黃 蕓

何嘉琳主任中醫(yī)師系浙江“何氏婦科”第四代嫡系傳人，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。其從事中醫(yī)婦科臨床、教學工作逾五十載，對婦科疑難病癥多有獨到的臨床治療經(jīng)驗。筆者有幸隨師臨證，現(xiàn)將其運用失笑散治療婦科疾病驗案舉隅如下。

1 崩漏

患者，汪某，女，40歲。2016年12月26日初診。2年前因勞累后月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)周期20天～3個月不等。行經(jīng)時經(jīng)期延長，淋漓不盡，經(jīng)血量多。2016年11月20日行經(jīng)，量中等，7天止。12月8日患者陰道再次少量出血，12月24日出血量增多，色黯紅，伴血塊。舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細。12月26日生殖激素：促卵泡生成素（FSH）7.92 IU/mL、促黃體生成素（LH）2.55 IU/mL、雌二醇（E2）55 pg/mL、睪酮（T）2.91 nmol/L、孕酮（P）0.7 nmol/L；B 超提示：子宮內(nèi)膜雙層1.0cm。診斷為崩漏，證屬血瘀型，治宜活血化瘀，固沖止血。擬方：黃芪15g，焦白術(shù)10g，炒蒲黃炭、五靈脂、赤芍各 15g，炮姜 6g，當歸 10g，龜板（先煎）15g，丹皮10g。共7劑，水煎服，1天2次。2017年1月2日二診：訴陰道出血12月29日止，舌脈同前。觀其舌脈，患者仍有瘀血留滯胞宮，此時陰道出血已止，活血化瘀力大恐動血傷血，酌加收斂固澀藥物，故予原方加烏賊骨15g，萸肉10g，炒補骨脂12g，生甘草 3g。共 7劑，水煎服，1天 2次。2017年 1月9日三診：訴無陰道流血，感乏力，自汗，舌淡苔薄，脈細。此時患者瘀血已祛，氣虛癥狀明顯，上方去赤芍、炮姜。黃芪加倍至30g，再加防風6g，炒白芍15g，生甘草3g。共7劑，水煎服，1天2次。四診時患者月經(jīng)周期已恢復至27天，7天血止，月經(jīng)量中，無血塊。

按：《醫(yī)宗金鑒》記載：“婦人經(jīng)行之后，淋漓不止，名曰經(jīng)漏；經(jīng)血突然大下不止，名曰經(jīng)崩?！痹摶颊呓?jīng)后陰道出血淋漓不止，后突然陰道出血增多，屬中醫(yī)“崩漏”范疇。治療崩漏，何嘉琳老師仍遵崇治崩三法，即塞流、澄源、復舊。患者初診時以陰道流血為主癥，觀其舌脈，血瘀為主證。本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，塞流止血為首要任務(wù)。因瘀血阻于沖任，新血難安，血不循經(jīng)，故經(jīng)血淋漓不盡，發(fā)為崩漏。治療宜蕩滌胞絡(luò)，散瘀暢流。何老師選用蒲黃炭，蒲黃涼血活血，炒炭后兼能止血，與散瘀之五靈脂合和而成失笑散，以達活血化瘀止血之功。藥理研究[1]證實，蒲黃中總黃酮類和有機酸類成分具有抑制ADP、花生四烯酸和膠原誘導的體內(nèi)外血小板聚集功能，其水煎液具有抑制血栓生成，改善血液流變參數(shù)；微弱的直接擴張外周血管作用[2]；炒蒲黃及蒲黃炭能夠縮短小鼠凝血時間[3]；五靈脂水煎液具有顯著抑制由ADP、膠原所誘導的血小板聚集和抗血栓作用[4]。加龜甲養(yǎng)陰血，去瘀血。正如傅青主所說：“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法?！饼敯迮洚敋w、赤芍養(yǎng)血祛瘀，以達養(yǎng)陰生新，化瘀止血之目的。雖治崩分三法，然何老師認為治崩亦不能拘泥于三法，將三法割裂單獨應(yīng)用。臨床癥狀錯綜復雜，虛實夾雜，正邪交錯，三法須辨證統(tǒng)一運用。初診時瘀血阻滯為實，然患者因2年前勞累后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，氣虛不能攝血，血不循經(jīng)而致崩漏，崩漏日久瘀血阻滯，更致新血不守，實則為本虛標實之氣虛血瘀之證。故出血時治療應(yīng)塞流、澄源相結(jié)合，予黃芪、白術(shù)健脾益氣攝血。復診時患者出血已止，雖仍有瘀血阻滯，但以氣虛之證更為突出，此時治療應(yīng)澄源、復舊相結(jié)合，加強健脾益氣之功，使氣能攝血生血，合失笑散活血化瘀，使崩漏痊愈。

