俞春花+孟莎莎+江寅芳

[摘要]目的總結Takotsubo綜合征患者的護理重點。方法患者急性心力衰竭期間生命體征評估及處置；冠狀動脈造影術后并發(fā)癥的防治，準確的補液、水化、利尿以平衡心力衰竭和腎臟灌注的關系；注意血栓形成、栓塞發(fā)生的風險；充分心理溝通，調整患者負面情緒，去除誘發(fā)因素，鼓勵患者和家屬積極面對；制定系統(tǒng)的康復和隨訪計劃，提高生活質量及改善預后。結果患者取得較好地效果，順利出院。結論Takotsubo綜合征需要嚴密監(jiān)測病情，嚴格實施全面的護理措施，促進患者康復。

[關鍵詞]Takotsubo綜合征；心力衰竭；護理

中圖分類號：R5416；R4735文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2017）06_0489_02

doi：103969/jissn1009_816x20170625心碎綜合征（Takotsubo綜合征）是一種以可逆性的心力衰竭為表現(xiàn)的綜合征，1990年由日本專家首次報道。由于多因應激事件誘發(fā)，又被稱為“應激性心肌病”、“心碎綜合征”等。特征為左心室造影時表現(xiàn)為心尖部收縮無力，類似于球樣擴張表現(xiàn)，因此又稱為“心尖球樣擴張綜合征”[1]。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈胸痛、氣急，且部分患者伴隨心電圖ST段抬高，心肌酶學異常，臨床表現(xiàn)與急性冠狀動脈綜合征很相似，而通常冠狀動脈造影正常。起病后病情發(fā)展迅猛，短時間可出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、惡性心律失常、心源性休克等并發(fā)癥。我院成功救治1例Takotsubo綜合征患者，同時隨訪1年，現(xiàn)將報道如下。

1病歷資料

患者女性，78歲，1周前患者因丈夫去世后情緒低落，1小時前突發(fā)持續(xù)性胸痛，伴端坐呼吸，大汗淋漓，無暈厥。入搶救室后查血壓：180/72mmHg，心率：120bpm，呼吸：34bpm，氧飽和度：98%（5L/min鼻導管吸氧下）。聽診雙肺底可聞及細濕羅音，心臟聽診第一心音強弱不等，心律極不規(guī)則。心電圖提示V1_5導聯(lián)ST段弓背向上抬高，心房顫動。檢驗結果提示：心肌肌鈣蛋白096ug/L，B型腦鈉肽：13100pg/ml，肌酸激酶同工酶：19U/L。立即予以硝酸甘油、呋塞米、可達龍等對癥治療，端坐呼吸好轉后立即行冠狀動脈造影檢查。造影顯示冠狀動脈系統(tǒng)未見明顯狹窄，行左心室造影提示心尖部呈球形擴張，基底部收縮正常。心臟超聲檢查提示心尖部收縮乏力，左心室射血分數(shù)（LVEF）：33%。轉入病房后予以呋塞米、螺內酯、培哚普利，小劑量美托洛爾等治療。入院12小時，患者氣急、胸痛癥狀較前好轉，可平臥位呼吸，恢復竇性心律。入院1周后心電圖ST段回落正常，入院2周后復查心臟超聲顯示LVEF：45%，3周后患者床邊活動無明顯氣急。后出院隨訪，1月后患者可連續(xù)步行100米，6月后患者可連續(xù)登樓2層，1年后患者可連續(xù)登樓3層，胸痛未再發(fā)作，復查心臟超聲顯示LVEF：55%。

2護理要點

21病情觀察與監(jiān)護：患者入院后以心力衰竭為主要表現(xiàn)，予以絕對臥床休息，吸氧，氧流量3-5L/min，以改善心肌供血，減輕心肌缺血損傷。連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率，隨時觀察監(jiān)護下心電圖的改變，嚴密觀察有無心律失常的發(fā)生。密切觀察患者意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色、溫度及出汗情況，肺部音的變化?？刂坪萌肓?，控制液體的滴速。密切觀察全身末梢循環(huán)的變化。當出現(xiàn)精神軟弱、血壓下降、尿量減少、氧飽和度下降時需立即采取措施，糾正心源性休克的發(fā)生。檢查血電解質，本患者每三日復查一次血電解質，均在正常范圍。住院期間未再發(fā)生心律失常。

22并發(fā)癥的防治：

221介入治療后并發(fā)癥：在通過介入治療明確Takotsubo綜合征后需警惕介入相關并發(fā)癥，其中以對比劑腎病、穿刺區(qū)血腫、假性動脈瘤形成等較常見。本患者未出現(xiàn)對比劑腎病、穿刺區(qū)血腫及假性動脈瘤。使用等滲對比劑、術前盡可能改善心力衰竭等措施的同時，預防對比劑腎病最有效的辦法是充分水化，這和心力衰竭患者控制入量的原則存在矛盾，需要充分把握原則，及時動態(tài)監(jiān)測。在缺乏經(jīng)驗指導下，可通過中心靜脈壓（CVP）調整補液速度[2]。術后水化持續(xù)12小時，同時密切監(jiān)測尿量、血壓等變化，及時復查肌酐、尿鈉等水平變化。術后同時關注穿刺區(qū)周圍是否出現(xiàn)血腫，前臂血腫需及時加壓包扎，腹股溝區(qū)血腫需警惕假性動脈瘤形成，必要時予凝血酶粉進行封堵。

