余海平 熊良平

脛骨平臺骨折是常見的骨折，隨著對脛骨平臺的認(rèn)識逐步深入，從基于X線的Schatzker分型發(fā)展到基于CT的“三柱理論”[1]，目前將后柱又分為后內(nèi)柱和后外側(cè)柱。后外側(cè)柱因有腓骨小頭遮擋，以及外側(cè)韌帶復(fù)合體的遮擋而顯露困難，難以復(fù)位和固定，常導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2014年3月—2016年3月筆者采用前外側(cè)入路聯(lián)合排筏螺釘技術(shù)治療累及后外側(cè)區(qū)的脛骨平臺骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例，男7例，女4例；年齡32～61歲，平均45歲。所有骨折均為新鮮閉合性骨折，傷前膝關(guān)節(jié)活動正常。致傷原因：交通傷7例，摔傷4例。術(shù)前均接受X線片、CT加三維重建以及MRI檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12天，平均7天。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）閉合性脛骨平臺骨折；（2）累及后外側(cè)區(qū)；（3）無血管神經(jīng)損傷；（4）獲得完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）年齡＜18歲；（4）無法耐受手術(shù)者。

2 治療方法

插管全麻或錐管內(nèi)麻醉后，患者仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。對于僅累及前外和后外側(cè)的骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)關(guān)節(jié)線入路即可。切口起自腓骨小頭前和關(guān)節(jié)間隙上2cm,斜形向膝關(guān)節(jié)前方，經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)處，止于脛骨結(jié)節(jié)水平。將髂脛束自Gerdy結(jié)節(jié)銳性剝離，牽向前方，后方剝離闊筋膜至腓骨頭上方和外側(cè)副韌帶前方，向下部分剝離脛前肌起點(diǎn)以便容納鋼板。屈膝內(nèi)旋，切開半月板下冠狀韌帶，于半月板邊緣縫合數(shù)針以便上提并充分顯露關(guān)節(jié)面。必要時(shí)可將骨撬插入后外側(cè)皮質(zhì)增加顯露范圍。對外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷者，需要采用外側(cè)干骺端皮質(zhì)開窗或翻開劈裂的外側(cè)壁，抬高關(guān)節(jié)面骨塊后植骨支撐，克氏針臨時(shí)固定。最后將3.5mm脛骨近段解剖鎖定鋼板置入，水平部分需放置在腓骨小頭上方，且盡可能向后放置，以便近端“排筏”螺釘能支撐脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面。術(shù)中透視復(fù)位情況，滿意后經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

對于同時(shí)累及內(nèi)側(cè)平臺的骨折，先采用內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)側(cè)，后按上述技術(shù)固定外側(cè)。切口起自關(guān)節(jié)線上2cm髕骨內(nèi)側(cè)1cm，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣向下止于鵝足下緣。鵝足不切斷，再其下方潛行剝離。內(nèi)側(cè)平臺通常為大塊劈裂骨塊，骨折遠(yuǎn)端復(fù)位標(biāo)志清晰，通常不用顯露關(guān)節(jié)面。復(fù)位后放置T形或重建板支撐固定。如有內(nèi)后區(qū)劈裂骨塊，可將鵝足牽向前側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)后顯露骨折端，復(fù)位后重建板或橈骨遠(yuǎn)端T形板固定。

內(nèi)外側(cè)平臺固定完畢后，修復(fù)或部分切除損傷的半月板，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)，如存在明顯的側(cè)方不穩(wěn)定，需用錨釘修復(fù)內(nèi)或外側(cè)副韌帶。交叉韌帶損傷一般根據(jù)患者術(shù)后癥狀確定是否行二期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

術(shù)后抗生素使用1～2天，常規(guī)留置引流管2天。術(shù)后1天即開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第3天開始在膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)（CPM）上鍛煉，1周后主動屈伸膝關(guān)節(jié)，1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸達(dá)或超過90度。對于行韌帶修復(fù)者，采用可調(diào)節(jié)支具制動4周，之后開始上述功能鍛煉。術(shù)后6周開始部分負(fù)重，直到出現(xiàn)影像學(xué)上愈合征象才完全負(fù)重。

隨訪時(shí)常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和CT掃描加三維重建，評估骨折復(fù)位固定情況。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Rasmussen放射學(xué)評分[2]對骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估。該評分從平臺塌陷（6分）、平臺增寬（6分）、膝內(nèi)外翻（6分）三個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，滿分為18分；其中18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，＜6分為差。膝關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分，滿分100分，≥85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為可、≤59分為差。該評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）六個(gè)方面。骨折愈合采用X線或CT評估，愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線模糊，連續(xù)骨痂形成。

