封桃梨　黃亞娟　陳蘭　張宏宇　陳勝　蔣芝蘭

【摘要】 目的 研究優(yōu)化急救護(hù)理流程在急性缺血性腦卒中（AIS）患者中的價值。方法 119例急性缺血性腦卒中患者， 隨機(jī)分為觀察組（58例）和對照組（61例）。觀察組采取精細(xì)化管理理念優(yōu)化護(hù)理流程， 對照組采用傳統(tǒng)急救護(hù)理流程。對兩組患者的急診滯留時間、溶栓開始時間、分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間及患者和（或）家屬滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者的分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間、溶栓開始時間、急診滯留時間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度為98.28%（57/58）， 明顯高于對照組的83.61%（51/61）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施優(yōu)化急救護(hù)理流程為急性缺血性腦卒中患者的救治贏得了寶貴的時間， 同時規(guī)范了護(hù)理工作， 提高了護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 急診； 優(yōu)化急救護(hù)理流程； 溶栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.074

Application of optimized emergency nursing process in rescuing patients with acute ischemic stroke FENG Tao-li， HUANG Ya-juan， CHEN Lan， et al. Department of Emergency， Jiangsu Changzhou City First Peoples Hospital， Changzhou 213003， China

【Abstract】 Objective To study the value of optimized emergency nursing process in rescuing patients with acute ischemic stroke （AIS）. Methods A total of 119 patients with acute ischemic stroke were randomly divided into observation group（58 cases） and control group（61 cases）. The observation group received optimized emergency nursing process， and the control group received traditional emergency nursing process. Comparison were made on emergency residence time， thrombolytic start time， triage assessment time， appropriate examination improvement， patient or family satisfaction between two groups.

Results The observation group had shorter triage assessment time， appropriate examination improvement time， thrombolytic start time， emergency residence time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously high satisfaction as 98.28% （57/58） than

83.61% （51/61） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of optimized emergency nursing process can win valuable time for the treatment of patients with acute ischemic stroke and standardize the nursing work at the same time， along with improving nursing efficiency and quality of nursing.

【Key words】 Stroke； Emergency treatment； Optimized emergency nursing process； Thrombolysis

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見的腦卒中類型， 占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一， 一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再

發(fā)[1]。急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早得到相應(yīng)的治療處理措施， 對其功能恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用。目前， 被證實(shí)有效的急性缺血性腦卒中早期再通治療方法是靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA）溶栓[2]。影響梗死血管開通的因素主要有發(fā)病時間、確診所需時間、溶栓藥使用時間等， 所以及早確診十分重要。而最先接觸患者的是護(hù)士， 因此護(hù)士對腦卒中的高度重視尤為重要。本文分析并優(yōu)化了傳統(tǒng)護(hù)理流程并應(yīng)用到急性缺血性腦卒中患者的急救中。采用優(yōu)化急救護(hù)理流程對急性缺血性腦卒中患者有著良好的效果， 現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2016年7～12月本院急診科接收治的119 例急性缺血性腦卒中患者， 其中男57例， 平均年齡

68.2歲；女62例， 平均年齡72.8歲。將患者隨機(jī)分為觀察組

（58例）和對照組（61例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用傳統(tǒng)急救護(hù)理流程， 即采用腦卒中急救護(hù)理小組模式[3]， 患者接收后開通綠色通道， 評估至專科治療時間一般>30 min， 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行搶救室相關(guān)護(hù)理工作， 無固定相應(yīng)的搶救常規(guī)， 由護(hù)士護(hù)送交接班；有簡單的護(hù)理流程及監(jiān)管措施。按照中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版進(jìn)行診療。

1. 2. 2 觀察組 采取精細(xì)化管理理念優(yōu)化護(hù)理流程， 具體如下。

1. 2. 2. 1 精細(xì)化管理護(hù)理流程 ①專業(yè)培訓(xùn)：組織全科護(hù)理人員參加學(xué)習(xí)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診療措施， 了解急性缺血性腦卒中治療時間的重要性， 盡早采取相應(yīng)措施對急性缺血性腦卒中患者的重要性， 學(xué)習(xí)對急性缺血性腦卒中患者已建立的相應(yīng)的綠色通道和腦卒中單元的血管組醫(yī)生電話。由科主任醫(yī)生以PPT的形式學(xué)習(xí)識別腦卒中的癥狀：肢體麻木或無力、癱瘓者；不能講話或吐字不清， 視物成雙、行走不穩(wěn)， 頭暈、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐， 尤其伴有肢體感覺和或功能障礙者；口角歪斜， 尤其是伴有肢體感覺和（或）功能障礙者；意識障礙， 中老年人無誘因的突發(fā)精神異常。②快速預(yù)檢分診：本院急診掛號采取先分診后掛號的形式， 分診護(hù)士由5年以上工作者擔(dān)任， 對每例患者進(jìn)行預(yù)檢分診， 詢問病史， 癥狀出現(xiàn)的時間， 觀察患者的面部， 立刻進(jìn)行簡單的肌力檢查， 癥狀出現(xiàn)時間<4.5 h者直接進(jìn)入搶救室， 采取相應(yīng)急救護(hù)理措施。③采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）進(jìn)行評估， 是目前國際上最常用量表[4]。最近3個月內(nèi)有無明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中， 癥狀是否提示蛛網(wǎng)膜下腔出血， 最近7 d內(nèi)有無不可壓迫部位的動脈穿刺；有無顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤史；近期有無顱內(nèi)或脊髓內(nèi)