2 繼發(fā)不孕

患者，崔某某，女，39歲，2016年11月30日初診?；颊?年前人流1次，后未避孕5年未再孕。月經(jīng)周期27～30天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)11月13日，經(jīng)色紫黯有塊，伴腰酸、小腹痛。平素易感乏力，胃納較差。舌黯苔白，脈弦細。既往子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通而不暢，宮腔內(nèi)充盈缺損，考慮子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜息肉。診斷為不孕癥，證屬瘀滯胞宮型，治宜逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。擬方：黃芪15g，焦白術(shù)、當歸、川芎各10g，路路通15g，三棱、莪術(shù)各10g，蒲黃、五靈脂各15g，共7劑，水煎服，1天2次。12月7日二診：患者訴乳房脹痛，腰酸，舌黯紅苔白，脈弦細。肝主疏泄，乳頭屬肝，患者長期不孕，精神焦慮，肝氣不舒，氣滯則加重血瘀，故予上方加柴胡10g，炒白芍15g，共7劑，水煎服，1天2次。12月14日三診：患者12月13日行經(jīng)，經(jīng)色紅，量可。患者就診時仍處經(jīng)期，經(jīng)期陰血下注，患者素有瘀血留滯，此期應(yīng)加大活血化瘀之力，因勢利導，上方去柴胡、白芍，加益母草30g，丹參15g，共7劑，服法同前。調(diào)理4個月經(jīng)周期后，患者成功受孕。

按：該患者5年前曾有孕史，近5年來未避孕未孕，屬中醫(yī)“斷續(xù)”。《針灸甲乙經(jīng)》首先提出：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下?！被颊咚伢w氣虛血弱，既往人流手術(shù)，邪毒乘虛侵襲，留著于沖任，血行不暢而致瘀血停滯。瘀血阻滯胞宮，不能攝精成孕故不孕。治療應(yīng)益氣健脾，化瘀通絡(luò)。方中黃芪、白術(shù)健脾益氣，氣能生血行血。氣旺則血行，配當歸、川芎養(yǎng)血活血。何老師在方中再加蒲黃、五靈脂，因蒲黃為手、足厥陰血分藥。五靈脂善走厥陰，為血中之氣藥。兩藥皆入厥陰，走血分，行血而止血。足厥陰肝經(jīng)夾陰器，上小腹，布于脅肋部，其循行部位恰為女性內(nèi)外生殖器分布，故蒲黃、五靈脂起到引諸藥入經(jīng)之作用。二診時，患者經(jīng)前乳房脹痛，因氣虛血瘀日久阻滯氣機，肝氣郁結(jié)，乳絡(luò)不暢，加柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛。三診時患者正值經(jīng)期，此期加大活血散瘀之力，使阻于胞宮之瘀血隨經(jīng)水外泄，順勢而出。此期雖大量活血藥物，然配失笑散止血和血，又不至出血太過而成陰血暴亡之證。治療該患者時標本同治，補氣活血化瘀并行，終能攝精成孕。

