吳慶峰 陳 影 盛美華

慢性腎臟病是影響中國(guó)人群健康的一類(lèi)重大慢性疾病，發(fā)病率高達(dá)10.8%[1]，發(fā)病隱匿，治療困難，結(jié)局為終末期腎臟病，需要長(zhǎng)期依賴(lài)血液透析來(lái)維持生命，半永久血液透析導(dǎo)管是重要的血透通路之一。維持性血液透析患者自身機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等狀態(tài)，對(duì)于各類(lèi)細(xì)菌、病毒的抵抗能力明顯下降，較易發(fā)生皮膚感染[2]。若不及時(shí)治療，則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管隧道感染甚至導(dǎo)管內(nèi)感染，導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，難以繼續(xù)使用，不但增加了醫(yī)療成本，而且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。PVP碘是醫(yī)院常用的外用消毒液，常用于化膿性皮炎、皮膚真菌感染、黏膜創(chuàng)口的消毒等，在接觸創(chuàng)面和患處后，能解聚釋放出所含碘發(fā)揮殺菌作用[3]。本文擬觀察PVP碘濕敷對(duì)血透患者半永久血液透析導(dǎo)管出口處皮膚感染的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月—2017年8月在我院行血液透析治療發(fā)生導(dǎo)管出口處皮膚感染患者29例，隨機(jī)分為觀察組15例，男7例，女8例，平均年齡（73.93±11.86）歲；平均體質(zhì)量（57.56±10.36）kg；平均透析齡（4.87±2.90）年，平均血紅蛋白（9.63±0.83）g/L，平均血白蛋白（35.21±2.51）g/L；感染程度：輕度感染1例，中度感染11例，重度感染3例；對(duì)照組14例，男 6例，女 8例，平均年齡（73.29±7.77）歲；平均體質(zhì)量（57.84±9.58）Kg，平均透析齡（5.36±2.06）年，平均血紅蛋白（9.60±0.57）g/L，平均血白蛋白（36.44±1.37）g/L；感染程度：輕度感染3例。中度感染8例，重度感染3例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，入選患者均了解研究?jī)?nèi)容并簽署科研知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎臟病指南長(zhǎng)期維持性血透患者，發(fā)生半永久血液透析導(dǎo)管出口處皮膚感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲患者；（2）透析時(shí)間＜6個(gè)月患者；（3）近期有非導(dǎo)管感染所致的嚴(yán)重感染及惡性腫瘤患者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組透析前導(dǎo)管置管處采用SOP標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行消毒[4]，以置管處為中心用0.5%PVP碘順時(shí)針環(huán)形消毒10cm×10cm，重復(fù)消毒3遍；對(duì)輕、中度出口處皮膚感染的患者，用0.5%碘伏棉球覆蓋于感染滲出部位，蓋上紗布，妥善固定，濕敷15min后，取下碘伏棉球和紗布，觀察皮膚情況，再用無(wú)菌紗布覆蓋；在治療期間，按常規(guī)服用頭孢呋辛酯鈉0.25g，每次1片，每天2次，感染滲出部位避免使用百多邦等其他外用藥物。對(duì)重度皮膚感染的患者，加強(qiáng)治療，要求患者每日來(lái)血透中心對(duì)出口處皮膚采用同樣方法進(jìn)行消毒，更換敷料；同時(shí)按常規(guī)服用抗生素。對(duì)照組透析前常規(guī)SOP標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)?dǎo)管出口處皮膚進(jìn)行消毒同觀察組，同時(shí)按常規(guī)服用抗生素。兩組患者均無(wú)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史。

2.2 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組患者皮膚感染程度改善情況。皮膚感染程度分為[5]：輕度：紅腫熱痛；中度：表皮破損，有膿性分泌物；重度：表皮潰爛，有膿腔。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft Excel 2010軟件建立資料數(shù)據(jù)表，SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：皮膚愈合或結(jié)痂；顯效：創(chuàng)面愈合＞70%，無(wú)分泌物，可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面愈合50～70%，滲出液減少，創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)大；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面無(wú)變化或擴(kuò)大。

3.2 臨床療效 觀察組15例中治愈12例，顯效3例，總有效率100%；對(duì)照組14例中治愈2例，顯效3例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效6例，總有效率57.1%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，χ2=16.128）。

4 討論

維持性血液透析是臨床上治療尿毒癥的有效治療方案之一，但需要建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久血透導(dǎo)管等有效的血液透析通路，其中半永久血透導(dǎo)管在透析通路中占據(jù)重要地位。血透導(dǎo)管成功建立后需要長(zhǎng)期臨床維護(hù)，否則會(huì)導(dǎo)致血透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管內(nèi)感染，隧道感染，導(dǎo)管栓塞等；導(dǎo)管感染細(xì)菌主要來(lái)自穿刺處周?chē)つw，細(xì)菌在穿刺道毛細(xì)血管作用下向體內(nèi)具有深入趨勢(shì)，此外，靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁口，尤其是表皮葡萄球菌能產(chǎn)生一種多糖，使細(xì)菌本身黏附于導(dǎo)管壁[6]。如不及時(shí)有效干預(yù)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管感染、失功，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。透析時(shí)局部換藥的目的是清除導(dǎo)管周?chē)臅壕泳烷L(zhǎng)居菌，以求達(dá)到幾乎無(wú)菌狀態(tài)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)菌效果。

PVP碘用于手術(shù)區(qū)消毒歷史悠久，主要是因?yàn)樗哂懈咝В投?，?duì)皮膚黏膜無(wú)刺激無(wú)黃染，穩(wěn)定性好，針對(duì)各類(lèi)細(xì)菌、真菌、病毒、芽孢等均有較好效果。PVP碘通過(guò)碘分子與細(xì)菌胞質(zhì)和胞質(zhì)膜結(jié)合，將碘直接引到細(xì)菌的細(xì)胞表面，使之立即被碘氧化或碘化，從而喪失活性[7]；濕敷能夠緩慢釋放碘分子，進(jìn)而產(chǎn)生持久的殺菌作用。維持性血透患者免疫力降低，生理功能退化，抵抗力下降，在患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在一系列的炎癥反應(yīng)，易發(fā)生感染[8]。在發(fā)生導(dǎo)管皮膚感染時(shí)，除了常規(guī)治療外，應(yīng)聯(lián)合碘伏同時(shí)治療，使創(chuàng)面處于穩(wěn)定的抗炎環(huán)境，有利于組織皮膚的修復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVP碘濕敷聯(lián)合抗生素的觀察組創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，局部血運(yùn)良好，炎癥得到了有效控制；而單純使用抗生素的對(duì)照組創(chuàng)面膿性分泌物較多，局部血運(yùn)不佳，恢復(fù)較慢。

本研究表明PVP碘濕敷治療半永久血液透析導(dǎo)管周?chē)つw感染，有助于縮短療程，減輕患者痛苦，節(jié)約成本，值得臨床推廣應(yīng)用。

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