222血栓形成：有2%～8%的Takotsubo綜合征的患者可并發(fā)血栓形成，表現(xiàn)為突發(fā)的中風和相應部位的血管栓塞，因此需關注患者神志、運動等方面變化[3]。心功能恢復時間越慢，血栓形成概率越大。本患者未發(fā)生血栓。該患者在入院后D二聚體逐漸增高，在入院第7天后達到最高峰12900ug/L，之后予以低分子肝素、華法林等抗凝治療，D二聚體逐漸下降至正常。血栓形成部位好發(fā)于收縮減弱的心尖部，以及下肢深靜脈等區(qū)域?；颊咴谂P床期間，避免患者下肢靜脈受壓，陪護定期給患者進行下肢按摩，預防血液瘀滯，可以有效減少下肢深靜脈血栓形成風險。

223左心室流出道梗阻：由于心肌運動不協(xié)調，心尖部收縮無力，基底部收縮相對增強，有10%～25%的患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，心臟輸出量減少，同時引起二尖瓣反流增加，加重心力衰竭的程度[4]。本患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻。治療上應避免使用正性肌力藥物及硝酸酯類藥物，可以應用β受體阻滯劑，從小劑量開始應用，逐漸加量?？刂菩牧λソ?，同時配合康復治療，患者左心室流出道梗阻好轉。

23心理護理：Takotsubo綜合征常見于絕經(jīng)后女性，且通常沒有嚴重的冠心病及高危因素病史，病情發(fā)作突然，進展急劇?；颊咴诮?jīng)歷應激事件后起病，持續(xù)的胸痛和氣促等癥狀進一步增加其精神壓力。因此，心理治療對于緩解患者癥狀及改善預后有重要作用。保持安靜、溫馨的住院環(huán)境，傾聽患者及家屬的想法，在交流中表現(xiàn)出對其家庭變故的同情與理解，滿足其心理需求。同時對患者及家屬進行宣教，告知疾病的病因及特點，包括可逆性及低復發(fā)率，鼓勵患者及家屬對疾病保持積極心態(tài)[5]。對于一些表現(xiàn)出抑郁、焦慮狀態(tài)的患者，可采用抗抑郁藥物，如舍曲林等，但需要關注心律失常等風險。本患者住院期間與醫(yī)護人員之間關系良好，出院后一直與兒女同住，學會了跳舞，從而改善了心理狀態(tài)。endprint

24康復治療指導：在患者心功能逐漸恢復過程中，讓患者早期參與康復活動至關重要?；颊呷朐汉?周內臥床休息為主，心力衰竭癥狀好轉后，鼓勵患者自主翻身及床上活動，14天后心臟超聲發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻好轉，LVEF：45%，在醫(yī)務人員及兒女陪同下患者開始床邊活動，并逐漸下床走動。運動強度以患者稍感覺心慌、氣急即終止。院外的康復及心理指導同樣重要，即使是通過遠程指導也可以降低患者再住院率，提高其生活質量[6]。而沒有長期隨訪的情況下，患者對于康復治療依從性相當差。建立隨訪系統(tǒng)，定期和患者溝通及指導，了解其體能、情緒等變化，評估其軀體功能恢復情況，鼓勵患者和家屬保持積極心態(tài)，從而改善預后[7]。本文在長達1年的隨訪中，為其制定了個性化運動量表及體能恢復計劃，患者身體各方面都在向發(fā)病前靠近，有些指標（如血脂和BMI指數(shù)）較發(fā)病前還要好。

25出院指導：指導患者及家屬注意飲食結構的調整，注意低鹽飲食，不要吃辛辣刺激食物，保持生活規(guī)律，勞逸結合；保持舒暢的心情，避免一切不良刺激，尤其是患者在意的人或事，防止情緒的較大波動。5%的患者有可能在2年內再次發(fā)病[8]，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，不得擅自停藥或減藥，定期于門診復查。若有不適及時就診。

Takotsubo綜合征引起的心力衰竭早期存在多種致命性并發(fā)癥，風險較高，警惕心力衰竭進展為心源性休克，并發(fā)惡性心律失常、血栓形成、對比劑腎病等并發(fā)癥，需嚴密監(jiān)測生命體征。度過急性期后預后一般良好?；颊咝睦碇笇Ъ翱祻椭委煂Ω纳祁A后、提高生活質量及預防復發(fā)至關重要。出院后隨訪系統(tǒng)的建立對防止本病復發(fā)起著不容小覷的作用。

參考文獻

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