王 斌 裘 磊 鄭軍狀

林吉品主任中醫(yī)師系全國第五批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，擅長診治內(nèi)科系統(tǒng)疾病，臨床重視調(diào)護(hù)脾胃中氣，通過調(diào)理脾胃升降，以復(fù)肝升肺降之機(jī)，調(diào)心腎相交之常，療效顯著?，F(xiàn)將其運(yùn)用“和中焦，助升降”的臨床驗(yàn)案舉例如下。

1 調(diào)中法理論發(fā)微

1.1 氣機(jī)轉(zhuǎn)樞 首重脾胃 《素問·刺禁論》云：“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾之為使，從之有福，逆之有咎?！焙笫澜?jīng)黃元御、彭子益等人詳細(xì)推論，將人體氣機(jī)升降進(jìn)一步闡述，形成了以脾胃為中樞的氣機(jī)轉(zhuǎn)樞理論。林老師對此頗為認(rèn)同，并在臨床加以深化運(yùn)用，認(rèn)為肝升肺降的重要?jiǎng)恿Ρ闶瞧⑽笟鈾C(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，脾為中土，土旺則氣機(jī)升降有常。調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，首先便要探知脾胃氣血的狀態(tài)。江浙地處江南，多雨多濕，加之現(xiàn)代人工作壓力較重，常見思慮傷脾，多有脾虛濕重的臨床表現(xiàn)。內(nèi)科雜病中常表現(xiàn)出氣機(jī)升降失調(diào)的情況，有時(shí)調(diào)肝降肺之藥，雖似切中病機(jī)，卻因脾胃推動(dòng)無力而使效果不顯，此時(shí)加入調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的藥物，直接調(diào)中焦，助升降，往往能收到良好的療效。

1.2 欲補(bǔ)五臟 先調(diào)脾胃 脾土居中，寄旺于四時(shí)，氣血生化有賴于脾胃的調(diào)和。臨床常見久咳者，當(dāng)宗虛則補(bǔ)其母之意，用培土生金之法。或有血虛之人以四物補(bǔ)血而常見膩膈腹瀉。林老師認(rèn)為，血虛之人多有脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生之兼癥，即先賢所謂的“濕傷血”，濁味滋膩非其所宜，此時(shí)調(diào)脾化濕，稍加補(bǔ)血和血之藥，便能收到良效。再有腎虛之患者，滋藥入胃，常覺不適，陳士鐸曾言《內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”應(yīng)系“胃為腎之關(guān)”之錯(cuò)簡，林老師常宗其意，腎虛補(bǔ)腎不效者，多用調(diào)脾養(yǎng)胃之法而取良效。五臟之虛，用藥不效，當(dāng)察脾胃強(qiáng)弱。凡屬脾弱胃虛之人，必先調(diào)中和胃，再隨各臟之虛，相應(yīng)用藥，方可應(yīng)手愈病。

1.3 撥氣轉(zhuǎn)機(jī) 藥宜清靈 苦寒之藥多傷胃氣，滋膩之味多礙氣行，脾虛胃弱之人，用藥宜清靈，旨在撥動(dòng)脾胃氣機(jī)而使升降復(fù)常。如脾虛不能養(yǎng)營而致心血不足心火偏旺者，常加北秫米、淮小麥、丹參等薄味養(yǎng)心，時(shí)雖見火熾?yún)s不急于用黃連、龍膽之苦寒傷胃之藥。土虛不能生金而致久咳、氣喘之人，常以異功散加半夏、杏仁、枇杷葉等調(diào)中氣、降肺氣以治，不效則再行察脾胃之氣是否復(fù)常，而再行選用旋復(fù)花、代赭石之重鎮(zhèn)之屬。脾虛不能受納補(bǔ)腎之藥者，補(bǔ)脾同時(shí)，略加黑豆衣、枸杞、杜仲、牛膝、寄生、續(xù)斷之屬。

2 典型案例

2.1 局灶性肺炎疑似腫瘤案 陳某某，女，53歲，2016年5月初診，因咳嗽發(fā)熱1月余，外院CT發(fā)現(xiàn)局灶性炎癥，經(jīng)抗菌素治療1個(gè)月余，癥狀不減，赴上海某醫(yī)院門診，建議對癥抗炎治療，復(fù)查CT，必要時(shí)支氣管鏡檢查以排除腫瘤可能。因患者對支氣管鏡較為恐懼，遂前來中醫(yī)科診治。刻診：面色少華，咳聲重濁有力，脈濡左寸浮大右關(guān)濁大。西醫(yī)診斷：局灶性肺炎，肺惡性腫瘤待排。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬肺虛夾痰，治以培土生金，和胃化濁為主。擬方：炒黨參 15g，南沙參、茯苓、佩蘭各 12g，蘇梗 3g，生山藥30g，黑豆衣 12g，炒谷芽、炒麥芽各 15g，蓮子 12g，蘆根15g，金蕎麥30g，七劑，水煎，早晚分服。二診：藥后咳嗽仍有，痰能咯出，精神狀態(tài)及體力較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔膩略減，脈左寸浮大右關(guān)濁，仍宗前法，培土生金，調(diào)胃順氣。擬方：炒黨參15g，南沙參、茯苓、佩蘭各12g，蘇梗3g，生山藥30g，黑豆衣 12g，炒谷芽、炒麥芽各15g，絲瓜絡(luò) 12g，蘆根 15g，金蕎麥30g，七劑，水煎，早晚分服。用藥近3個(gè)月，咳嗽明顯減輕，偶爾遇風(fēng)作咳，體力大為改善，復(fù)查CT示：對照前片，炎癥較前吸收。用藥6個(gè)月后復(fù)查CT：肺紋理增粗，局部鈣化。

