朱利月+任愛華+壽曉玲

[摘要]目的探討應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估制定的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺?。╟hronic obsturctive pulmonary disease，COPD）患者心肺功能的影響。方法入選220例COPD患者，分為對(duì)照組100例和觀察組120例，入組評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）和6分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）。測(cè)得6分鐘步行距離（6MWD）、最大攝氧量（VO2max）、最大代謝當(dāng)量（METs）、無氧閾（AT）、功率負(fù)荷（Work rate，WR）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1/pre%等指標(biāo)。對(duì)照組常規(guī)藥物治療和日常活動(dòng)，觀察組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)CPET評(píng)估，制定運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)AT值確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，訓(xùn)練12周后復(fù)查上述指標(biāo)。結(jié)果觀察組康復(fù)訓(xùn)練12周后，各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果與干預(yù)前比較顯示：6MWD增加10556m，VO2max增加25399ml/min，代謝當(dāng)量增加125METs，AT值增加14815ml/min，WRmax增加1934W，上述各項(xiàng)值與干預(yù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。肺功能指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論應(yīng)用CPET評(píng)估心肺功能，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能有效改善患者心肺功能。

[關(guān)鍵詞]心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)處方；有氧運(yùn)動(dòng)；慢性阻塞性肺??；心肺功能

中圖分類號(hào)：R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0470_03

doi：103969/jissn1009_816x20170618慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，常見的呼吸癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。全世界約有27億COPD患者，發(fā)達(dá)國家患病率為5%～15%，我國COPD患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，COPD是我國城市居民的第四大死因[1]。

肺功能檢查是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但單一肺功能檢測(cè)手段對(duì)COPD診斷及治療參考遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[2]，尤其在心肺康復(fù)中的評(píng)估和指導(dǎo)，缺乏有效和有針對(duì)性的康復(fù)評(píng)估，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不完善等問題普遍存在，而COPD患者康復(fù)非常需要參考運(yùn)動(dòng)過程中的心肺功能指標(biāo)來評(píng)價(jià)和制定運(yùn)動(dòng)處方，所以本文采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）等評(píng)估方法，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)COPD患者康復(fù)訓(xùn)練，觀察對(duì)COPD患者康復(fù)療效及對(duì)肺功能影響。

1資料與方法

11一般資料：選取2014年1月至2016年12月在我院住院和門診就診的診斷明確的COPD患者220例，年齡50～80歲，平均（6944±1283）歲，男152例，女68例，根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，COPD分級(jí)GOLD 1期58例，GOLD 2期125例，GOLD 3期37例，病程平均（655±722）年，其中合并冠心病65例，合并高血壓67例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2013年修訂版《慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南》[2]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的支氣管擴(kuò)張、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌及其他限制性肺通氣功能障礙的患者；合并其他嚴(yán)重的各系統(tǒng)疾患：心、肝、腎等嚴(yán)重慢性疾病及惡性腫瘤的患者；急性發(fā)作期患者及人選時(shí)因急性加重需住院治療者；不愿意配合和完全不能交流的患者。分組方法：按隨機(jī)數(shù)字法分組，經(jīng)倫理委員討論通過，將符合入組條件的患者分為對(duì)照組100例和觀察組120例。觀察組5例、對(duì)照組3例患者在干預(yù)過程中因發(fā)生其他意外中途退出，整理資料時(shí)已經(jīng)排除。兩組數(shù)據(jù)年齡、性別、嚴(yán)重分級(jí)、病程及藥物治療組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

12方法：

121評(píng)估方法：兩組患者在入組時(shí)及12周后均行CPET、6MWT。具體如下：①CPET：CEPT運(yùn)動(dòng)方案選擇次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用意大利COSMED公司的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀，運(yùn)動(dòng)前測(cè)定肺功能，運(yùn)動(dòng)過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)耗氧量等指標(biāo)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓。靜息3分鐘后，以55～65r/min的速度在無負(fù)荷狀態(tài)下踏車3分鐘，然后功率以10～15W/min的速度遞增，直至達(dá)到其癥狀限制或達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量。②6MWT：患者在安靜的長30m的走廊來回盡快行走，測(cè)定6分鐘步行的距離（6MWD）。具體操作標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科協(xié)會(huì)（ATs）的“6分鐘步行指南”[3]。

122有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：觀察組根據(jù)CPET評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以無氧閾值時(shí)的心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以步行或功率車形式執(zhí)行20～30min，每周3～5次，疲勞程度11～13為宜（BORG_20）。對(duì)照組自行日?；顒?dòng)。

123呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：觀察組呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：①縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，用鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，施加一些抵抗，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。②加壓深呼吸訓(xùn)練，患者取平臥位，保持身體正直、肌肉放松，將1kg沙袋平放于上腹部靠近胸腔處，囑患者者勻速、緩慢深呼吸；③放松練習(xí)；每次訓(xùn)練時(shí)間5～10min。對(duì)照組自行日常活動(dòng)。

124健康教育：觀察組每4周一次以各種形式進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)戒煙，營養(yǎng)攝入；指導(dǎo)如何正確執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)照組自愿參加。

13觀察指標(biāo)：①CPET觀察指標(biāo)：峰值攝氧量（VO2peak，ml/min），每公斤體重每分鐘最大攝氧量（VO2，ml/min/kg），無氧閾（AT，ml/min），最大代謝當(dāng)量（METs），WR，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC；②6MWD。endprint

