姚紅偉+潘燕+馬海青+戴樹(shù)龍

[摘要]目的觀察右美托咪定對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及S_100β的影響。方法選取全麻行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為觀察組（右美托咪定組）及對(duì)照組（生理鹽水組）各40例。觀察組在麻醉前給予右美托咪定負(fù)荷劑量100ug/kg·15min，術(shù)中維持050ug/kg·h至手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)；對(duì)照組使用等劑量生理鹽水，方案同上。觀察給藥前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)2小時(shí)（T3）及縫皮時(shí)（T4）兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）的變化，并抽取動(dòng)脈血測(cè)定兩組患者術(shù)前（T5）、手術(shù)半小時(shí)（T6）、術(shù)后2小時(shí)（T7）、術(shù)后8小時(shí)（T8）及術(shù)后24小時(shí)（T9）血清S_100β蛋白的變化。結(jié)果兩組患者其它麻醉藥用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），觀察組MAP及HR在T1、T2、T3、T4時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P<005），在T0時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）；觀察組SpO2及BIS在各時(shí)刻與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）；觀察組在T6、T7、T8時(shí)刻血清S_100β蛋白水平顯著低于對(duì)照組（P<005），在T5、T9時(shí)刻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。結(jié)論右美托咪定可有效維持腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并降低其發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；腦損傷

中圖分類號(hào)：R6142；R971+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0478_03

doi：103969/jissn1009_816x20170621直腸癌的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而手術(shù)時(shí)間往往高于傳統(tǒng)手術(shù)，麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)顯著增加患者神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。S_100β蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性標(biāo)志物，可作為患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要指標(biāo)[2]。右旋美托咪是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)保護(hù)功能。本研究選取我院近年來(lái)行直腸癌根治術(shù)的患者80例，觀察Dex對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。

1資料與方法

11一般資料：選取2013年1月至2015年12月至我院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者；高血壓患者；有肝腎功能不全的患者；對(duì)已知的實(shí)驗(yàn)藥物有過(guò)敏史的患者；具有精神病病史的患者。80例患者根據(jù)知情同意原則隨機(jī)分為右美托咪定組（觀察組）40例，其中男24例，女16例，年齡45～78歲，平均（5841±362）歲，體重46～81kg，平均（5783±426）kg；生理鹽水組（對(duì)照組）40例，其中男26例，女14例，年齡41～79歲，平均（6024±455）歲，體重45～78kg，平均（5591±383）kg，兩組患者在性別、年齡及體重等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。

12麻醉方法：兩組患者麻醉前均不給予麻醉前用藥，患者入手術(shù)室后，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，5min后測(cè)定和記錄動(dòng)脈血壓、心率作為基礎(chǔ)值。對(duì)照組常規(guī)術(shù)前用藥觀察組于麻醉前給予右美托咪定100μg/kg·15min靜脈泵注，然后面罩吸純氧3min后開(kāi)始麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定003mg/kg、丙泊酚080～1mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫(kù)溴銨010mg/kg。接著050μg/kg·h微泵持續(xù)輸注維持，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止輸注；兩組患者術(shù)中均吸入七氟烷、間斷追加肌松藥（阿曲庫(kù)銨）、靜脈泵注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)畢前10min行同樣配方的鎮(zhèn)痛方案。所有患者術(shù)畢均送入恢復(fù)室，清醒拔管后安全送回病房。兩組患者其他藥物用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P>005）。

13觀察指標(biāo)：（1）監(jiān)測(cè)麻醉藥物用量。（2）監(jiān)測(cè)給藥前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)2小時(shí)（T3）及縫皮時(shí)（T4）兩組患者的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）變化。（3）采集兩組患者術(shù)前（T5）、手術(shù)半小時(shí)（T6）、術(shù)后2小時(shí)（T7）、術(shù)后8小時(shí)（T8）及術(shù)后24小時(shí)（T9）時(shí)段的動(dòng)脈血，并進(jìn)行S_100β蛋白測(cè)定。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 190統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組患者麻醉藥物用量比較：兩組患者咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨及七氟烷的用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。

3討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有切口小、手術(shù)視野清晰、腸道功能影響輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到越來(lái)越多外科醫(yī)生的認(rèn)可[3]。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及二氧化碳對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響會(huì)增加麻醉的難度，良好的麻醉鎮(zhèn)痛是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。右美托咪定可通過(guò)作用于中樞藍(lán)斑核、脊髓脊角及中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用[5]。S_100β蛋白作為神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記蛋白，是腦特異性蛋白[6]。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受到損傷時(shí)S_100β蛋白從細(xì)胞液中滲出進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，因此，血液S_100β蛋白增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標(biāo)志[7]。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[8～10]，右美托咪定在緩和血壓升高及心率增快等方面效果明顯，能夠有效維持全麻下胃腸手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究顯示，應(yīng)用右美托咪定的患者自給藥后至縫皮時(shí)整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的MAP及HR均明顯低于對(duì)（下轉(zhuǎn)第485頁(yè)）

