王永鋒 金中高 杜小峰 鄔亦椒 何廣友

隨著胸部CT檢查日益增多，因各種原因發(fā)現(xiàn)的前縱隔病變?cè)絹碓蕉?，尤其是最大徑小?cm的胸腺無癥狀結(jié)節(jié)更為常見[1]。本文主要通過69例胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的CT征象分析和術(shù)后病理對(duì)照，探討CT檢查在胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)中的診斷及評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過我院影像和病理PACS系統(tǒng)回溯2012年1月—2017年6月間的胸腺結(jié)節(jié)患者，選取標(biāo)準(zhǔn)：因與胸腺無關(guān)疾病在我院診治或體檢期間行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)并手術(shù)的胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑≤3cm，手術(shù)病理診斷明確，CT影像資料全面。入組69例，男性33例（47.8%），女性36例（52.2%），年齡 29～75（平均 55.6）歲；其中 49.2%的患者（34/69）因呼吸系統(tǒng)癥狀就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，其余為其他原因住院胸部CT檢查或健康體檢時(shí)查出，均未發(fā)現(xiàn)重癥肌無力表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 機(jī)型采用Siemens64雙源CT或PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT，先行平掃，后經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇或歐乃派克80～100mL，注射速率3.0～3.5mL/s，雙期掃描時(shí)間窗分別為 25～30s、65～75s，掃描層厚均為 5mm。

2 結(jié)果

69例胸腺結(jié)節(jié)中，胸腺囊腫40例；胸腺瘤14例，其中非侵襲性12例，侵襲性2例；胸腺癌3例；支氣管源性囊腫3例；脂肪瘤2例；胸腺增生4例；胸腺退化不全2例；畸胎瘤1例。

胸腺囊腫40例，多呈圓形、橢圓形、淚滴狀及三角形，隨著CT掃描層面的不同病灶形狀可多樣，邊界清晰，無鈣化和分葉，可出現(xiàn)尖角征（4例）、三角征（9例）及淚滴征（4例）；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系以平直征最為常見（24例），未接觸16例，無膨隆病例；平掃CT值在10～61Hu，平均為36.4Hu，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。胸腺瘤14例，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，無鈣化，6例結(jié)節(jié)見分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為膨隆10例，平直征2例，無接觸2例；平掃CT值在19～53Hu，平均為41.3Hu，增強(qiáng)后均呈中度以上強(qiáng)化，增強(qiáng)幅度在15～68Hu之間，平均為38.9Hu，10例強(qiáng)化均勻，4例強(qiáng)化不均。胸腺癌3例，呈不規(guī)則形，無鈣化或分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為膨隆2例，無接觸1例；1例結(jié)節(jié)邊緣可見多個(gè)棘突，周圍脂肪間隙模糊2例；平掃CT值在40～51Hu，平均為45.2Hu，增強(qiáng)后呈中度以上強(qiáng)化，增強(qiáng)幅度在22～38Hu之間，平均為32.9Hu，1例強(qiáng)化均勻，2例強(qiáng)化不均勻。支氣管源性囊腫3例，呈圓形、橢圓形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征，結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為平直征2例，無接觸1例，無膨隆病例；平掃CT值在34～48Hu，平均為40.6Hu，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。脂肪瘤2例，呈橢圓形或不規(guī)則，無鈣化及分葉，無尖角征、三角征或淚滴征，1例結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系呈膨隆征，另1例表現(xiàn)為無接觸；內(nèi)部密度均勻，未測(cè)及脂肪密度；CT值分別為21Hu、35Hu，增強(qiáng)后均無明顯強(qiáng)化?；チ?例，呈不規(guī)則形，無鈣化及分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；與縱隔-肺邊緣關(guān)系呈無接觸；內(nèi)部密度均勻，未測(cè)及脂肪密度；CT值為35Hu，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。胸腺增生4例，呈橢圓形或不規(guī)則形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為平直征3例，膨隆征1例；平掃CT值在35～54Hu，平均為 45.2Hu，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。胸腺退化不全2例，呈圓形或橢圓形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為無接觸；平掃CT值分別為30Hu、45Hu，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，CT值為45Hu、66Hu，強(qiáng)化尚均勻。

3 討論

本組胸腺結(jié)節(jié)中胸腺囊腫40例（58.0%），主要特點(diǎn)表現(xiàn)為三角征、尖角征及淚滴征，此類征象很少出現(xiàn)在胸腺區(qū)其他病例中，結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系表現(xiàn)為平直征或未接觸，無膨隆病例。胸腺囊腫CT值在10～61Hu，平均為36.4Hu，其中低于20Hu的胸腺囊腫病例僅2例，增強(qiáng)后囊腫病灶無強(qiáng)化。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為胸腺囊腫常為液性密度，少數(shù)為肌肉樣密度或高密度[2]，與本組病例有一定的差異，有待進(jìn)一步研究。Cohen[3]在一組230例縱隔腫瘤與囊腫中胸腺囊腫占4.8%（11/230），本組胸腺囊腫的占比較高，可能與病例收集情況、各單位手術(shù)指證把握情況有關(guān)，因此正確認(rèn)識(shí)胸腺囊腫可降低手術(shù)率。