14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 180版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組觀察前后心肺功能比較：觀察組康復(fù)訓(xùn)練12周后，心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于同期對(duì)照組（P<005），觀察組與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見表1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略中提出[4]，將肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練作為COPD一線非藥物治療方法，其目的是通過肺康復(fù)計(jì)劃改善COPD患者的呼吸困難等癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。在患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案，有可能穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，從而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者的依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。綜合性呼吸康復(fù)方案包括患者的康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、社會(huì)心理支持和營養(yǎng)干預(yù)等，注重多學(xué)科協(xié)作并體現(xiàn)個(gè)體化的原則[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)方案中的核心內(nèi)容，具有重要意義。

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)大多數(shù)COPD患者有效，但必須提供足夠的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。對(duì)一些較重的患者可能需要提供時(shí)間更長的訓(xùn)練或特殊的輔助方法才能取得有意義的臨床效果。本研究結(jié)果表明，通過科學(xué)的心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，如CPET能客觀量化評(píng)價(jià)患者心肺功能，然后制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，將有效改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量。

CPET是指伴有代謝測(cè)定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是綜合心與肺，通過在一定負(fù)荷下測(cè)定攝氧量、無氧閾等代謝指標(biāo)、肺功能指標(biāo)及心電圖變化，定量評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量及心肺儲(chǔ)備功能的重要手段[6]。主要通過記錄運(yùn)動(dòng)過程中心率、血壓、心電圖和肺功能等數(shù)據(jù)，由此測(cè)定最大耗氧量，峰值耗氧量，無氧閾、做功負(fù)荷等指標(biāo)，從而全面評(píng)估心肺功能。CPET不僅能客觀反映心臟的儲(chǔ)備能力，而且可對(duì)心肺功能進(jìn)行定量分析[7]，從而制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。

CPET強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺功能的相互作用和氣體交換作用，強(qiáng)調(diào)外呼吸和細(xì)胞呼吸的偶聯(lián)。CPET是綜合心與肺以及肌群代謝在人體內(nèi)的相互聯(lián)系，是目前唯一能一次性全面評(píng)估人體整體多系統(tǒng)功能的臨床檢測(cè)評(píng)估技術(shù)[8]，并用于運(yùn)動(dòng)康復(fù)和運(yùn)動(dòng)處方制定。

CPET檢測(cè)的相關(guān)指標(biāo)中，VO2max是反映機(jī)體有氧代謝能力的最好指標(biāo)，是心肺健康的“金標(biāo)準(zhǔn)”，代表人體運(yùn)動(dòng)時(shí)大肌群有氧代謝的極限[9]。由于COPD患者因呼吸困難等癥狀限制，導(dǎo)致很難實(shí)際測(cè)定VO2max，故以VO2peak代替VO2max。VO2max減少通常表明運(yùn)動(dòng)耐力下降的起始點(diǎn)。VO2max可以反映心輸出量和心臟儲(chǔ)備功能，VO2max/kg則校正了體重對(duì)結(jié)果的影響；AT是指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能尚未需要無氧代謝時(shí)的最大耗氧量，用以評(píng)價(jià)持續(xù)運(yùn)動(dòng)能力，為機(jī)體從有氧代謝過渡到無氧酵解的標(biāo)志，AT下降是所有心肺疾病的特征。上述指標(biāo)的變化與心肺功能相關(guān)密切。目前認(rèn)為，CPET的指標(biāo)尤其是AT數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，觀察干預(yù)治療措施的效果有一定價(jià)值，因此檢測(cè)COPD患者CPET相關(guān)指標(biāo)的變化，可以用來指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及觀察治療措施的效果。所以CPET已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，包括診斷、評(píng)估和康復(fù)等方面。

6MWT目前被廣泛用于肺康復(fù)評(píng)價(jià)，它非常簡(jiǎn)單，測(cè)定6MWD，試驗(yàn)對(duì)象在第3分鐘時(shí)耗氧量明顯增加然后處于一個(gè)平臺(tái)期。Pinto_plata[10]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)如肺活量相比，用6MWD預(yù)測(cè)重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確，而且，它能反映患者的功能狀況，與日?；顒?dòng)時(shí)間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動(dòng)能力減退的患者中更加突出[11]。根據(jù)2002美國胸科協(xié)會(huì)指南制定一些有用的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法。這些方法包括增加長度（最少30米），標(biāo)準(zhǔn)化激勵(lì)式和練習(xí)值。肺康復(fù)試驗(yàn)后6MWD的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時(shí)間，訓(xùn)練頻率，訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。對(duì)于COPD患者，6MWT簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用容易被患者接受。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方是心肺康復(fù)的核心部分，運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化、科學(xué)性、精確性將直接影響康復(fù)的療效和安全性，而運(yùn)動(dòng)處方的制定也一定是基于科學(xué)精確的康復(fù)評(píng)定，所以康復(fù)評(píng)定是心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。只有個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度才能使康復(fù)訓(xùn)練有效安全，如果超強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)反而會(huì)導(dǎo)致負(fù)面效應(yīng)。尤其選擇在AT閾值時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)COPD患者全身功能和肺功能的影響，在訓(xùn)練方式上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示是可行、安全及有效的。

所以在整個(gè)COPD康復(fù)過程中，康復(fù)評(píng)定是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)處方是關(guān)鍵，康復(fù)評(píng)定的科學(xué)性和精確與否將直接影響運(yùn)動(dòng)處方的制定，從而影響康復(fù)療效。

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（收稿日期：2017_8_29）endprint