作者單位：315300浙江省慈溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科endprint

作者簡(jiǎn)介：鄭易（1978_），副主任醫(yī)師·診治分析·尿液兒茶酚胺水平與高血壓控制水平的相關(guān)性鄭易，史習(xí)寶，胡海雷

[摘要]目的評(píng)價(jià)尿兒茶酚胺水平與血壓的關(guān)系，以及服用不同藥物的高血壓患者尿兒茶酚胺水平的差異，以明確交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的影響。方法連續(xù)入選本院心血管內(nèi)科診治的高血壓患者共120例。根據(jù)血壓情況分為三組：A組：40例（1級(jí)高血壓組：收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）；B組：40例（2級(jí)高血壓組：收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）；C組：40例（3級(jí)高血壓組：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），根據(jù)服用藥物種類不同分為ACEI/ARB組和CCB組兩個(gè)亞組。選擇同期診治的40例血壓正常者為對(duì)照組。檢測(cè)觀察組和對(duì)照組所有患者的24小時(shí)尿液兒茶酚胺水平。結(jié)果各組24小時(shí)尿液兒茶酚胺水平中，去甲腎上腺素、多巴胺水平比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；C組（3級(jí)高血壓組）患者中服用ACEI/ARB和服用CCB的患者24h尿液兒茶酚胺水平比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論高血壓患者尿液中去甲腎上腺素水平隨著高血壓嚴(yán)重程度而升高；服用不同藥物種類并不影響尿液兒茶酚胺水平；交感神經(jīng)過(guò)度激活對(duì)高血壓的發(fā)生起著重要作用。

[關(guān)鍵詞]高血壓；兒茶酚胺；交感神經(jīng)系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：R5441文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0480_03

doi：103969/jissn1009_816x20170622兒茶酚胺在高血壓的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[1]。兒茶酚胺類物質(zhì)與血壓程度的具體關(guān)系尚不明確。因此，本文檢測(cè)尿兒茶酚胺水平，以探討兒茶酚胺水平與血壓程度的關(guān)系。

1資料與方法

11一般資料：選擇自2012年3月至2016年12月本院心血管內(nèi)科確診的高血壓患者共計(jì)120例為研究對(duì)象。選擇同期我院體檢的40例血壓正常者為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的診斷采用2010年中國(guó)高血壓防治指南建議的標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)于正在服用降壓藥物的患者，入組前兩周逐步停用原有的降壓藥，連續(xù)服用降壓藥物治療8周后進(jìn)行血壓測(cè)量和分組，同時(shí)進(jìn)行尿兒茶酚胺水平測(cè)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、腎臟病、原發(fā)性醛固酮增多癥引起的高血壓等；排除貧血、心功能不全、腎功能不全，以及服用甲基多巴、左旋多巴及茶堿等藥物的患者。

吸煙定義：將累積吸煙>100支或每周至少有1d以上（>15min/d），吸入香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧>3年定義為吸煙[3]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥70mmol/L（126mg/dl）或餐后2小時(shí)血糖≥111mmol/L（200mg/dl）[4]。高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血清總膽固醇（TC）>572mmol/L，甘油三脂（TG）>170mmol/L[5]。

研究對(duì)象的性別、年齡、合并疾病及生化指標(biāo)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組的收縮壓/舒張壓情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），見(jiàn)表1。

40例血壓正常者為對(duì)照組。觀察組患者，根據(jù)血壓情況分為三組（均為40例），其中A組：（1級(jí)高血壓組：收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）；B組：（2級(jí)高血壓組：收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）；C組：（3級(jí)高血壓組：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），C組患者根據(jù)服用藥物不同分為ACEI/ARB組（n=18例）和CCB組（n=22例）兩個(gè)亞組。所有研究對(duì)象，采用連續(xù)入組的方法，進(jìn)入以上各組。

13檢測(cè)指標(biāo)：血壓由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士量，按同一患者靜息狀態(tài)下連續(xù)測(cè)量3次的平均值計(jì)算。