胸腺瘤是前縱隔最常見腫瘤之一，國(guó)內(nèi)資料顯示，占縱膈腫瘤的15%～21.7%[4]，本組胸腺瘤占20.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，主要表現(xiàn)為圓形、橢圓形，可見分葉，結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣關(guān)系為膨隆，增強(qiáng)后中度以上強(qiáng)化，可與胸腺腫瘤樣病變鑒別。病理上胸腺瘤可分為侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺瘤，胸腺瘤的大小對(duì)判斷侵襲性和非侵襲性有一定的價(jià)值，腫瘤越大，發(fā)生侵襲的機(jī)會(huì)越多[5]。本組侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤病例最大經(jīng)均在3cm以下，兩者僅靠影像學(xué)表現(xiàn)鑒別困難，區(qū)分關(guān)鍵依靠病理。胸腺癌較侵襲性胸腺瘤惡性程度更大，本組3例胸腺癌，與胸腺瘤比較，各征象大致相仿，但本組中1例結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)棘狀突起，2例周圍脂肪間隙模糊，這些征象可能提示腫瘤邊緣浸潤(rùn)，需高度警惕胸腺癌。

支氣管囊腫好發(fā)部位在中縱隔（79%），氣管旁及支氣管分叉下方，前縱隔罕見（3%）[6]，支氣管囊腫為單發(fā)，邊緣光滑，圓形或卵圓形腫塊，壁薄，密度均勻，CT值多數(shù)為液性密度，液體可能為水樣液體或出血性液體，甚至非常黏稠的含蛋白黏液混臺(tái)物，增強(qiáng)檢查病灶無強(qiáng)化。本組3例支氣管囊腫，均位于前縱隔胸腺內(nèi)，平均CT值為40.6Hu，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

胸腺脂肪瘤是源于胸腺間葉組織的罕見良性腫瘤，占胸腺腫瘤的2%～9%，病理為脂肪組織與胸腺組織混合構(gòu)成[7]。本組脂肪瘤2例，病灶內(nèi)未見明顯脂肪密度顯示，可能磁共振正、反相位對(duì)該病的診斷上更具價(jià)值，有待于積累。CT可顯示病灶成圓形或橢圓形，邊界光滑，密度均勻，無強(qiáng)化，周圍間隙清楚，可與胸腺瘤區(qū)分。

胸腺隨年齡變化而變化，20歲以后胸腺逐漸萎縮，此時(shí)仍出現(xiàn)胸腺組織存留時(shí)，則為胸腺退化不全。胸腺增生是根據(jù)顯微鏡下觀察胸腺髓質(zhì)內(nèi)有生發(fā)中心及淋巴濾泡而作出的組織學(xué)診斷，多數(shù)胸腺本身并不增大，所以在縱隔CT上胸腺形態(tài)正常[8]。胸腺增生和胸腺退化不全都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，但較少見。本組胸腺增生4例，胸腺退化不全2例，均呈結(jié)節(jié)樣改變，兩者在CT上鑒別困難，需要術(shù)后病理確診，但兩者均無明顯強(qiáng)化，可與胸腺瘤進(jìn)行區(qū)分。

本研究存在缺陷：胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)規(guī)定為最大徑≤3cm，僅為人為設(shè)定，與其他數(shù)值之間差異仍值得探討；各病理結(jié)果間存在鑒別困難，尤其是非腫瘤樣病變間、侵襲性與非侵襲性胸腺瘤間亦區(qū)分困難；病種不足，缺乏淋巴瘤、類癌、神經(jīng)鞘瘤、巨淋巴增生癥等病種，尚待以后補(bǔ)充病例再行研究。

綜上所述，CT在胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的判斷及侵襲性的評(píng)估中有較高的價(jià)值。胸腺偶發(fā)結(jié)節(jié)多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為三角征、尖角征且結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣平直，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，多為胸腺囊腫，可以隨訪觀察，避免不必要的手術(shù)；結(jié)節(jié)與縱膈-肺邊緣膨隆，增強(qiáng)后中度以上強(qiáng)化，多可能為胸腺瘤，如病灶邊緣同時(shí)出現(xiàn)棘狀突起、周圍脂肪間隙模糊，需要警惕為胸腺癌的可能，則應(yīng)采取積極手術(shù)治療。

［1］史哲，劉宇.CT診斷前縱膈占位性病變的價(jià)值分析［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（12）：42-43.

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［5］唐文艷，江魁明，宋亭，等.侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤的CT診斷價(jià)值［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2009，18（2）：67-69.

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［8］魏雪飛，許賢豪，張華，等.264例重癥肌無力患者縱隔CT和胸腺手術(shù)病理分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（5）：579-581.