潘家樂 王德龍 龍惠珍

肝氣虛是指肝氣升發(fā)之力不足，溫煦、調(diào)暢之力下降所引起的一系列證候表現(xiàn)，而肝陽虛則是在肝氣虛的病理基礎(chǔ)上發(fā)生肝陽漸衰之證。此二證在歷代醫(yī)典中已有收錄，并闡述了其證候表現(xiàn)及其治法。然而，自宋金元時(shí)期之后，受朱丹溪提出的“陽常有余，陰常不足”觀點(diǎn)的影響，后世醫(yī)家鮮有人知曉肝氣虛及肝陽虛，并將肝病的病機(jī)常歸結(jié)于“肝常有余”、“肝無補(bǔ)法”等。直至近代，張錫純在其醫(yī)案中明確記載肝氣虛之證，并將之應(yīng)用于臨床，進(jìn)而提出“補(bǔ)肝氣非黃芪不能”的觀點(diǎn)。至此，肝氣虛及肝陽虛之證才逐漸被近代醫(yī)家們重視?，F(xiàn)具體闡述如下。

1 五臟陰陽統(tǒng)一，肝虛不可缺

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，整體觀念和辨證論治被視為其核心。整體觀又以五臟一體觀為重點(diǎn)，通過陰陽五行理論闡明五臟的生理功能和病理機(jī)制，并以此作為中醫(yī)辨證論治的依據(jù)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！盵2]本者，本于陰陽，則陰陽為綱，虛實(shí)為紀(jì)，故五臟之中有陰陽，亦有虛實(shí)。

五臟虛實(shí)之證早在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述，如《素問·通評虛實(shí)論》云：“何謂虛實(shí)？岐伯對曰：邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。帝曰：虛實(shí)何如？岐伯曰：氣虛者肺虛也，氣逆者足寒也，……余藏皆如此?！盵1]肝雖為剛臟，但亦有“精氣奪”之時(shí)，故“肝常有余”之說過于片面。因此，應(yīng)該充分認(rèn)識到，肝確有虛證，非獨(dú)實(shí)證。

2 五臟氣血相應(yīng)，肝非獨(dú)血虛

肝虛之證既已明了，然后諸多醫(yī)家認(rèn)為肝若有虛證，則獨(dú)有肝血虛，而無肝氣虛。其實(shí)不然，既然陰陽已分，氣血即定，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，血?dú)庵信病薄庋瑢儆谌梭w基本物質(zhì)，氣屬陽，主動；血屬陰，主靜。陰陽互根互用，氣血亦互相依賴。因此，陰陽有虛實(shí)，何以只有血虛而無氣虛之理？

《內(nèi)經(jīng)》中早已記載肝氣虛之候，如《素問·方盛衰論》曰：“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時(shí)，則夢伏樹下不敢起?！庇秩纭鹅`樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！贝私哉f明肝氣虛之存在，并與寤寐、情志息息相關(guān)。再者，如《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本。”罷者，疲也，人有疲憊之感多與肝有密切聯(lián)系。肝之生理特性為“體陰用陽”，肝氣的升騰，賴以肝血以滋養(yǎng)；肝血亦需肝之升發(fā)之氣，輸注五臟六腑，官竅經(jīng)隧，濡養(yǎng)全身，充沛心神。正如《素問·五臟生成論》云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝主疏泄，在體合筋，肝氣虛則筋脈虛，易受寒邪發(fā)生拘攣。血者，陰也；氣者，陽也。肝氣虛則血無以化生，在女子則為月經(jīng)稀少，淡薄，經(jīng)期更感疲勞。氣虛無以運(yùn)血，則會致氣虛血瘀之證。瘀血不去，則新血不生，而肝氣無以復(fù)，則久病遷延不愈。故肝氣虛之證確客觀存在。

3 肝氣虛及肝陽虛病因病機(jī)

肝氣虛及肝陽虛實(shí)則同屬一類，僅以程度之別。其病性為虛寒證，病位于肝。如《素問·通評虛實(shí)論》云：“精氣奪則虛?！备螝馓摷案侮柼撝C多為先天稟賦不足、屢犯寒邪、情志不遂，日益月累而成。其一，先天稟賦不足，臟腑嬌弱，脾胃功能虛弱，氣血生成不足，肝所藏之血匱乏，無以助陽以升，致肝氣虛及肝陽虛。其二，屢犯寒邪。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……上出額，與督脈會于巔；……上注肺?！狈沃髌っ?，督脈主一身之表。若寒邪屢犯體表，又未及時(shí)驅(qū)散，加之人體素本陽虛或久傷于寒，陽氣漸弱，則寒邪遂可循經(jīng)入里，傳于肝，更伐肝之陽氣，輕者肝氣虛，重則肝陽虛之證。其三，情志不遂?！端貑枴け旧瘛吩唬骸案尾匮峄?，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”長期處于低沉、失落的情緒之下，悲則氣消，恐則氣下，皆可導(dǎo)致肝升發(fā)之氣不足，久之導(dǎo)致肝氣虛及肝陽虛。

4 肝氣虛及肝陽虛的證候特點(diǎn)