3 異位妊娠

患者，繆某某,女，29歲，2016年10月5日初診。停經(jīng)40天，陰道不規(guī)則出血5天。末次月經(jīng)2016年8月26日，量色如常。5天前陰道少量出血，色暗紅，伴小腹隱痛。10月3日復查絨毛膜促性腺激素（HCG）298 IU/L，10月5日B超：內(nèi)膜單層0.30cm；右側(cè)卵巢旁不均質(zhì)回聲8mm×8mm×7mm，直腸窩積液約1cm。婦科檢查：宮頸舉痛，宮體稍大軟，前位，輕壓痛，右側(cè)附件輕壓痛。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出5mL黯紅色不凝固血液。診斷異位妊娠，分期為未破損期，治宜活血化瘀，消癥殺胚。擬方：丹參30g，赤芍15g，桃仁 10g，生蒲黃、五靈脂各 15g，紫草 30g，生甘草5g，共7劑。1天1劑，水煎服。10月12日二診：訴服藥3天后陰道流血增多兩天，色暗紅，伴小血塊，10月10日查血 HCG 82 IU/L，B超：內(nèi)膜單層0.53cm；右側(cè)卵巢旁不均質(zhì)回聲15mm×20mm×18mm。此時患者HCG下降，胚胎組織活性下降，右側(cè)附件包塊較前增大，但未見明顯出血征象，此時應(yīng)加大散結(jié)通絡(luò)之力，予上方加水蛭6g，三棱、莪術(shù)各10g，共7劑，水煎服。11月15日三診：患者陰道血止，無腹痛，11月10日復查血HCG 5IU/L，B超：內(nèi)膜雙層0.7cm，雙附件未及明顯包塊。

按：患者初診時屬異位妊娠未破損期，二診時屬已破損期，何老師認為，異位妊娠不論所處何期，少腹血瘀都為主要病機，因此活血化瘀始終貫穿整個治療過程。但不宜一味活血化瘀，活血太過不僅不利于止血，反而會增加出血量，加劇陰血暴亡，甚至危及生命，應(yīng)輔以和血止血化瘀之藥。《本草綱目》曰：“五靈脂，足厥陰肝經(jīng)藥也，入血分，此藥能治血病，散血和血止諸痛?！惫视枋ι⑴湮槌嗌帧⑻胰?、三棱、莪術(shù)以達活血止血，祛瘀消癥之功。

4 藥物流產(chǎn)后陰道流血

患者，胡某某，女，38歲，2016年5月10日初診?；颊?月6日停經(jīng)35天，米非司酮+米所前列醇口服藥物流產(chǎn)，4月8日排出肉樣組織。藥物流產(chǎn)后陰道流血未止，5月10日就診時，陰道仍有鮮紅色流血，伴腰酸，舌淡紅脈弦細。予陰道B超檢查提示：宮腔線分離0.2cm，宮底部見大小約1.5mm×1.3mm×2.0cm不均質(zhì)回聲團，周邊未見血流。診斷為產(chǎn)后惡露不全，證屬血瘀癥，治宜活血化瘀止血。擬方：當歸30g，川芎 15g，益母草 30g，生蒲黃、五靈脂各 15g，紅花10g，川牛膝、車前子各30g，共7劑，水煎服，1天2次。5月17日二診：患者訴服藥第二天陰道流血增多，伴血塊。服藥四天后流血減少，就診時陰道流血已止。復查B超：宮內(nèi)未見明顯異常。

按：該患者藥物流產(chǎn)后陰道流血不止，屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不全”、“胞衣不下”范疇。何氏婦科認為，不論大產(chǎn)后、人流后或藥流后的惡露不絕，“瘀血”均為其病理核心[5]。藥物流后組織殘留、子宮內(nèi)膜剝脫不完全導致氣血運行失常，瘀阻沖任，新血難安，血不循經(jīng)，惡露不凈。治療當以活血化瘀為要。治擬祛瘀生新，當歸、川芎活血行氣。益母草、紅花活血祛瘀。川牛膝引血下行。五靈脂、蒲黃化瘀止血。藥理研究[6]表明，失笑散不光能作用于血液系統(tǒng)，也能促進子宮收縮，起到縮宮止血，加速組織排出宮外的作用。

［1］馮欣，劉鳳鳴.蒲黃有機酸對家兔血小板聚集性的影響［J］.中國民間療法，1999，6（6）：48-49.

［2］王恩軍，靳祎，王亮，等.蒲黃抑制大鼠血栓形成的實驗研究［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2008，29（3）：227-228.

［3］孔祥鵬，陳佩東，張麗，等.蒲黃與蒲黃炭對血瘀大鼠血流變性及凝血時間的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（6）：129-132.

［4］周衛(wèi)，宿樹蘭，劉培，等.蒲黃-五靈脂藥對不同提取物活血化瘀效應(yīng)的比較研究［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2010，26（3）：211-213.

［5］章勤.何少山醫(yī)論醫(yī)案經(jīng)驗集［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2007：145-146.

［6］李飛.方劑學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1369-1377.