尿兒茶酚胺水平測(cè)定測(cè)量前1周限制患者食用含有香草醛類的食物，如巧克力、咖啡、檸檬、香蕉以及阿司匹林、醛固酮和利尿劑等藥物。收集24小時(shí)尿液，加入含有06ml 25mmol/L的鹽酸，存儲(chǔ)在2～8℃的冰箱保存。腎上腺素去甲腎上腺素及多巴胺經(jīng)酸性三氧化二鋁提取后，采用高效液相色譜同電化學(xué)分析相結(jié)合的方法測(cè)定其水平。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SSPS190版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)和百分比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21各組患者24h尿液兒茶酚胺水平比較：兩組24小時(shí)尿液兒茶酚胺水平檢測(cè)結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比，去甲腎上腺素、多巴胺的水平比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；觀察組組內(nèi)比較顯示，隨著血壓的升高去甲腎上腺素、多巴胺的水平也明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；然而腎上腺素水平在各組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見(jiàn)表2。

3討論

交感神經(jīng)系統(tǒng)參與高血壓的病理生理過(guò)程，在調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓和高血壓的發(fā)展中有著核心作用[6，7]。高血壓患者的神經(jīng)支配功能紊亂，交感神經(jīng)過(guò)度激活，兒茶酚胺類物質(zhì)如腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌增加，可引起血管收縮，激活（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）RASS系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血壓升高[8]。然而，兒茶酚胺類物質(zhì)與原發(fā)性高血壓的具體關(guān)系尚不明確。

血液循環(huán)系統(tǒng)中的兒茶酚胺主要氧化為香草基扁桃酸（VMA）而排泄，因此VMA水平可作為反映交感神經(jīng)功能的指標(biāo)。本研究中，觀察組患者24小時(shí)尿液去甲腎上腺素、多巴胺的水平與對(duì)照組相比明顯升高；觀察組組內(nèi)比較顯示，隨著血壓的升高去甲腎上腺素、多巴胺的水平也明顯升高；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。其次，收縮壓、舒張壓和尿兒茶酚胺水平具有明顯的線性相關(guān)關(guān)系。以上結(jié)果表明，去甲腎上腺素、多巴胺在高血壓患者明顯升高，且隨著血壓嚴(yán)重程度而升高。因此，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性在高血壓的維持及發(fā)展中起著重要作用。早在1978年，Philipp等[9]的研究結(jié)果就表明，交感神經(jīng)活性和去甲腎上腺素的升壓反應(yīng)是共同形成動(dòng)脈血壓水平的重要決定因素。國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用電針（EA）刺激SD大鼠延髓頭端腹外側(cè)區(qū)的“曲池”穴，可減少24小時(shí)尿去甲腎上腺素水平，可以降低動(dòng)脈血壓和交感神經(jīng)活性[10]。也有研究顯示，刺激中樞腎上腺素受體可降低中樞交感輸出量和外周兒茶酚胺的釋放，從而阻止交感神經(jīng)與高血壓的形成[11]。可見(jiàn)，兒茶酚胺類物質(zhì)參與了高血壓的形成和發(fā)展。我國(guó)高血壓人群中鹽敏感性高血壓比例較大，去甲腎上腺素還可誘發(fā)鹽敏感性高血壓，促進(jìn)鹽敏感高血壓的發(fā)展[12]。交感神經(jīng)興奮還可增加血管損傷，促進(jìn)高血壓的發(fā)展。國(guó)內(nèi)趙剛等[13]研究顯示，原發(fā)性高血壓患者部分心率變異性和血壓變異性指標(biāo)與動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)脈搏波傳導(dǎo)速度呈獨(dú)立正相關(guān)，提示交感神經(jīng)興奮與高血壓血管損傷和硬化有關(guān)。因此，高血壓患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮，進(jìn)而促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，同時(shí)交感神經(jīng)興奮又可增加高血壓血管損傷，共同參與高血壓的形成和發(fā)展。endprint

服用不同種類的降壓藥物并不影響尿液兒茶酚胺水平。Missouris等[14]的研究提示，在未經(jīng)治療和服用二氫吡啶類鈣拮抗劑或β_受體阻滯劑的高血壓患者，尿去甲腎上腺素排泄與血壓的嚴(yán)重程度按比例增加，且不受服用降壓藥物的影響。本研究對(duì)服用不同種類降壓藥物（ACEI/ARB和CCB類）的患者24h尿液去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的水平進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），提示服用的降壓藥物不影響尿液兒茶酚胺排泄水平。CCB類如二氫吡啶類盡管具有激活交感神經(jīng)活性的作用，但服用藥物種類并不影響尿去甲腎上腺素排泄含量。

綜上所述，高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，兒茶酚胺類物質(zhì)含量升高，且與高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)。臨床上控制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有助于降壓治療。

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（收稿日期：2017_9_21）endprint