(yī)治療首選激素、免疫抑制劑，但治療過程中易出現(xiàn)消化道反應(yīng)、肝腎功能損害等副作用，為進(jìn)一步的治療帶來了諸多障礙。周老師在治療過程中強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)協(xié)同，采用益氣生血之法，平補(bǔ)腎之陰陽，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，同時注重健脾理氣，避免過用滋膩之品而有礙胃氣，并適當(dāng)佐以活血之法，通過緩和而持久的調(diào)理，逐步解除患者對激素、免疫抑制劑及輸血的依賴，提高患者生存質(zhì)量。

［1］黃暢，覃瑤，林圣云.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2016，37（8）：707-709.

［2］華臻，楊俊鋒，潘婭嵐，等.補(bǔ)腎中藥促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化的研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（9）：3222-3226.

［3］董敏，呂娜娜，范方田.益氣扶正中藥影響免疫系統(tǒng)的新進(jìn)展［J］.江蘇科技信息，2016，（16）：76-78.

［4］張海琴.慢性盆腔炎的證候規(guī)律調(diào)查及活血化瘀法調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群和紅細(xì)胞免疫的實驗研究［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2009.