內(nèi)手術(shù)， 是否為難以控制的高血壓者[收縮壓>185 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓>110 mm Hg]；是否有活動性出血， 有無明確出血傾向， 包括血小板計數(shù)<100 000/mm3， 最近48 h內(nèi)接受肝素治療， 活化部分凝血活酶時間（APTT）高于正常范圍的上限；正在口服抗凝劑；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5或凝血酶原時間（PT）>15 s等。對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3～4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。對發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者， 在有經(jīng)驗和條件的單位可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療。④迅速有效的急救措施：采取“定時、定位、定責(zé)”模式， 第一時間落實(shí)每一流程， 強(qiáng)調(diào)時效性。要求患者到達(dá)搶救室1～2 min內(nèi)首先保持呼吸道通暢， 床頭太高30°， 檢測血壓、血氧飽和度（SpO2）、心電監(jiān)護(hù)。因肘正中靜脈管徑粗大， 血流速度較手背靜脈快， 故優(yōu)先選擇肘正中靜脈開通外周靜脈通路， 在輸液皮條及留置針間增加三通以便于溶栓用藥， 開通外周通路的同時采集患者血液， 進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型鑒定等， 20 min內(nèi)完成急性缺血性腦卒中患者的CT檢查和通知血管組醫(yī)生到場， 或?qū)T圖像發(fā)至腦卒中微信群內(nèi)。

1. 2. 2. 2 靜脈溶栓 若符合溶栓患者如年齡18～80歲， 發(fā)病<4.5 h， 腦功能損害的體征持續(xù)存在>1 h， 且比較嚴(yán)重。腦CT已排除顱內(nèi)出血， 且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變， 患者或家屬簽署知情同意書。可先記賬從急診藥房借取rt-PA使用后再付費(fèi)。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg， 最大使用劑量為90 mg， 總劑量的10%使用微量注射泵輸注， 1 min內(nèi)輸注完畢。剩余90%1 h內(nèi)輸注完畢。最后用0.9%氯化鈉溶液（NS）沖管。血壓15 min檢測1次， 持續(xù)12 h， 其后60 min監(jiān)測1次， 持續(xù)22 h。血壓維持<185/110 mm Hg。脈搏和呼吸持續(xù)檢測， 并記錄于護(hù)理記錄單上。病情變化及時通知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施。

1. 2. 2. 3 血管內(nèi)介入治療 對大動脈閉塞所致中至重度腦卒中的患者， 在腦卒中發(fā)作5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓加支架機(jī)械取栓優(yōu)于單獨(dú)靜脈溶栓治療[2]。若符合手術(shù)指征者， 通知數(shù)字減影血管造影（DSA）室進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備， 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

1. 2. 2. 4 心理護(hù)理 在整個急診護(hù)理的過程中應(yīng)做好患者及家屬的心理工作， 因為急性缺血性腦卒中發(fā)病突然， 一般患者及家屬均無心理準(zhǔn)備， 且對病情的預(yù)后了解甚少， 心理會產(chǎn)生過度的恐懼感， 搶救過程中尤其要注意患者的心理護(hù)理以及疾病相關(guān)知識的宣教， 安撫患者情緒， 爭取取得患者及家屬的配合， 面對將要進(jìn)行的治療措施抱有積極的態(tài)度。

1. 2. 2. 5 轉(zhuǎn)運(yùn)交接優(yōu)化 轉(zhuǎn)運(yùn)前評估患者的情況， 相關(guān)檢查報告和手續(xù)是否齊全， 填寫交接班單。電話通知相應(yīng)科室患者即將開始轉(zhuǎn)運(yùn)， 是否做好相應(yīng)的接收準(zhǔn)備， 是否可以開始轉(zhuǎn)運(yùn)， 電話通知電梯到位準(zhǔn)備運(yùn)送患者。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中攜帶便攜式小監(jiān)護(hù)儀， 檢測患者生命體征。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者分診評估時間（從患者接診到初步診斷時間）、完善相應(yīng)檢查時間（接診到完成各項檢查時間）、溶栓開始時間（從接診到使用rt-PA時間）、急診滯留時間（接診到離開搶救室時間）、患者和（或）家屬滿意度進(jìn)行觀察記錄。對患者和（或）家屬的滿意度調(diào)查采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行， 分為滿意和不滿意。滿意度=滿意/總例數(shù)×100%endprint

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間、溶栓開始時間、急診滯留時間比較 觀察組患者的分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間、溶栓開始時間、急診滯留時間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者和（或）家屬滿意度比較 觀察組滿意57例，

不滿意1例， 滿意度為98.28%；對照組滿意51例， 不滿意10例， 滿意度為83.61%；觀察組滿意度明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在我國腦卒中是極其嚴(yán)重的問題， 腦血管病造成的死亡日益攀升， 缺血性腦卒中的發(fā)生率逐年上升（占腦卒中的85%）， 且有年輕化趨勢[5-7]。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。研究表明[8]， 對急性腦卒中的早期診斷， 爭取寶貴的搶救時間， 在最佳的治療時間窗內(nèi)予以正確合理的治療， 是降低死亡率和致殘率的重要因素。

本研究結(jié)果顯示， 采用全程優(yōu)化護(hù)理后， 觀察組患者的分診評估時間、完善相應(yīng)檢查時間、溶栓開始時間、急診滯留時間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度為98.28%， 明顯高于對照組的83.61%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 急診采取全程優(yōu)化護(hù)理使得急性缺血性腦卒中患者在短時間內(nèi)得到了及時的治療從而改善了預(yù)后， 降低了患者死亡率和致殘率， 提高了患者及家屬滿意度。

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[收稿日期：2017-10-09]endprint