肝氣虛本屬氣虛證，因此具備氣虛證的一般臨床表現(xiàn)，如精神倦怠，少氣懶言，納呆，月經(jīng)量少，色淡，面色萎黃，惡風(fēng)怕冷，自汗等。除此之外，因部位在肝，則又具有其特殊的表現(xiàn)。

正如《內(nèi)經(jīng)》云：“肝者，罷極之本。”因此肝氣虛的患者常感疲勞，尤以不耐疲勞為特征。如《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，魂之居也?！薄鹅`樞·本神》云“隨神往來者謂之魂”。肝氣虛則魂無以居，而游蕩于外，患者則多為白天郁郁寡歡，夜晚多夢，且為噩夢，或恐或悲等一系列肝氣虛所致睡眠、情志的改變。肝主筋，又與女子月經(jīng)息息相關(guān)，如《素問·上古天真論》云：“肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！币虼耍螝馓摃r(shí)，患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，軟弱無力，常常拘攣，爪甲蒼白，月經(jīng)稀少，痛經(jīng)或久久未孕等。又如《素問·五臟生成論》云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！碑?dāng)肝氣虛時(shí)，氣虛無力以運(yùn)血，則會出現(xiàn)上述的一系列表現(xiàn)。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通?！蔽迮K六腑，形體官竅皆通過經(jīng)脈彼此相連，共同維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。肝氣虛時(shí)，亦會出現(xiàn)沿肝經(jīng)分布上的病變?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，……布脅肋，循喉嚨之后，……上出額，……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。是動則病腰痛不可以俛仰，丈夫潰疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃?！?/p>

五臟相依，經(jīng)脈相連，正如《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾?！备螝馓?，則心火衰，患者則會出現(xiàn)驚悸、怔仲等不適，而“心主不受邪”則傳之于脾土，則出現(xiàn)納呆，大便時(shí)溏時(shí)干，小便渾濁，臟器下垂等清陽不升，脾土運(yùn)化失司的表現(xiàn)，然此皆由于肝氣虛所致，因此前人稱之為“肝不疏土”。

從舌象上看，肝氣虛的患者在舌苔上多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白或淡胖，邊有齒痕，苔白滑或膩或干。若久病致瘀，則表現(xiàn)為血瘀證的表現(xiàn)，如舌質(zhì)暗淡，有瘀點(diǎn)，舌體瘦薄，苔白膩，舌下筋脈瘀青。若氣虛日久，可致氣郁化火，則舌質(zhì)多為略紅而不鮮，苔薄黃膩或黃白相兼。脈象為虛證之象，按之沉緩無力，或結(jié)代，或澀。若日久亦可漸弦脈，芤脈等。

5 肝氣虛及肝陽虛的治療

對于本證的治療，前人多有論述。由于氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之漸，因此從根本上而言，兩者僅程度上差別。治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“形不足者，溫之以氣”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），“氣盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”（《靈樞·背俞》）。根據(jù)肝“體陰用陽”這一生理特性，因此在用藥上又獨(dú)具匠心，多采用寒熱并用的用藥特點(diǎn)，此即張介賓所言“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽”。所謂調(diào)補(bǔ)肝氣，本質(zhì)上為恢復(fù)肝主升發(fā)的生理特性。

對于調(diào)補(bǔ)肝氣之藥，歷代醫(yī)家已列舉眾多，其中，尤以黃芪、黨參、甘草、肉蓯蓉、山萸肉、黃精等補(bǔ)而不燥的藥物，甘味能補(bǔ)，辛味能散，補(bǔ)肝之氣，助肝疏泄。又以金水相生法，故選用山萸肉及肉蓯蓉等。《難經(jīng)·七十五難》云：“子能令母實(shí)?！币愿阶印⑷夤?、淫羊藿、干姜等溫補(bǔ)心陽，亦助肝氣。此外，在溫補(bǔ)肝氣的同時(shí)，又可少佐滋陰之品，如白芍、五味子、烏梅、熟地等，酸甘化陰，補(bǔ)肝血亦助肝氣的升騰。若出現(xiàn)肝虛氣滯時(shí)，可加用少量引藥入肝且辛而不燥之品，如柴胡、醋香附、薄荷、玫瑰花、木蝴蝶等。如出現(xiàn)肝郁化火，可少量佐以丹皮、焦山梔、金鈴子等，取“丹梔逍遙散”之意。總之，調(diào)補(bǔ)肝氣當(dāng)以溫補(bǔ)為主，同時(shí)注重與其他臟腑的關(guān)系，靈活選藥。

6 小結(jié)

肝氣虛及肝陽虛之證臨床上確有，加之當(dāng)今社會工作壓力大，生活快節(jié)奏，其常常表現(xiàn)在一些患有慢性病的人群中，如疲勞綜合癥、抑郁癥、睡眠障礙等，其中不乏有屬于肝氣虛證者。前人雖有較為詳盡的論述，然時(shí)代變遷，用藥處方亦有不同。因此，基于上述問題，對于肝氣虛及肝陽虛的病因病機(jī)、證候表現(xiàn)及用藥特點(diǎn)仍需要不斷的深入總結(jié)和實(shí)踐。