按：對于肺部炎癥，臨床常用清熱解毒之法，但此例患者炎癥日久，久用抗生素不效，出現(xiàn)神疲乏力等脾虛之證，則不可再用清熱解毒之藥，當(dāng)宗培土生金之法，養(yǎng)脾之氣陰以生肺之金氣。辨證用藥雖無奇特之處，但跳出清熱解毒法治療“慢性炎癥”的思維定式，值得借鑒。

2.2 神經(jīng)性皮炎案 孫某某，女，38歲，2015年11月初診，近十年來，四肢皮膚時(shí)發(fā)圓形皮疹，皮膚科就診，診斷為神經(jīng)性皮炎，時(shí)有脫屑，瘙癢難耐，抓撓后有滲液，局部用激素可緩解，但稍稍停藥又發(fā)。中醫(yī)皮膚科亦間斷就診，多用清熱、涼血、疏風(fēng)之劑，效果亦不明顯?？滔略\見四肢圓形皮疹，疹面脫屑，舌質(zhì)胖齒痕明顯，舌尖紅，脈左寸浮濡略數(shù)，右關(guān)濡緩。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡，脾虛濕濁，心血虧虛。治以健脾化濁，養(yǎng)血寧心。擬方：黨參15g，茯神、佩蘭、蘇梗各12g，阿膠珠（烊化）9g，川貝 3g（研粉吞服），夜交藤15g，黑豆衣、連翹各12g，炒谷芽、炒麥芽各15g，七劑，水煎，早晚分服。二診：前方藥后皮疹竟明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，患者心情大好，要求繼續(xù)用藥。診見四肢圓形皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，疹面脫屑明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)胖齒痕明顯，舌尖紅，脈左寸浮濡略數(shù)，右關(guān)濡緩。仍宗前方，加僵蠶、蟬衣以疏風(fēng)邪，擬方：黨參15g，茯神、佩蘭、蘇梗各12g，阿膠珠（烊化）9g，川貝 3g（研粉吞服），夜交藤 15g，黑豆衣、連翹各12g，炒谷芽、炒麥芽各 15g，僵蠶 10g，蟬衣 6g，七劑，水煎，早晚分服。前后調(diào)理3個(gè)月，皮疹基本消退，瘙癢未再發(fā)作。

按：病機(jī)十九條云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！贝俗C左寸浮濡略數(shù)，舌尖紅，心血虧虛之象明顯，前醫(yī)以養(yǎng)血疏風(fēng)、清熱解毒之劑，雖切中病機(jī)，但無療效，原因在于此患者脾虛濕濁之證明顯，心火乃是脾血不能奉心所致的虛火，林老師以健脾養(yǎng)血之法而取效，此方含黃連阿膠湯變方，以阿膠、夜交藤養(yǎng)心血，以連翹、川貝散心火、化郁痰以代黃連之苦寒，以黑豆衣養(yǎng)肝血奉心神以代白芍，再以黨參、茯神、佩蘭、蘇梗、炒二芽等調(diào)脾化濁，以滋心血之化源。

2.3 多囊卵巢綜合癥案 李某某，女，29歲，2016年7月初診，婚后多年未避孕而未見有孕，某醫(yī)院檢查診斷為“多囊卵巢綜合癥”，月經(jīng)量少而推遲。經(jīng)中西醫(yī)婦科多處診治，仍月經(jīng)量少，觀前方，多以四物、鹿角片、附子等養(yǎng)血溫陽之品為主?？滔拢盒坞轶w胖，毛孔粗大、兩頰多痘，唇上長細(xì)須，舌胖有齒痕，苔膩而帶黃，脈兩關(guān)濁滑有力。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，辨證屬脾虛濕濁，氣血虧虛。治以和胃化濕，健脾養(yǎng)血。擬方：姜半夏、茯苓、佩蘭、蘇梗各12g，炒谷芽、炒麥芽各15g，枳殼、姜竹茹、紅藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)各12g，七劑，水煎，早晚分服。告知患者，先化濕濁，再調(diào)氣血。二診：訴服藥后，自覺胃部舒適，余癥并無進(jìn)退，舌胖齒痕，苔黃膩稍減，脈兩關(guān)濁滑有力。久病易有濁瘀，前方加化痰通絡(luò)之品。擬方：姜半夏、茯苓、佩蘭、蘇梗各12g，炒谷芽、炒麥芽各15g，枳殼、姜竹茹、紅藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)各12g，瓦楞子15g，地鱉蟲3g，桑枝12g，七劑，水煎，早晚分服。前后調(diào)治2個(gè)月余，月經(jīng)量漸增，經(jīng)期正常，后其母告知已懷孕。

按：通常月經(jīng)病調(diào)理，多喜用養(yǎng)血、溫腎等藥，但門診所見，現(xiàn)代女性多呈現(xiàn)“虛底濁象”，本虛標(biāo)實(shí)，用滋膩補(bǔ)藥而求速功，常常不得其效，改用“調(diào)中氣，化濁瘀”之法，?？善鸬健皾駶岬没瑲庋詮?fù)”的效果。

3 結(jié)語

林老師認(rèn)為，脾胃為中土之官，氣血生化之源，脾胃升降正常，則人體氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)順暢,五臟氣機(jī)調(diào)和，脾胃升降失常，則可影響肝升、肺降、脾陽等生理功能。用藥每以補(bǔ)氣、益脾、補(bǔ)肺、疏肝等諸法合參，使得臟腑氣機(jī)調(diào)暢，往往能收到較好的療效。