3.2 臨床療效 11例患者手術(shù)時(shí)間為71～240min，平均 131.8min；出血量 30～110mL，平均 67.7mL。術(shù)后隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均20.1個(gè)月。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間10～16周，平均13.1周。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評分12～18分，平均15.2分，其中優(yōu)7例，良4例，優(yōu)良率100%。末次隨訪HSS膝關(guān)節(jié)評分平均89.6分（83～97分），功能評分均為優(yōu)。行內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)斷裂錨釘修復(fù)者2例，半月板修復(fù)或成形術(shù)者3例。未見切口感染、血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

4 討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折的損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)遭受外翻和軸向壓縮暴力。屈曲時(shí)脛骨平臺受力點(diǎn)后移，股骨外側(cè)髁撞擊脛骨平臺后外側(cè)，導(dǎo)致該處骨折。臨床上單獨(dú)的后外側(cè)平臺骨折較罕見，常見的是同時(shí)合并其他象限平臺的復(fù)雜骨折[2]。低能暴力所致單純脛骨平臺后外側(cè)骨折X線表現(xiàn)隱匿，容易漏診；中等暴力常致后外側(cè)出現(xiàn)塌陷或移位，甚至導(dǎo)致腓骨頭骨折；高能暴力可致脛骨髁向前移位，致前交叉韌帶損傷或斷裂，暴力進(jìn)一步傳導(dǎo)，內(nèi)側(cè)髁對脛骨內(nèi)側(cè)平臺沖擊導(dǎo)致雙后髁骨折，同時(shí)合并韌帶、半月板等軟組織損傷。Xiang等[3]報(bào)告，242例脛骨平臺骨折中36例（14.9%）伴有后外側(cè)骨折，后外側(cè)骨折塊累及關(guān)節(jié)面占整個(gè)平臺關(guān)節(jié)面14.3%，關(guān)節(jié)面臺階平均高度達(dá)10.5mm，骨折塊后側(cè)皮質(zhì)長度平均達(dá)29mm。Solomon等[4]也發(fā)現(xiàn)后外側(cè)骨折塊關(guān)節(jié)面臺階達(dá)16.1mm。因此，對于大部分脛骨平臺后外側(cè)骨折均需要手術(shù)內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉。

脛骨平臺后外側(cè)骨折的顯露包括：前外側(cè)入路、腓骨頭截骨入路、后外側(cè)入路（直切口、倒“L”形入路）以及后內(nèi)側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)入路優(yōu)勢在于能夠保護(hù)腘窩內(nèi)血管神經(jīng)，后外側(cè)骨塊顯露充分，但因手術(shù)時(shí)間較長（常需重新消毒鋪巾或漂浮體位、透視體位困難）、軟組織暴露范圍及面積大致傷口感染發(fā)生率較高[5]。腓骨頭截骨入路優(yōu)勢在于后外側(cè)骨塊和關(guān)節(jié)面暴露充分，內(nèi)固定安置方便。但該入路需游離且暴露腓總神經(jīng)，存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，截骨后需固定腓骨頭，存在腓骨頭骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。且附著在腓骨頭上肌肉起止點(diǎn)和外側(cè)副韌帶可能不同程度受損，成為術(shù)后并發(fā)癥的來源[6]。前外側(cè)入路是骨科醫(yī)生最為熟悉的手術(shù)入路，只需仰臥位即可暴露后外側(cè)骨塊，及時(shí)合并內(nèi)側(cè)平臺骨折，仰臥位也可采用內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)平臺，無需重新消毒鋪巾或變換體位，從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。從前外側(cè)入路顯露后外側(cè)骨塊的關(guān)鍵點(diǎn)是將髂脛束從Gerdy結(jié)節(jié)上銳性剝離并屈膝50度[7]。同時(shí)內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，適當(dāng)剝離腓骨小頭上方軟組織，沿半月板下方切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，小骨撬置于脛骨平臺后緣，即可良好顯露脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面，方便骨折復(fù)位和內(nèi)固定放置。對于內(nèi)固定的選擇，傳統(tǒng)的“高爾夫”鋼板不能置于腓骨小頭上方，螺釘不能到達(dá)后外側(cè)骨塊。我們采用3.5mm脛骨近段外側(cè)解剖鎖定板，近段有4孔排筏螺釘，靠后的1～2枚鎖定螺釘可對后外側(cè)骨塊進(jìn)行支撐固定。本組隨訪結(jié)果表明，后外側(cè)骨塊經(jīng)3.5mm脛骨近段外側(cè)解剖鎖定板固定，未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)面塌陷和骨折塊移位，功能恢復(fù)良好。

總之，采用前外側(cè)入路聯(lián)合排筏螺釘技術(shù)能夠處理大部分的累及后外側(cè)的脛骨平臺骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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